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Manual MSD

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Febre

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University

Última modificação do conteúdo out 2018
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Febre é definida como a elevação da temperatura corporal (p. ex., > 37,8° C por via oral e > 38,2° C por via retal) ou uma elevação de temperatura acima da variação diária normal. A febre ocorre quando o termostato do corpo (localizado no hipotálamo) é redefinido em uma temperatura mais alta, principalmente em resposta a uma infecção. A elevação da temperatura corporal que não é causada pela redefinição da temperatura corporal no ponto de equilíbrio é chamada hipertermia.

Muitos pacientes utilizam o termo febre de maneira vaga, geralmente querendo dizer que não sentem tanto calor, nem tanto frio, ou suam, mas geralmente não mediram de fato sua temperatura.

Os sintomas são geralmente decorrentes da causa da febre, embora a própria febre possa causar calafrio, suores e desconforto, e fazer com que os pacientes tenham uma sensação de rubor e calor.

Fisiopatologia

No período de 24 h, a temperatura varia do menor nível, no início da manhã, até o mais alto, no final da tarde. A variação máxima é de cerca de 0,6° C.

A temperatura corporal é determinada pelo equilíbrio entre a produção de calor pelos tecidos, particularmente o fígado e os músculos, e a perda de calor da periferia. Geralmente, o centro hipotalâmico de termorregulação mantém a temperatura corporal dos órgãos internos de 37° a 38° C. A febre ocorre quando alguma coisa aumenta o ponto de equilíbrio hipotalâmico, estimulando o centro vasomotor a iniciar a vasoconstrição, desviando o sangue da periferia a fim de diminuir perda de calor e, algumas vezes, induzindo calafrios, que aumentam a produção de calor. O processo continua até que a temperatura do sangue que banha o hipotálamo alcance um novo ponto de equilíbrio. Diminuindo-se o ponto de equilíbrio hipotalâmico (p. ex., com fármacos antipiréticos), inicia-se a perda de calor por meio de sudorese e vasodilatação.

A capacidade de gerar febre é diminuída em certos pacientes (p. ex., alcoólatras, idosos e crianças).

Pirógenos são substâncias que provocam febre. Pirógenos endógenos são, em geral, micróbios ou seus produtos. Os mais estudados são os lipopolissacarídios de bactérias Gram-negativas (comumente chamadas de endotoxinas) e as toxinas do Staphylococcus aureus, as quais produzem a síndrome do choque tóxico. A febre é o resultado de pirógenos exógenos que induzem a liberação de pirógenos endógenos, como interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral (TNF-alfa), IL-6 e outras citocinas, que então deflagram os receptores de citocinas, ou dos pirógenos exógenos que desencadeiam diretamente os receptores toloides.

A síntese da prostaglandina E2 parece desempenhar um papel crítico.

Consequências da febre

Embora muitos pacientes pensem que a febre possa causar algum dano, uma elevação modesta e transitória da temperatura central (38 a 40 °C) causada principalmente por doenças agudas é bem tolerada por adultos saudáveis.

No entanto, elevações extremas da temperatura (geralmente > 41° C) podem causar danos. Tais elevações são típicas de hipertermia ambiental grave, mas geralmente resultam da exposição a drogas ilícitas (p. ex., cocaína, fenciclidina), anestésicos, ou fármacos antipsicóticos. Nessa temperatura, a desnaturação das proteínas ocorre e as citocinas inflamatórias que ativam a cascata inflamatória são liberadas. Como resultado, a disfunção celular ocorre, levando ao mau funcionamento e, finalmente, à disfunção dos principais órgãos; a cascata da coagulação também é ativada, levando à coagulação intravascular disseminada (DIC).

Como a febre pode aumentar o metabolismo basal em cerca de 10% a 12% para cada aumento de 1° C acima de 37° C, a febre pode estressar fisiologicamente adultos com insuficiência cardíaca ou pulmonar preexistente. A febre também pode piorar o estado mental em pacientes com demência.

Febre em crianças saudáveis pode causar convulsões febris.

Etiologia

Muitos distúrbios podem causar febre. São classificadas, de modo geral, em

  • Infecciosa (mais comum)

  • Neoplásica

  • Inflamatória (incluindo reumática, não reumática e relacionada com fármacos)

A causa de uma febre aguda (duração 4 dias) em adultos tem alta probabilidade de ser infecciosa. Quando pacientes apresentam febre devido a uma causa não infecciosa, a febre é geralmente crônica ou recorrente. Além disso, um evento febril agudo isolado em pacientes com doença inflamatória ou neoplásica também tem alta probabilidade de ser infeccioso. Em indivíduos saudáveis, um evento febril agudo tem baixa probabilidade de ser uma manifestação inicial de uma doença crônica.

Causas infecciosas

De forma geral, qualquer doença infecciosa pode causar febre. Porém, as principais são

A maioria das infecções agudas do trato respiratório é viral.

Fatores específicos do paciente ou fatores externos também indicam as causas mais prováveis.

Os fatores inerentes ao paciente incluem estado de saúde, idade, ocupação e fatores de risco (p. ex., hospitalização, procedimentos invasivos recentes, presença de cateteres intravenoso ou urinário, ventilação mecânica).

Fatores externos são aqueles que expõem os pacientes a doenças específicas — p. ex., através de contatos infecciosos, surtos locais, vetores de doença (p. ex., mosquito, carrapatos), um veículo comum (alimentos, água), ou localização geográfica (p. ex., moradia ou viagem recente a área endêmica).

Algumas causas parecem predominar baseadas nesses fatores ( Algumas causas de febre aguda).

Tabela
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Algumas causas de febre aguda

Fator predisponente

Causa

Nenhum (saudável)

Infecção do trato respiratório superior ou inferior

Infecção GI

ITU

Infecção cutânea

Hospitalização

Infecção de cateter intravenoso

ITU (particularmente nos pacientes com cateteres vesicais)

Infecção do local cirúrgico (pós-operatória)

Fármacos

Hematoma

Reação transfusional

Viagem a áreas endêmicas

Febre da dengue (menos comum)

Doenças diarreicas

Infecções por riquétsias (p. ex., tifo do carrapato africano, febre maculosa do Mediterrâneo)

Multifármaco resistente a bactérias

Hepatite viral

Exposição a vetores (nos EUA)

Mosquitos: encefalite arboviral

Animais selvagens: tularemia, raiva, infecção do hantavírus

Pulgas: peste

Pássaros: psitacose

Morcegos: raiva, histoplasmose

Imunocomprometimento

Bactérias: infecção decorrente de microrganismos encapsulados (p. ex., pneumococos, meningococos), Staphylococcus aureus, bactérias Gram-negativas (p. ex., Pseudomonas aeruginosa), Nocardia sp ou Mycobacteria sp

Fungos: infecção por Candida, Aspergillus, Histoplasma ou Coccidioides sp; microsporidia, Pneumocystis jirovecii; ou fungos que causam mucormicose

Parasitas: infecção por Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Cryptosporidium sp, ou Cystoisospora (antigamente Isospora belli)

Fármacos que podem aumentar a produção de calor

Metilenodioximetanfetamina (MDMA ou ecstasy)

Antipsicóticos

Anestésicos

Fármacos que podem desencadear febre

Fenitoína

Carbamazepina

Procainamida

Quinidina

Anfotericina B

Interferonas

Avaliação

Dois fatores gerais são importantes na avaliação da febre aguda:

  • Identificar e localizar os sintomas (p. ex., cefaleia, tosse): estes sintomas ajudam a reduzir o leque de possíveis causas. O sintoma localizado pode ser parte da queixa principal do paciente ou identificado apenas se questionado.

  • Determinar se o paciente está grave ou cronicamente enfermo (particularmente se essa doença não é reconhecida). Muitas causas de febre em indivíduos saudáveis são autolimitadas e muitas das infecções virais possíveis são difíceis de serem especificamente diagnosticadas. Se limitarmos os testes apenas aos indivíduos grave ou cronicamente enfermos, podemos ajudar a evitar pesquisas caras, desnecessárias e, geralmente, sem resultados.

História

A história da doença atual deve incluir a magnitude e a duração da febre e o método utilizado para medir a temperatura. Tremores verdadeiros (graves, agitação, calafrios com ranger dos dentes — não apenas sentir frio) sugerem febre devido a uma infecção, mas, por outro lado, não são específicos. Dor é uma pista importante para a possível fonte; o paciente deve ser questionado quanto a dor em ouvidos, cabeça, pescoço, garganta, tórax, abdome, flanco, reto, músculos e articulações.

Outros sintomas localizados incluem congestão nasal e/ou descarga nasal, tosse, diarreia e sintomas urinários (frequência, urgência e disúria). A presença de exantema (incluindo natureza, localização e tempo de início em relação a outros sintomas) e de linfadenopatia pode auxiliar.

Contatos infectados e seus diagnósticos devem ser identificados.

A revisão dos sistemas deve identificar sintomas de doença crônica, incluindo febres recorrentes, sudorese noturna e perda ponderal.

A história clínica deve particularmente cobrir os seguintes tópicos:

  • Cirurgia recente

  • Condições conhecidas que predisponham à infecção (p. ex., infecção pelo HIV diabetes, câncer, transplante de órgãos, anemia falciforme e valvolopatias — principalmente se uma valva artificial estiver presente)

  • Outras doenças que predisponham à febre (p. ex., artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, gota, sarcoidose, hipertireoidismo, câncer)

Questões devem ser feitas sobre viagens recentes, incluindo localização, tempo desde o retorno, local (zona rural, apenas zona urbana), vacinação recebida antes da viagem e uso de quimioprofilaxia para malária (se necessário).

Deve-se perguntar a todos os pacientes sobre possíveis exposições. Exemplos incluem alimentos não seguros (p. ex., leite e derivados lácteos não pasteurizados, carne, peixe ou mariscos crus ou mal cozidos) ou água, picadas de insetos, contato com animais, sexo desprotegido e exposição ocupacional ou durante atividades de lazer (p. ex., caça, caminhadas e/ou esportes aquáticos).

A história vacinal, particularmente contra hepatites A e B e contra organismos que causam meningite, influenza, ou infecção por pneumococo, deve ser avaliada.

A história de fármacos deve incluir questões sobre os seguintes itens:

  • Fármacos conhecidos por causar febre ( Algumas causas de febre aguda)

  • Fármacos que predispõem a maior risco de infecção (p. ex., corticoides, fármacos antifator de necrose tumoral, quimioterapia e fármacos antirrejeição, outros imunossupressores)

  • Uso de drogas ilícitas ou injetáveis (predispõem a endocardite, hepatite, embolia pulmonar séptica e infecções cutâneas e subcutâneas)

Exame físico

O exame físico começa com a confirmação da febre. A forma mais acurada é feita pela medida retal da temperatura. As temperaturas orais são, em geral, cerca de 0,6° C inferiores e podem ser falsamente baixas em muitas situações, como por exemplo, logo após consumir bebidas geladas, na respiração pela boca, na hiperventilação e por tempo inadequado de medida (são necessários vários minutos para os termômetros de mercúrio). Medição da temperatura da membrana timpânica por sensor infravermelho é menos precisa do que a temperatura retal. Monitorar a temperatura cutânea usando cristais sensíveis à temperatura incorporados em tiras de plástico colocados na testa não é sensível para detectar elevações na temperatura básica.

Outros sinais vitais devem ser avaliados para detectar a presença de taquipneia, taquicardia, ou hipotensão.

Para pacientes com sintomas localizados, o exame procede como discutido outras partes deste Manual. Para pacientes febris sem sintomas localizados, um exame completo é necessário porque as pistas para o diagnóstico podem se encontrar em qualquer órgão.

A aparência geral do paciente, incluindo qualquer fraqueza, letargia, confusão, caquexia e angústia, deve ser avaliada.

Toda a pele deve ser examinada para avaliar a presença de exantema, particularmente petequial ou hemorrágico, e qualquer lesão ou área de eritema ou bolhas, sugerindo infecção dos tecidos cutâneo ou subcutâneo. As regiões do pescoço, axilar, epitroclear e inguinal devem ser examinadas para adenopatias.

Em pacientes hospitalizados, a presença de quaisquer cateteres intravenosos, nasogástricos, urinários, ou qualquer outro tubo ou linha inseridos no corpo devem ser avaliados. Se o paciente foi submetido a uma cirurgia recente, os locais cirúrgicos devem ser completamente inspecionados.

Para o exame da cabeça e do pescoço, os seguintes passos devem ser seguidos:

  • Membrana timpânica: examinada quanto a infecção

  • Seios nasais (frontal e maxilar): percutidos

  • Artérias temporais: palpadas para avaliar a sensibilidade

  • Nariz: inspecionado quanto a congestão e descarga (clara ou purulenta)

  • Olhos: inspecionados quanto a conjuntivite ou icterícia

  • Fundoscopia: inspecionar quanto a manchas de Roth (sugestivas de endocardite)

  • Orofaringe e gengiva: inspecionadas quanto a inflamação e ulceração (incluindo qualquer lesão de candidíase, que significa imunossupressão)

  • Pescoço: flexionar para detectar desconforto, rigidez, ou ambos, indicando meningismo, e palpar para detectar adenopatia

Os pulmões devem ser examinados para avaliar a presença de estertores ou sinais de consolidação e o coração deve ser auscultado para a avaliação de murmúrios (sugerindo a possibilidade de endocardite).

O abdome deve ser palpado para avaliar a presença de hepatosplenomegalia e sensibilidade (sugerindo infecção).

Os flancos devem ser percutidos para avaliar a sensibilidade acima dos rins (sugerindo pielonefrite).

O exame pélvico deve ser realizado em mulheres para a avaliação de dor à movimentação do colo do útero ou de dor na região anexial; um exame genital deve ser feito nos homens para avaliar descarga uretral e dor local.

O reto deve ser avaliado para sensibilidade e edema, sugerindo abscesso retal (que pode estar oculto em pacientes imunossuprimidos).

Todas as articulações maiores devem ser examinadas para avaliação de edema, eritema e sensibilidade (sugerindo uma infecção articular ou doença reumatológica). Os pés e as mãos devem ser examinados em busca de sinais de endocardite, incluindo pontos hemorrágicos abaixo das unhas, nódulos subcutâneos eritematosos dolorosos nas polpas digitais (nódulos de Osler) e máculas hemorrágicas pouco dolorosas nas palmas das mãos ou solas dos pés (lesões de Janeway).

Percute-se a espinha dorsal para verificar sensibilidade focal.

O exame neurológico é feito para detectar deficits focais.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Estado mental alterado

  • Cefaleia, rigidez de nuca, ou ambos

  • Exantema petequial

  • Hipotensão

  • Dispneia

  • Taquicardia ou taquipneia significativas

  • Temperatura > 40° C ou < 35° C

  • Viagem recente para uma região onde doenças graves (p. ex., malária) são endêmicas

  • Uso recente de imunossupressores

Interpretação dos achados

O grau de elevação da temperatura geralmente não determina a probabilidade ou a causa da infecção. O padrão da febre, antigamente considerado importante, raramente é útil com a possível exceção da malária terçã e quartã.

A probabilidade de doença grave é considerada. Se há suspeita de doença grave, são necessários testes imediatos e agressivos e, algumas vezes, internação hospitalar.

Achados alarmantes sugerem fortemente doença grave, como a seguir:

  • Cefaleia, torcicolo e exantema petequial ou purpúreo sugerem meningite.

  • Taquicardia (além da elevação modesta normalmente presente com febre) e taquipneia, com ou sem hipotensão ou alteração do estado mental, sugerem sepse.

  • Deve-se suspeitar de malária em pacientes que viajaram recentemente para uma região endêmica.

O comprometimento imunitáro, se causado por doença desconhecida ou uso de imunossupressores, ou sugerido por achados ao exame físico (p. ex., perda ponderal, candidíase oral), também é motivo de preocupação, assim como outras doenças graves conhecidas, uso de drogas injetáveis e sopro cardíaco.

Os idosos, particularmente aqueles em asilos, têm especialmente risco de infecção bacteriana grave ( febre).

Achados de localização identificados pela anamnese ou pelo exame físico são avaliados e interpretados (ver em outros tópicos deste Manual). Outros achados sugestivos são a adenopatia generalizada e o exantema.

Adenopatia generalizada pode ocorrer em crianças mais velhas e jovens adultos com mononucleose aguda, que costuma ser acompanhada de faringite importante, mal-estar e hepatosplenomegalia. A infecção primária pelo HIV ou a sífilis secundária devem ser consideradas nos pacientes com adenopatia generalizada, por vezes acompanhada de artralgias, exantema, ou ambos. A resposta à infecção pelo HIV ocorre 2 a 6 semanas após a exposição (embora os pacientes nem sempre relatem contato sexual sem proteção ou outros fatores de risco). A sífilis secundária costuma ser precedida por um cancro, com sintomas sistêmicos surgindo 4 a 10 semanas depois. Mas os pacientes podem não perceber o cancro porque ele é indolor e pode estar localizado fora do alcance da visão no reto, na vagina ou na cavidade oral.

Febre e exantema possuem muitas causas infecciosas e farmacológicas. Exantema purpúrico ou petequial demanda especial atenção, pois sugere possível meningococcemia, meningite cerebrospinal das Montanhas Rochosas (particularmente em caso de comprometimento palmoplantar) ou, menos usualmente, algumas infecções virais (p. ex., dengue febres, hemorrágicas). Outras lesões cutâneas sugestivas são o clássico eritema do exantema migrans da doença de Lyme, as lesões em alvo da síndrome de Stevens-Johnson, o eritema doloroso e sensível da celulite e outras infecções bacterianas de tecidos moles. A possibilidade de hipersensibilidade tardia farmacológica (mesmo após longos períodos de uso) deve ser sempre levada em consideração.

Caso não haja achados localizados, as pessoas saudáveis com febre aguda e somente achados inespecíficos (p. ex., mal-estar, dores generalizadas) muito provavelmente têm doença viral autolimitada, a menos que a história de exposição a contatos infectados (inclusive novo contato sexual desprotegido), a vetores de doença, ou área endêmica (incluindo viagem recente) sugira o contrário.

Os pacientes com doenças subjacentes importantes têm maior probabilidade de infecção parasitária ou bacteriana oculta. Os usuários de drogas injetáveis e os pacientes com prótese valvar cardíaca podem ter endocardite. Os pacientes imunocomprometidos estão predispostos à infecção causada por certos microrganismos ( Algumas causas de febre aguda).

A febre farmacológica (com ou sem exantema) é um diagnóstico de exclusão, muitas vezes exigindo um teste de interrupção do fármaco. Uma dificuldade é que se os antibióticos forem a causa, a doença em tratamento também pode causar febre. Algumas vezes, a pista é que a febre e o exantema começa após a melhora clínica da infecção inicial e sem a piora ou o reaparecimento dos sintomas originais (p. ex., em um paciente sendo tratado de pneumonia, a febre reaparece sem tosse, dispneia, ou hipóxia).

Exames

Os exames dependem de haver achados localizados.

Se houver achados localizados, os exames são direcionados pelas suspeitas e achados clínicos (ver também outros tópicos deste Manual), como a seguir:

  • Meningite cerebrospinal das Montanhas Rochosas: biópsia das lesões da pele para confirmar o diagnóstico (a sorologia na fase aguda é inútil)

  • Infecção fúngica ou bacteriana: exames de sangue para detectar possíveis infecções na corrente sanguínea

  • Meningite: punção lombar imediata, dexametasona e antibióticos IV (TC de crânio deve ser feita antes da punção lombar se os pacientes tiverem risco de herniação cerebral; dexametasona e antibióticos IV devem ser administrados imediatamente após a obtenção dos exames de sangue e antes da TC de crânio)

  • Doenças específicas com base na exposição (p. ex., a contatos, vetores, ou áreas endêmicas): teste para estas doenças, particularmente um esfregaço de sangue para malária

Se não houver achados localizados em pacientes saudáveis e não houver suspeita de doenças graves, os pacientes, em geral, podem ser observados em casa sem fazer exames. Na maior parte dos casos, os sintomas regridem rapidamente; os poucos que desenvolvem sintomas importantes ou localizados devem ser reavaliados e testados com base nos novos achados.

Se houver suspeita de doença grave nos pacientes que não têm achados localizados, é necessário fazer exames. Os pacientes com achados de pontos de alarme sugerindo sepse precisam fazer culturas (urina e sangue), radiografia de tórax e avaliação de alterações metabólicas com a dosagem de eletrólitos séricos, glicose, ureia, creatinina, lactato e enzimas hepáticas. Costuma-se fazer um hemograma completo, mas a sensibilidade e a especificidade para diagnosticar infecção bacteriana grave são baixas. Porém, a contagem leucométrica é importante para o prognóstico de pacientes que podem estar com comprometimento imunitáro (baixa leucometria pode ser associada a um prognóstico reservado).

Os pacientes com certas doenças subjacentes podem precisar fazer exames, mesmo que não tenham achados localizados e que não pareçam gravemente enfermos. Por causa do risco e das consequências devastadoras da endocardite, os usuários de drogas injetáveis febris são, em geral, internados para fazer uma série de exames de sangue e, muitas vezes, ecocardiograma. Os pacientes que estiverem tomando imunossupressores precisam fazer um hemograma completo; em caso de neutropenia, serão feitas radiografia de tórax e culturas de sangue, escarro, urina, fezes e qualquer lesão cutânea suspeita. Como bacteremia e sepse são causas frequentes de febre em pacientes com neutropenia, antibióticos IV empíricos de amplo espectro devem ser administrados imediatamente, sem esperar os resultados da cultura.

Pacientes idosos febris muitas vezes exigem testes ( febre).

Tratamento

As causas específicas da febre são tratadas com terapia anti-infecciosa; esta terapia empírica é necessária quando a suspeita de infecção grave for alta.

É controverso se a febre decorrente de infecção deve ser tratada com antipiréticos. Evidências experimentais, mas não estudos clínicos, sugerem que a febre melhora as defesas do hospedeiro.

A febre provavelmente deve ser tratada em certos pacientes em risco particular, como adultos com insuficiência cardíaca ou pulmonar, ou com demência.

Os fármacos que inibem a ciclo-oxigenase cerebral são eficazes em diminuir a febre:

  • Paracetamol 650 mg a 1000 mg, VO, a cada 6 h

  • Ibuprofeno, 400 a 600 mg VO a cada 6 h

A dose diária de paracetamol não deve exceder 4 g a para evitar toxicidade; os pacientes devem ser alertados a não tomarem simultaneamente fármacos para gripe ou resfriado que contêm paracetamol. Outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (p. ex., ácido acetilsalicílico, naproxeno) também são antipiréticos eficazes. Os salicilatos não devem ser usados para tratar febre em crianças com doenças virais porque o uso de salicilatos tem sido associado à síndrome de Reye.

Se a temperatura for 41° C, outras medidas de resfriamento também devem ser iniciadas (p. ex., resfriamento por evaporação com vapor de água morna, cobertores de resfriamento).

Fundamentos de geriatria: febre

Em idosos frágeis, é pouco provável que uma infecção cause febre e, mesmo quando elevada pela infecção, a temperatura pode ser menor que o padrão definido de febre. Da mesma forma, outros sintomas inflamatórios, tais como dor localizada, podem ser menos proeminentes. Com frequência, a alteração do estado mental ou a deterioração das funções diárias podem ser as únicas manifestações iniciais da pneumonia ou da ITU.

Apesar de suas manifestações menos graves de doença, os idosos febris têm probabilidade significativamente maior de terem doença bacteriana grave que os jovens adultos febris. Como nos adultos jovens, a causa costuma ser infecção respiratória ou ITU, mas nos idosos, as infecções de pele e tecidos moles estão entre as principais causas.

Os achados locais são avaliados, assim como para os pacientes mais jovens. Mas, ao contrário dos pacientes mais jovens, os idosos provavelmente necessitam fazer exame de urina, cultura da urina e radiografia do tórax. Fazer hemoculturas para descartar bacteremia; se houver suspeita de bacteremia ou se os sinais vitais estiverem alterados, os pacientes devem ser hospitalizados.

Pontos-chave

  • Muitas febres em pessoas saudáveis são decorrentes de infecções virais GI ou do trato respiratório.

  • A localização dos sintomas direciona a avaliação.

  • Na ausência de sinais e sintomas de localização, reservar os exames para os pacientes que parecerem ter doença grave ou crônica pode ajudar a evitar muitas avaliações desnecessárias.

  • Considerar doenças subjacentes crônicas, particularmente aquelas que prejudicam o sistema imunitário.

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