Для лікування депресії застосовувують декілька класів лікарських препаратів та ліки:
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)
Модулятори серотоніну (блокатори 5-HT2)
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (ІЗЗСН)
Інгібітори зворотного захоплення норадреналіну-дофаміну (ІЗЗНД)
Гетероциклічні антидепресанти (ГЦА), включаючи трициклічні антидепресанти (ТЦА)
Інгібітори моноаміноксидази (ІМАО)
Вибір та початок прийому антидепресантів
Вибір лікарського препарату може керуватися попередньою відповіддю пацієнта на певний антидепресант. В іншому випадку початковими препаратами вибору часто є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Хоча різні СІЗЗС при типових випадках є однаково ефективними, певні властивості роблять їх більш або менш відповідними для певних пацієнтів. Антидепресанти часто застосовуються разом із психотерапією (див. таблицю та Депресивні розлади: лікування).
Антидепресанти
Клас препаратів | Специфічний лікарський препарат | Окремі застереження* |
|---|---|---|
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) | Викликати симптоми відміни† у разі раптового припинення лікування (менш ймовірно при застосуванні флуоксетину) | |
Циталопрам | Менша ймовірність взаємодії між лікарськими препаратами, оскільки він менше впливає на ізоферменти CYP450 Ризик подовження інтервалу QT, що обмежує дози до ≤ 40 мг/добу | |
Флуоксетин | Має дуже тривалий період напіввиведення Менша ймовірність виникнення симптомів відміни† Єдиний антидепресант, який є ефективним у дітей | |
Флувоксамін | Може викликати клінічно значуще підвищення рівнів теофіліну, варфарину і клозапіну в крові Має потенціал взаємодії між його активними метаболітами та HCA, карбамазепіном, антипсихотичними препаратами або протиаритмічними препаратами типу 1C Профіль CYP450 подібний до профілю флуоксетину | |
Пароксетин | Має потенціал взаємодії між його активними метаболітами та HCA, карбамазепіном, антипсихотичними препаратами або протиаритмічними препаратами типу 1C Профіль CYP450 подібний до профілю флуоксетину СІЗЗС може призвести до найбільшого збільшення ваги | |
Сертралін | При СІЗЗС частота рідких випорожнень найвища. | |
Вілазодон | Може підвищувати ризик кровотечі, якщо приймається разом з аспірином, іншими НПЗП або іншими препаратами, які впливають на згортання крові Не слід припиняти раптово; поступово знижувати дозу | |
Модулятори серотоніну (блокатори 5-HT2) | Спричиняє симптоми відміни† у разі раптового припинення лікування | |
Міртазапін | Спричиняє збільшення маси тіла та седацію Має менше побічних ефектів з боку статевої функції, ніж СІЗЗС і ІЗЗСН | |
Тразодон | Може викликати приапізм і седацію Може викликати ортостатичну гіпотензію | |
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (ІЗЗСН) | — | |
— | Десвенлафаксин | Може підвищувати АТ або ЧСС (слід контролювати АТ перед початком лікування, а також контролювати АТ і ЧСС під час лікування) |
Дулоксетин | Скромне дозозалежне підвищення систолічного та діастолічного АТ Може викликати незначну нерішучість у сечі у чоловіків Менша ймовірність взаємодії між лікарськими препаратами, оскільки він менше впливає на ізоферменти CYP450 | |
Левомілнаципран | Може підвищувати АТ або ЧСС (слід контролювати АТ перед початком лікування, а також контролювати АТ і ЧСС під час лікування) Може підвищувати ризик кровотечі, якщо приймається разом з аспірином, іншими НПЗП або антикоагулянтами Може викликати уповільнення або затримку сечовипускання (у разі призначення пацієнтам з обструктивними розладами сечовипускання потрібна обережність; при появі симптомів слід відмінити препарат) | |
Мілнациприн | Подібно до левомілнаципрану Нудота є найпоширенішим побічним ефектом | |
Венлафаксин | Скромне дозозалежне підвищення діастолічного АТ Подвійний ефект зворотного захоплення норадреналіну та 5-HT при дозі приблизно 150 мг У рідкісних випадках підвищення систолічного АТ (не залежно від дози) У разі припинення його слід поступово знижувати Менша ймовірність взаємодії між лікарськими препаратами, оскільки він менше впливає на ізоферменти CYP450 | |
Вортіоксетин | Може підвищувати ризик кровотечі, якщо приймається разом з аспірином, іншими НПЗП або іншими лікарськими препаратами, які впливають на згортання крові або кровотечу | |
Інгібітор зворотного захоплення норадреналіну-дофаміну | — | |
Бупропіон | Протипоказано пацієнтам, у яких булімія або які є схильними до нападів Може взаємодіяти з HCA, збільшуючи ризик нападів Може спричинити дозозалежну втрату пам'яті | |
Антагоніст N-метил-D-аспартату (NMDA)/агоніст сигми-1 | — | |
Бупропіон/декстрометорфан | Часті побічні ефекти включають запаморочення, головний біль, діарею, сонливість, сухість у роті, сексуальну дисфункцію, гіпергідроз Серйозні побічні ефекти включають судоми, манію, гостру закритокутову глаукому, підвищений артеріальний тиск і серотоніновий синдром | |
Гетероциклічні препарати | Протипоказано пацієнтам із ішемічною хворобою серця, певними аритміями, глаукомою з закриттям кута, доброякісною гіперплазією передміхурової залози або грижею стравоходу Може викликати ортостатичну гіпотензію, що призводить до падіння та переломів, посилює дію алкоголю та підвищує рівень антипсихотичних препаратів у крові Спричиняє симптоми відміни† у разі раптового припинення лікування При значному передозуванні, потенційно летальний | |
Амітриптилін | Спричиняє збільшення ваги | |
Амоксапін | Може мати екстрапірамідні побічні ефекти | |
Кломіпрамін | Зменшує судомний поріг у дозах > 250 мг/добу | |
Дезипрамін | Метаболізується тільки за допомогою ізоферменту CYP2D6: Лікарські препарати, які інгібують цей фермент, значно підвищують його рівні в плазмі | |
Доксепін | Спричиняє збільшення ваги | |
Іміпрамін | Може викликати надмірне потовиділення та нічні жахи | |
Мапротилін | Підвищений ризик судом при швидкому збільшенні дози при високих дозах | |
Нортриптилін | Тривалий період напіввиведення (74 години) | |
Протриптилін | Тривалий період напіввиведення (74 години) | |
Триміпрамін | Спричиняє збільшення ваги | |
Інгібітори моноаміноксидази (МАО) | Серотоніновий синдром можливий при застосуванні разом із СІЗЗС При прийомі з іншими антидепресантами, симпатоміметиками або іншими окремими лікарськими препаратами, або з певною їжею та напоями можливий гіпертонічний криз При значному передозуванні, потенційно летальний | |
Ізокарбоксазид | Причини ортостатичної гіпотензії | |
Фенелзин | Причини ортостатичної гіпотензії | |
Селегілін, трансдермальний | Може викликати реакції в місці застосування та безсоння | |
Транілципромін | Причини ортостатичної гіпотензії Має стимулюючі ефекти амфетамінового типу та помірне зловживання | |
Психостимулятори | ||
Декстроамфетамін Метилфенідат | Іноді використовується як додаткова терапія при лікуванні резистентної до лікування депресії | |
Мелатонергічний антидепресант | ||
Агомелатин (антагоніст рецептора2C 5-HT) | Слід негайно припинити, якщо з'являться симптоми або ознаки потенційного ураження печінки, або якщо рівень амінотрансфераз у сироватці крові підвищиться до > 3-х разів від верхньої межі норми Не доступні у Сполучених Штатах Америки | |
Кетамін та ескетамін | ||
Кетамін | Нудота, запаморочення, головний біль, підвищений артеріальний тиск, підвищення частоти серцевих скорочень, тривожність, відчуття відчуженості, залежність Кетамін (використовується в більш низьких дозах, ніж для анестезії) застосовується в комбінації з пероральними антидепресантами для лікування резистентної депресії. Кетамін можна вводити внутрішньовенно, перорально або у вигляді назального спрею. Кетамін іноді використовується як наркотик. | |
Ескетамін | Нудота, запаморочення, головний біль, відчуття відчуженості Ескетамін застосовується в комбінації з іншими пероральними антидепресантами для лікування резистентної депресії. Естетамін доступний у вигляді назального спрею. | |
* Застосування антидепресантів може підвищувати ризик суїцидальних думок і поведінки у дітей та молодих дорослих пацієнтів із великим депресивним розладом та іншими психічними розладами. Більш детальна інформація щодо дозування, побічних реакцій та інших міркувань стосовно безпечності наведена в інформаційному ресурсі про лікарські препарати. † Симптоми відміни включають нудоту, озноб, болі в м'язах, запаморочення, тривогу, дратівливість, безсоння і втому. АТ — артеріальний тиск; CYP — система цитохрому Р450; ГЦА — гетероциклічні антидепресанти; ЧСС — частота серцевих скорочень; 5-НТ — 5-гідрокситриптамін (серотонін); НПЗП — нестероїдний протизапальний препарат. | ||
Якщо один СІЗЗС є неефективним, можна замінити інший СІЗЗС або натомість використати антидепресант іншого класу. Транілципромін часто ефективний при депресії, резистентній до послідовних випробувань інших антидепресантів. Його повинен призначати лікар, який має досвід застосування інгібіторів моноаміноксидази (МАО). Психологічна підтримка пацієнтів і близьких особливо важлива у випадках, коли захворювання є рефрактерним.
При психотичній депресії комбінація антидепресанту та нейролептика є більш ефективною, ніж їх використання у вигляді монотерапії (1). Пацієнти, які одужали від психотичної депресії, мають вищий ризик рецидиву, ніж ті, у яких була непсихотична депресія, тому профілактичне лікування особливо важливе.
Терапевтична відповідь при застосуванні більшості класів антидепресантів зазвичай виникає приблизно через 2–3 тижні (іноді вже через 4 дні або через 8 тижнів). При першому епізоді легкої або помірної депресії антидепресант слід приймати протягом 6 місяців, а потім поступово знижувати його дозу протягом 2 місяців. Якщо епізод є тяжким або рецидивом, або якщо існує ризик суїциду, дозу, яка викликає повну ремісію, слід продовжувати як підтримуючу терапію.
Для запобігання рецидиву зазвичай необхідне продовження терапії антидепресантами протягом 6–12 місяців (до 2 років у пацієнтів віком > 50 років).
Більшість антидепресантів, особливо СІЗЗС, необхідно поступово знижувати (зменшуючи дозу приблизно на 25 % щотижня), а не різко припиняючи прийом; різке припинення прийому СІЗЗС може призвести до синдрому відміни (нудота, озноб, болі в м’язах, запаморочення, тривожність, дратівливість, безсоння, втома). Вірогідність і ступінь тяжкості відміни препарату у різних випадках зворотньо змінюються залежно від періоду напіввиведення СІЗЗС.
Довідковий матеріал щодо вибору та застосування антидепресантів
1. Kruizinga J, Liemburg E, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev.12(12):CD004044, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD004044.pub5
Класи антидепресантів
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)
СІЗЗС запобігають зворотному захопленню серотоніну (5-гідрокситриптаміну [5-HT]). До СІЗЗС належать циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, флувоксамін, пароксетин, сертралін і вілазодон. Хоча ці лікарські препарати мають однаковий механізм дії, відмінності у їхніх клінічних властивостях роблять вибір важливим. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) мають широкий терапевтичний діапазон; їх відносно легко застосовувати, при цьому потреби в корекції дози (за винятком флувоксаміну) немає.
Запобігаючи передсиноптичному повторному прийому 5-HT, СІЗЗС призводить до більш 5-HT стимулювання постсинаптичних рецепторів 5-HT. СІЗЗС є селективними до системи 5-HT, але не специфічними для різних рецепторів 5-HT. Вони стимулюють рецептори 5-HT1, проявляючи антидепресантну та анксіолітичну дію, але також стимулюють рецептори 5-HT2, які зазвичай викликають тривогу, безсоння та сексуальну дисфункцію, а також рецептори 5-HT3, які часто викликають нудоту та головний біль. Таким чином, СІЗЗС може парадоксально полегшити та викликати тривогу.
СІЗЗС, які зазвичай стимулюють багато пацієнтів із депресією, слід приймати вранці. Прийом усієї дози гетероциклічних антидепресантів перед сном зазвичай робить заспокійливі засоби непотрібними, мінімізує побічні ефекти протягом дня та покращує дотримання режиму лікування. ІМАО зазвичай приймають вранці та рано після обіду, щоб уникнути надмірної стимуляції.
Декілька пацієнтів можуть виглядати більш збудженими, пригніченими та тривожними протягом тижня після початку застосування СІЗЗС або збільшення дози, і були занепокоєння щодо СІЗЗС та потенційної суїцидальності.
Безсоння, поширений побічний ефект СІЗЗС, лікується шляхом зменшення дози, прийому вранці або додавання невеликої дози тразодону чи іншого седативного антидепресанту перед сном. Початкова нудота та рідкі випорожнення зазвичай зникають, але пульсуючий головний біль зникає не завжди, що потребує зміни класу препаратів. СІЗЗС слід припинити, якщо воно викликає збудження. При зниженні лібідо, еректильної дисфункції або аноргазмії під час терапії СІЗЗС може допомогти зниження дози або зміна модулятора серотоніну чи інгібітора зворотного захоплення норадреналіну–дофаміну.
Сексуальна дисфункція (особливо труднощі з досягненням оргазму, але також зниження лібідо та еректильної дисфункції) виникає у однієї третини або більше пацієнтів (1, 2). Деякі СІЗЗС призводять до збільшення маси тіла. Інші, особливо флуоксетин, можуть викликати анорексію в перші кілька місяців. СІЗЗС має незначні антихолінергічні, адренолітичні ефекти та ефекти провідності серця. Седація мінімальна або відсутня, але в перші тижні лікування деякі пацієнти зазвичай сплять протягом дня. У деяких пацієнтів виникають рідкі випорожнення або діарея.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами відносно нечаста; однак флуоксетин, пароксетин і флувоксамін можуть пригнічувати ізоферменти цитохрому P-450 (CYP450) у печінці та інших тканинах, що може призвести до серйозної взаємодії з іншими лікарськими засобами. Наприклад, ці лікарські препарати можуть пригнічувати метаболізм певних бета-блокаторів, у тому числі пропранололу та метопрололу, що потенційно може призводити до гіпотензії та брадикардії; метаболізм інших препаратів, включаючи клонідин та лідокаїн, також може бути порушений. Доступний генетичний аналіз цих метаболічних ферментів. Однак клінічна користь залишається обмеженою (особливо у молодих людей). Лікарі, які замовляють ці аналізи, повинні допомогти сім’ям інтерпретувати результати.
Симптоми відміни (наприклад, дратівливість, тривога, нудота) можуть виникати, якщо прийом лікарського препарату різко припиняється. Такі ефекти при застосуванні флуоксетину є менш вірогідними.
Модулятори серотоніну (блокатори 5-HT2)
Ці лікарські препарати передусім блокують рецептор 5-HT2 та інгібують зворотне захоплення 5-HT та норадреналіну. Модулятори серотоніну включають:
Тразодон
Міртазапін
Модулятори серотоніну мають антидепресантну та анксіолітичну дію, але не викликають сексуальної дисфункції.
Тразодон викликав приапізм і, як блокатор альфа-1-норадренергічних рецепторів, може викликати ортостатичну (постуральну) гіпотензію. Він дуже седативний, тому його застосування в дозах, що мають антидепресивний ефект (тобто > 200 мг/добу), обмежене. Найчастіше його призначають перед сном пацієнтам із депресією та безсонням.
Міртазапін є антагоністом 5-HT і блокує альфа-2-адренергічні авторецептори, а також рецептори 5-HT2 та 5-HT3. Результатом є підвищена серотонінергічна функція та підвищена норадренергічна функція без сексуальної дисфункції або нудоти. Він не має серцевих побічних ефектів, має мінімальну взаємодію з ферментами печінки, що метаболізують лікарські препарати, і, як правило, добре переноситься, хоча викликає седативний ефект і збільшення маси тіла, опосередкований блокадою H1 (гістамінових рецепторів).
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (ІЗЗСН)
Ці лікарські препарати (наприклад, десвенлафаксин, дулоксетин, левомілнаципран, мілнаципран, венлафаксин, вортіоксетин) мають подвійний механізм дії на 5-HT і норадренал, як і трициклічні антидепресанти (ТЦА).
Однак їхня токсичність приблизно відповідає токсичності селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Нудота є найпоширенішою проблемою протягом перших 2 тижнів (3); при застосуванні високих доз спостерігається незначне дозозалежне підвищення артеріального тиску (АТ). У разі раптової відміни лікарського препарату часто виникають симптоми відміни (наприклад, дратівливість, тривога, нудота).
Дулоксетин нагадує венлафаксин щодо ефективності та побічних ефектів.
Інгібітор зворотного захоплення норадреналіну-дофаміну
Завдяки механізмам, які чітко не вивчені, цей клас препаратів сприятливо впливає на дофамінергічні та норадренергічні функції і не впливає на систему 5-НТ.
Наразі єдиним препаратом цього класу є бупропіон. Це може допомогти пацієнтам із депресією та супутнім синдромом дефіциту уваги/гіперактивності або порушенням вживання кокаїну, а також тим, хто намагається відмовитися від куріння. Бупропіон викликає гіпертензію у дуже невеликої кількості пацієнтів, але не має іншого впливу на серцево-судинну систему. Бупропіон може викликати судоми у 0,4 % пацієнтів, які приймають дози > 150 мг тричі на добу (або > 200 мг у формі з уповільненим вивільненням [SR] двічі на добу, або > 450 мг у формі з подовженим вивільненням [XR] один раз на добу) (4). У пацієнтів із булімією ризик підвищений. Бупропіон не має сексуальних побічних ефектів і незначно взаємодіє з супутніми препаратами, хоча він пригнічує печінковий фермент CYP2D6. Збудження, яке часто виникає, суттєво атенуюється за допомогою форми SR або XR.
Антагоніст N-метил-D-аспартату (NMDA)/агоніст сигми-1
Комбінація препаратів бупропіон/декстрометорфан пропонує ще один механізм дії. Як потужний інгібітор CYP-2D6 бупропіон у комбінації слугує для обмеження метаболізму декстрометорфану, який має антидепресантну дію через NMDA-антагонізм та агонізм рецепторів сигма-1.
Гетероциклічні антидепресанти (ГЦА)
Ця група лікарських препаратів, яка колись була основою лікування, включає трициклічні (третинні аміни амітриптилін та іміпрамін та їхні метаболіти вторинних амінів нортриптилін і дезипрамін), модифіковані трициклічні та тетрациклічні антидепресанти.
Коротко, гетероциклічні антидепресанти збільшують доступність переважно норадреналіну і, певною мірою, 5-HT шляхом блокування зворотного захоплення у синаптичному розщепленні. Довгострокове застосування пригнічує альфа-1-адренергічні рецептори на постсинаптичній мембрані — можливо, остаточний спільний шлях їх антидепресантної активності.
Незважаючи на ефективність, зараз ці лікарські препарати застосовуються рідко, оскільки їх передозування спричиняє токсичність, і вони мають більше побічних ефектів, ніж інші антидепресанти. Найбільш поширені побічні ефекти гетероциклічних препаратів пов’язані з їх блокуванням мускаринових рецепторів, блокуванням гістаміну та альфа-1-адренолітичним ефектом. Багато гетероциклічних препаратів мають сильні антихолінергічні властивості і, таким чином, непридатні для пацієнтів похилого віку і пацієнтів з доброякісною гіпертрофією передміхурової залози,глаукомою або хронічними закрепами. Усі гетероциклічні препарати, зокрема картротилін і кломіпрамін, знижують порогове значення для судом.
Інгібітори моноаміноксидази (ІМАО)
Ці лікарські препарати пригнічують окисне дезамінування 3 класів біогенних амінів (норадреналіну, дофаміну, 5-HT) та інших фенілетиламінів.
Їхня первинна цінність полягає в лікуванні рефрактерної або атипової депресії при селективних інгібіторах зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), трициклічних антидепресантах та іноді навіть електросудомній терапії (ЕСТ) є неефективними.
Інгібітори моноаміноксидази (ІМАО), що продаються в Сполучених Штатах Америки як антидепресанти (наприклад, фенелзин, транілципромін, ізокарбоксазид), є незворотними та неселективними (інгібуючи MAO-A та MAO-B). Інший ІМАО (селегілін), який інгібує лише ІМАО-Б у менших дозах, доступний у вигляді пластиру.
Гіпертонічні кризи можуть виникати, якщо ІМАО, які пригнічують ІМАО-А і ІМАО-В, приймають одночасно з симпатоміметичним препаратом або їжею, що містить тирамін або дофамін. Цей ефект називається сирною реакцією, оскільки зрілий сир має високий вміст тираміну. ІМАО використовуються нечасто через занепокоєння з приводу цієї реакції. Нижча доза селегілінового пластиру вважається безпечною для застосування без спеціальних дієтичних обмежень, якщо тільки доза не повинна бути вищою за початкові рівні (6-мг пластир). Більш селективні та оборотні інгібітори MAO (наприклад, моклобемід, бефлоксатон), які пригнічують MAO-A, відносно вільні від цих взаємодій, але недоступні в Сполучених Штатах Америки.
Щоб запобігти гіпертонії та фебрильним кризам, пацієнтам, які приймають ІМАО, слід уникати симпатоміметичних препаратів (наприклад, псевдоефедрину), декстрометорфану, резерпіну та меперидину, а також солодового пива, вина сорту К'янті, шеррі, міцних напоїв та перезрілих або старих продуктів, що містять тирамін або дофамін (наприклад, фава або кормові боби, дріжджові екстракти, консервований інжир, родзинки, йогурт, сир, сметана, соєвий соус, маринований оселедець, ікра, печінка, бананова шкірка, сильно розм'якшене м'ясо).
До частих побічних ефектів ІМАО належать еректильна дисфункція (найменш часто при застосуванні транілципроміну), тривожність, нудота, запаморочення, безсоння, набряк педалі та збільшення маси тіла.
ІМАО не слід застосовувати разом з іншими класами антидепресантів, і між застосуванням 2 класів препаратів повинно минути принаймні 2 тижні (5 тижнів застосування флуоксетину, який має тривалий період напіввиведення). ІМАО, що застосовуються разом із антидепресантами, які впливають на систему 5-HT (наприклад, СІЗЗС), може викликати серотоніновий синдром (стан, що потенційно загрожує життю, при якому у пацієнтів можуть спостерігатися зміни психічного стану, гіпертермія та вегетативно-м’язова гіперактивність).
Пацієнти, які приймають інгібітори MAO і яким також потрібні протиастматичні або протиалергічні препарати, місцевий анестетик або загальний анестетик, повинні лікуватися у психіатра та терапевта, стоматолога або анестезіолога з досвідом нейропсихофармакології.
Мелатонергічний антидепресант
Агомелатин є мелатонергічним (MT1/MT2) агоністом і антагоністом рецептора 5-HT2C, який приймається перед сном. Він використовується для великих депресивних епізодів.
Агомелатин має менше побічних ефектів, ніж більшість антидепресантів (5), і не викликає денної седації, безсоння, збільшення маси тіла або сексуальної дисфункції. Він не викликає звикання і не викликає симптомів відміни. Це може викликати головний біль, нудоту та діарею. Він також може підвищувати рівні ферментів печінки, і ці рівні слід вимірювати до початку терапії та кожні 6 тижнів після цього. Він протипоказаний пацієнтам із порушенням функції печінки.
Кетамін та ескетамін
Кетамін та ескетамін (s-енантіомер кетаміну) є антагоністами рецепторів N-метил-D-аспартату (NMDA). NMDA-рецептори є підтипом глутаматних рецепторів (6). Було виявлено, що ці 2 препарати є ефективними в лікуванні пацієнтів із уніполярною депресією, резистентною до лікування.
Вважається, що передбачуваний механізм дії субанестетичного кетаміну починається з блокади рецептора N-метил-D-аспарагинової кислоти (NMDA), що пригнічує вивільнення глутамату. Це, у свою чергу, підвищує синтез нейротрофічного фактора (BDNF) головного мозку та за рахунок активації як мішені рапаміцину ссавців (mTOR), так і рецепторів alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazoleproprionic кислоти (AMPA), призводить до швидкого збільшення щільності дендритного хребта в кортикальних пірамідальних клітинах, які специфічно уражені хронічним стресом і гіперкортизолемією.
Як засіб для лікування депресії кетамін зазвичай вводять внутрішньовенно, але його також можна вводити перорально або інтраназально. Застосування кетаміну для лікування депресії не схвалено Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA). Кетамін також використовується клінічно як анестетик. Іноді його також використовують як наркотик (6).
Одноразова інфузія кетаміну (досліджувані дози в діапазоні від 0,1 до 1,0 мг/кг) призводить до ремісії симптомів депресії та, як було встановлено, знижує симптоми депресії протягом 4 годин, з піковим ефектом приблизно через 24 години (7, 8). Терапевтичний ефект одноразової дози зазвичай розсіюється протягом 1–2 тижнів. Багаторазове введення протягом декількох тижнів подовжує тривалість покращення, але частота рецидивів є високою протягом наступних місяців (9). Лікарі, які призначають кетамін часто поступово підбирають інтервал між видами лікування, а деякі пацієнти можуть підтримувати покращення лише за допомогою щомісячного лікування
Більшість побічних ефектів кетаміну для внутрішньовенного введення обмежуються періодом від 1 до 2 годин після введення і можуть включати нудоту, запаморочення, головний біль, дисоціацію, тривогу, підвищення артеріального тиску та збільшення частоти серцевих скорочень (10). Оскільки кетамін має відомий потенціал зловживань, його слід застосовувати лише в лікарні. Пацієнта слід спостерігати в клініці протягом 2 годин після введення препарату, і йому слід рекомендувати не їздити до наступного дня. Гостре підвищення артеріального тиску може потребувати втручання.
Ескетамін схвалений FDA як засіб лікування резистентної до лікування та великого депресивного розладу з суїцидальністю. Він вводиться інтраназально двічі на тиждень протягом 4 тижнів; подальше введення залежить від клінічної оцінки.
Естетамін був визнаний ефективним при лікуванні резистентної до лікування депресії та вивчався в якості комбінованої терапії з пероральним антидепресантом або монотерапією (11, 12). Побічні ефекти, як правило, проявляються протягом 2 годин після введення, включають нудоту, запаморочення, головний біль і дисоціацію (13).
Довідкові матеірали щодо класів антидепресантів
1. Montejo AL, Calama J, Rico-Villademoros F, et al. A Real-World Study on Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction in 2144 Outpatients: The SALSEX I Study. Arch Sex Behav. 2019;48(3):923-933. doi:10.1007/s10508-018-1365-6
2. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 3:10-21.
3. Gosmann NP, Costa MA, Jaeger MB, et al. Incidence of adverse events and comparative tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors, and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors for the treatment of anxiety, obsessive-compulsive, and stress disorders: a systematic review and network meta-analysis. Psychol Med. 2023;53(9):3783-3792. doi:10.1017/S0033291723001630
4. Dhillon S, Yang LP, Curran MP. Bupropion: A review of its use in the management of major depressive disorder. Drugs. 68(5):653-689, 2008. doi: 10.2165/00003495-200868050-00011. Erratum in: Drugs. 68(7):980, 2008.
5. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-1366. doi:10.1016/S0140-6736(17)32802-7
6. Calder CN, Kwan ATH, Teopiz KM, et al. Number needed to treat (NNT) for ketamine and esketamine in adults with treatment-resistant depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;356:753-762. doi:10.1016/j.jad.2024.04.039
7. Alnefeesi Y, Chen-Li D, Krane E, et al. Real-world effectiveness of ketamine in treatment-resistant depression: A systematic review & meta-analysis. J Psychiatr Res. 2022;151:693-709. doi:10.1016/j.jpsychires.2022.04.037
8. Newport DJ, Carpenter LL, McDonald WM, et al. Ketamine and Other NMDA Antagonists: Early Clinical Trials and Possible Mechanisms in Depression. Am J Psychiatry. 2015;172(10):950-966. doi:10.1176/appi.ajp.2015.15040465
9. McIntyre RS, Rosenblat JD, Nemeroff CB, et al. Synthesizing the Evidence for Ketamine and Esketamine in Treatment-Resistant Depression: An International Expert Opinion on the Available Evidence and Implementation. Am J Psychiatry. 2021;178(5):383-399. doi:10.1176/appi.ajp.2020.20081251
10. Short B, Fong J, Galvez V, Shelker W, Loo CK. Side-effects associated with ketamine use in depression: a systematic review. Lancet Psychiatry. 2018;5(1):65-78. doi:10.1016/S2215-0366(17)30272-9
11. Ouyang Y, Li J. Efficacy of esketamine nasal spray for treatment-resistant depression: A meta-analysis of randomized controlled studies. Medicine (Baltimore). 2025;104(9):e41495. doi:10.1097/MD.0000000000041495
12. Janik A, Qiu X, Lane R, et al. Esketamine Monotherapy in Adults With Treatment-Resistant Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2025;82(9):877-887. doi:10.1001/jamapsychiatry.2025.1317
13. SPARVATO. Package insert. Janssen Pharmaceuticals; 2019.
Антидепресанти та ризик суїциду
Пацієнти з депресією та іншими психічними станами мають значний ризик суїциду, і за ними слід ретельно спостерігати на предмет суїцидальної поведінки та мислення. Ризик самогубства може бути підвищений на ранніх стадіях лікування депресії, коли психомоторна загальмованість та нерішучість покращилися, але стан на фоні депресивного настрою покращився лише частково. При початку прийому антидепресантів або при підвищенні дози у деяких пацієнтів виникає збудження, тривожність і збільшується ступінь тяжкості депресивного настрою, що може підвищити ймовірність виникнення суїцидальних думок і навіть, в рідкісних випадках, суїцидальної поведінки.
Багато досліджень свідчать про слабкий зв’язок між початком застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інших антидепресантів та підвищеним ризиком суїцидальних думок (і, рідко, спроб) у дітей, підлітків та дорослих віком до 25 років, хоча не всі дослідження повідомляли про цей ефект (1–4) (див. також Суїцидальна поведінка та Лікування депресивних розладів у дітей та підлітків).
Попередження про шкоду здоров’ю, видані Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США, щодо можливого зв’язку між застосуванням антидепресантів і суїцидальними думками та спробами у дітей, підлітків і молодих людей, спочатку призвели до значного скорочення (> 30 %) призначення антидепресантів для цих популяцій у Сполучених Штатах Америки. Після цього зростала частота суїцидів серед молоді (5–7). Таким чином, відмовляючись від фармакологічного лікування депресії, ці попередження могли тимчасово призвести до збільшення, а не зменшення кількості смертей внаслідок самогубств.
Ефективне лікування депресії лікарськими засобами та/або певною формою психотерапії вважається ефективним способом зниження ризику суїциду в цілому.
Враховуючи важливість ефективного лікування депресії та потенційні ризики, найкращим підходом є заохочення відповідного лікування з відповідними заходами безпеки, такими як (8):
Забезпечення частішого моніторингу та візитів на початку лікування
Чітке попередження пацієнтів, членів їхньої родини та близьких людей про необхідність звернути увагу на такі симптоми, як збудження, безсоння або суїцидальні думки.
Інструктаж пацієнтів, членів сім’ї та близьких людей щодо негайного звернення до лікаря, що призначив препарат, або звернення по медичну допомогу в іншому місці, якщо симптоми погіршуються або виникають суїцидальні думки
Призначення антидепресантів, які не є смертельними при передозуванні
Видача антидепресантів у сублетальних дозах
Коли лікар визначив пацієнтів як таких, що мають ризик самогубства, найкращою практикою є видача менших доз ліків, щоб уникнути потенційного використання ліків під час спроби самогубства. Хоча більшість ліків мають достатньо високий терапевтичний індекс, щоб передозування, як правило, не були смертельними, деякі окремі препарати мають вузький терапевтичний індекс; тому призначення менших доз ліків вважається найкращою практикою для будь-яких ліків, що призначаються пацієнту з підвищеним ризиком. Крім того, лікарі враховують не лише ризики, пов’язані з ліками, але й ризик неефективного лікування основного психічного захворювання за допомогою ліків або терапії, а також потенційний негативний вплив на ризик самогубства, якщо лікування не повністю оптимізоване.
Довідкові матеірали щодо антидепресантів та ризику суїциду
1. Eugene AR. Country-specific psychopharmacological risk of reporting suicidality comparing 38 antidepressants and lithium from the FDA Adverse Event Reporting System, 2017-2023. Front Psychiatry. 2024;15:1442490. Published 2024 Nov 1. doi:10.3389/fpsyt.2024.1442490
2. Björkenstam C, Möller J, Ringbäck G, Salmi P, Hallqvist J, Ljung R. An association between initiation of selective serotonin reuptake inhibitors and suicide - a nationwide register-based case-crossover study. PLoS One. 2013;8(9):e73973. Published 2013 Sep 9. doi:10.1371/journal.pone.0073973
3. Cheung K, Aarts N, Noordam R, et al. Antidepressant use and the risk of suicide: a population-based cohort study. J Affect Disord. 2015;174:479-484. doi:10.1016/j.jad.2014.12.032
4. Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of Antidepressant Use With Adverse Health Outcomes: A Systematic Umbrella Review [published correction appears in JAMA Psychiatry. 2021 May 1;78(5):569. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0314.]. JAMA Psychiatry. 2019;76(12):1241-1255. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.2859
5. Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ. 2014;348:g3596. Published 2014 Jun 18. doi:10.1136/bmj.g3596
6. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry. 2007;164(9):1356-1363. doi:10.1176/appi.ajp.2007.07030454
7. National Library of Medicine. DailyMed. Label: PROZAC- fluoxetine hydrochloride capsule. Доступ здійснено 2 жовтня 2025 р.
8. Zisook S, Domingues I, Compton J. Pharmacologic Approaches to Suicide Prevention. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(2):137-144. doi:10.1176/appi.focus.20220076
