Отруєння залізом є основною причиною загибелі дітей. Симптоми починаються з гострого гастроентериту, потім настає період спокою, потім шок і печінкова недостатність. Діагностика полягає у вимірюванні рівня заліза в сироватці крові, виявленні рентгеноконтрастних таблеток заліза в шлунково-кишковому тракті або виявленні метаболічного ацидозу невідомої етіології у пацієнтів з іншими результатами, що свідчать про отруєння заліза. Лікування суттєвого проковтування, як правило, полягає у зрошенні та хелатації кишечника за допомогою в/в дефероксаміну.
(Див. також Загальні принципи отруєння.)
Багато широко розповсюджених безрецептурних (БР) препаратів містять залізо. З багатьох сполук заліза, які використовуються в БР і рецептурних препаратах, найбільш поширеними є
Залізосульфат (20 % елементарного заліза)
Залізний глюконат (12 % елементарного заліза)
Пористий фумарат (33 % елементарного заліза)
Для дітей таблетки заліза можуть виглядати як цукерки. Джерелом заліза в більшості випадків проковтування заліза зі смертельним наслідком серед дітей є пренатальні полівітаміни. Дитячі жувальні полівітаміни із залізом зазвичай мають настільки малу його кількість, що токсичність виникає рідко.
Патофізіологія отруєння залізом
Залізо є токсичним для шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи та центральної нервової системи. Конкретні механізми незрозумілі, але надлишок вільного заліза вставляється у ферментативні процеси та перешкоджає окислювальному фосфорилюванню, викликаючи метаболічний ацидоз. Залізо також каталізує утворення вільних радикалів, діє як окислювач, і, коли зв’язування з білками плазми насичене, поєднує з водою з утворенням гідроксиду заліза та іонів вільного H+, що зумовлює утворення метаболічного ацидозу. Коагулопатія може з’явитися на ранній стадії через взаємодію з каскадом коагуляції, а пізніше через ураження печінки.
Токсичність залежить від кількості елементарного заліза, що був проковтнутий. Елементарне залізо у дозі до 20 мг/кг не є токсичним, у дозі від 20 до 60 мг/кг — легко та помірно токсичним, а доза > 60 мг/кг може викликати тяжкі симптоми та ускладнення.
Симптоми та ознаки отруєння залізом
Симптоми отруєння залізом виникають у 5 етапів (див. таблицю Етапи отруєння залізом); однак симптоми та їх прогресування значно відрізняються. Тяжкість симптомів стадії 1 зазвичай відображає загальну тяжкість отруєння; симптоми пізньої стадії розвиваються лише тоді, коли симптоми стадії 1 є помірними або тяжкими. Якщо протягом перших 6 годин після прийому всередину симптоми не з'являться, ризик серйозної токсичності є мінімальним. Якщо протягом перших 6 годин удари та коми розвиваються, рівень смертності становить приблизно 10%.
Етапи отруєння залізом
Етап | Час публікації | Опис |
|---|---|---|
1 | Протягом 6 годин | Блювання, гематемез, вибухонебезпечна діарея, дратівливість, біль у животі, млявість Якщо токсична дія є тяжкою, тахіпное, тахікардія, гіпотензія, кома, метаболічний ацидоз |
2 | Протягом 6-48 годин | До 24 годин очевидного покращення (латентний період) |
3 | 12–48 годин | Шок, судоми, лихоманка, коагулопатія, метаболічний ацидоз |
4 | 2–5 днів | Печінкова недостатність, жовтяниця, коагулопатія, гіпоглікемія |
5 | 2–5 тижнів | Випускний отвір шлунку або обструкція дванадцятипалої кишки внаслідок рубцювання |
Діагностика отруєння залізом
Рентгенографія органів черевної порожнини
Визначення сироваткового заліза, електролітів і pH через 3-4 години після прийому їжі
Отруєння залізом слід розглядати у змішаних заковтуваннях (оскільки залізо є широкопоширеним), а також у маленьких дітей з доступом до заліза та метаболічного ацидозу, який не має пояснення, або важкого чи геморагічного гастроентериту. Оскільки діти часто діляться своїми рідними, слід оцінювати братів і сестер маленьких дітей, які ковтнули залізо.
Рентгенографія органів черевної порожнини зазвичай рекомендується для підтвердження проковтування; вона виявляє неушкоджені таблетки заліза або припливи заліза, але не пропускає жувальні та розчинені таблетки, препарати рідкого заліза та залізо в препаратах полівітамінів. Сироваткові залізо, електроліти та pH визначають через 3-4 години після прийому. Токсичність припускається, якщо підозрюване проковтування супроводжується будь-яким із таких явищ:
Блювання та біль у животі
Рівні заліза в сироватці > 350 мкг/дл (63 мікромоль/л)
Залізо видно на рентгенограмі
Метаболічний ацидоз невстановленої етіології
Ці рівні заліза можуть вказувати на токсичність, проте лише рівні заліза не передбачають точну токсичність. Загальна здатність до зв’язування заліза часто є неточною та не допомагає діагностувати серйозне отруєння, тому не рекомендується. Найбільш точний підхід полягає в послідовному вимірюванні рівнів заліза, бікарбонату та pH у сироватці (з розрахунком аніонного проміжку); ці результати потім оцінюють разом, а результати корелюють із клінічним станом пацієнта. Наприклад, токсичність припускається за підвищенням рівня заліза, метаболічним ацидозом, погіршенням симптомів або, частіше, за деякою комбінацією цих змін.
Провокаційна проба з дефероксаміном більше не рекомендується для оцінки можливого передозування заліза через низьку чутливість. У цій пробі дефероксамін, хелатоутворювач заліза, вводили внутрішньом'язово, після чого серійні зразки сечі оцінювали на наявність характерного помаранчевого або червонувато-коричневого кольору (винно-рожева сеча), причиною якого є екскреція ферріоксаміну.
Лікування отруєння залізом
Зрошення всього кишечника
При тяжкій токсичності в/в дефероксамін
Якщо на рентгенограмі черевної порожнини видно рентгеноконтрастні таблетки, для дорослих проводиться зрошення цілою кишкою з поліетиленгліколем 1-2 л/год або 25-40 мл/кг/год, поки на повторній рентгенографії черевної порожнини не буде видно залізо. Введення через назогастральний зонд може бути необхідним для доставки цих великих об’ємів, і необхідно вжити заходів для захисту дихальних шляхів; може знадобитися інтубація (див. Трахеальна інтубація). Шлунковий лаваж зазвичай не допомагає, оскільки блювання схильне більш ефективно спорожнювати шлунок. Активоване вугілля не адсорбує залізо та має використовуватися лише в тому випадку, якщо інші токсини також були проковтнуті.
Усі пацієнти з гастроентеритом більше ніж легкого ступеня госпіталізовані. Пацієнти з тяжкою токсичністю (метаболічний ацидоз, шок, тяжкий гастроентерит або рівень сироваткового заліза > 500 мкг/дл [89,5 мкмоль/л]) отримують лікування дефероксаміном внутрішньовенно з метою хелатування вільного заліза сироватки. Дефероксамін вводиться зі швидкістю в/в введення до 15 мг/кг/год, титруючи його до виникнення гіпотензії. Оскільки отруєння дефероксаміном і залізом може знизити артеріальний тиск, пацієнти, які отримують дефероксамін, потребують в/в гідратації.
Ключові моменти
Токсичність заліза, як і деяких інших гепатотоксинів, може викликати гастроентерит з подальшою вісною фазою, а потім шок і печінкову недостатність.
Підозрюване отруєння залізом у змішаних заковтуваннях (оскільки залізо широко розповсюджене) та у маленьких дітей з доступом до заліза та метаболічного ацидозу нез'ясованого походження, тяжкого або геморагічного гастроентериту.
Підозра на те, що токсичність є тяжкою при підвищенні рівня заліза, метаболічного ацидозу, погіршення симптомів або комбінації.
Проводьте іригацію цілих кишечника, доки рентген черевної порожнини не покаже відсутність рентгеноконтрастних препаратів заліза.
Для лікування тяжкого отруєння (наприклад, метаболічного ацидозу, шоку, тяжкого гастроентериту, рівня сироваткового заліза > 500 мкг/дл [89,5 мікромоль/л]) — внутрішньовенне введення дефероксаміну.
