Streptococcus pneumoniae (pneumococos) são diplococos Gram-positivos, alfa-hemolíticos, aeróbios e encapsulados. A infecção pneumocócica é a principal causa de otite média, pneumonia, sepse, meningite e morte. O diagnóstico é por coloração de Gram e cultura. O tratamento depende do perfil de resistência e inclui betalactâmicos, macrolídeos, fluoroquinolonas respiratórias, pleuromutilina ou, algumas vezes, vancomicina.
Pneumococos são microrganismos exigentes que requerem catalase para crescer em placas de ágar. No laboratório, identificam-se pneumococos por
Diplococos Gram-positivos em forma de lanceta
Catalase-negativo
Alfa-hemólise em ágar-sangue
Sensibilidade à optoquina
Lise por sais biliares
Os pneumococos colonizam comumente o trato respiratório humano, em particular no inverno e no início da primavera. A disseminação se dá por gotículas no ar.
Epidemias verdadeiras de infecções pneumocócicas são raras; no entanto, alguns sorotipos parecem estar associados a surtos em certas populações ou ambientes (p. ex., instalações militares, ambientes de congregação, pessoas sem-teto), particularmente em ambientes aglomerados.
Sorotipos
A cápsula do pneumococo consiste em um polissacarídio complexo que determina o tipo sorológico e contribui para a virulência e a patogenicidade. A virulência varia um pouco de acordo com tipos sorológicos por causa da diversidade genética.
Atualmente, foram identificados > 90 sorotipos diferentes pneumocócicos com base na sua reação aos antissoros específicos a cada tipo. A cápsula de polissacarídeo que envolve o pneumococo é crucial para evitar a fagocitose. As cepas do sorotipo 3, que são mais fortemente encapsuladas e tendem a formar mais colônias mucoides do que outros sorotipos, são causas comuns de doença pneumocócica invasiva em adultos. A maioria das infecções graves é causada pelos sorotipos 3, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F, que são incluídos na maioria das vezes administrada inicialmente vacinas pneumocócicas conjugadas PCV15 e PCV20. Esses sorotipos são responsáveis por cerca de 90% das infecções invasivas em crianças e 60% nos adultos. Mas os padrões estão mudando lentamente, em parte por causa da ampla utilização da vacina polivalente. O sorotipo 19A, que é altamente virulento e multirresistente a fármacos, surgiu como uma importante causa de infecções de vias respiratórias e doenças invasivas; ele agora está incluído na vacina pneumocócica conjugada 13-, 15-, e 20-valente. Sorotipos adicionais causadores de infecção foram incluídos nas vacinas pneumocócicas conjugadas 15- e 20-valentes atualizadas.
Fatores de risco de infecção pneumocócica
Os pacientes mais suscetíveis a infecções pneumocócicas graves e invasivas incluem aqueles com uma ou mais das seguintes características:
Doença crônica (p. ex., doença cardiorrespiratória crônica, diabetes, doença hepática, transtorno por uso de álcool)
Imunodeficiência ou imunossupressão (p. ex., HIV, hipogamaglobulinemia congênita e adquirida [p. ex., de mieloma múltiplo], iatrogênica)
Asplenia congênita ou adquirida
Doença falciforme ou outras hemoglobinopatias
Aqueles que moram em instituições de internação prolongada
Fumantes
Aborígenes, nativos do Alasca e algumas outras populações de índios americanos
Insuficiência renal crônica ou síndrome nefrótica
Implante coclear
Fístula liquórica
Câncer generalizado
Doença de Hodgkin
Leucemia
Linfoma
Transplantes de órgãos sólidos
Idosos, mesmo aqueles sem doença de base, tendem a apresentar um prognóstico desfavorável nas infecções pneumocócicas.
Alterações no epitélio respiratório por bronquite crônica ou viroses respiratórias comuns, especialmente influenza, podem predispor à invasão pelo pneumococo.
Doenças causadas por pneumococos
As doenças pneumocócicas incluem
Infecção pneumocócica primária costuma envolver os pulmões ou a orelha média.
As doenças listadas abaixo são discutidas em mais detalhes em outras partes deste Manual.
Bacteremia pneumocócica
A bacteremia por pneumococo pode ocorrer em pacientes imunocompetentes e imunodeprimidos e os que sofreram esplenectomia estão particularmente em risco.
A bacteremia pode ser a infecção primária em pacientes suscetíveis ou pode acompanhar a fase aguda de qualquer infecção pneumocócica. A bacteremia pneumocócica pode ser complicada por sepse e choque séptico. Quando a bacteremia está presente, a infecção secundária de locais distantes pode provocar infecções, tais como artrite séptica, meningite e endocardite.
Apesar do tratamento, a taxa geral de letalidade para bacteremia pneumocócica é cerca de 20%, mas pode chegar a 60% em adultos mais velhos (1).
O risco de morte é mais alto durante os primeiros 3 dias de bacteremia.
Pneumonia pneumocócica
Pneumonia é a infecção grave mais frequente causada pelo pneumococo, pode se manifestar como pneumonia lobar ou, menos comumente, como broncopneumonia. Milhões de casos de pneumonia adquiridas na comunidade ocorrem todo ano nos Estados Unidos e quando há necessidade de internação, o pneumococo é o agente mais comum nos pacientes de todas as idades.
Ocorre derrame pleural em até 40% dos pacientes, mas a maioria dos derrames desaparece durante o tratamento medicamentoso. Somente cerca de 2% dos pacientes desenvolvem empiema, que pode se tornar loculado, espesso e fibrinopurulento; empiema foi mais comumente associado ao sorotipo 1 do S. pneumoniae. Abscesso pulmonar por S. pneumoniae é incomum em adultos, mas ocorre mais frequentemente em crianças; o sorotipo 3 é o patógeno usual, mas outros sorotipos pneumocócicos podem estar envolvidos.
Otite média pneumocócica aguda
A otite média aguda em lactentes (após o período perinatal) e crianças é causada pelo pneumococo em cerca de 20% dos casos (1). Mais de um terço das crianças na maioria das populações têm um episódio de otite pneumocócica aguda nos primeiros 2 anos de vida, sendo comum a otite média pneumocócica recorrente. Relativamente poucos sorotipos de S. pneumoniae são responsáveis pela maior parte dos casos. Após a imunização universal de lactentes nos Estados Unidos iniciada em 2000, os sorotipos de S. pneumoniae (especialmente o sorotipo 19A— não na vacina pneumocócica conjugada original com proteína) tornaram-se a causa mais comum de otite média aguda por pneumococos.
As complicações são
Perda auditiva condutiva leve
Disfunção do equilíbrio vestibular
Perfuração da membrana timpânica
Mastoidite
Petrosite
Labirintite
Complicações intracranianas são raras nos países desenvolvidos, mas podem provocar meningite, abscesso peridural, abscesso cerebral, trombose do seio lateral, trombose do seio cavernoso, empiema subdural e trombose da artéria carótida.
Sinusite paranasal pneucocócica
A sinusite paranasal pode ser provocada por pneumococos e se tornar crônica e polimicrobiana.
Os seios maxilares e etmoidais são acometidos com mais frequência. Infecção dos seios da face provoca dor e secreção purulenta e pode se estender para o crânio, causando as seguintes complicações:
Trombose do seio cavernoso
Abscessos cerebrais, epidurais ou subdurais
Tromboflebite cortical séptica
Meningite
Meningite pneumocócica
A meningite purulenta aguda é provocada frequentemente por pneumococos e pode ser secundária a bacteremias de outros focos (em especial pneumonia); extensão direta de otite, processo mastoide ou seios paranasais; ou fratura basilar de crânio envolvendo um desses locais ou a placa crivosa (normalmente com extravasamento de líquido cefalorraquidiano), resultando assim em bactérias nos seios paranasais, nasofaringe ou acesso da orelha média ao sistema nervoso central.
Ocorrem sintomas típicos de meningite (p. ex., cefaleia, rigidez de nuca e febre).
Complicações após meningite pneumocócica ocorrem em até 50% dos pacientes (1) e podem incluir
Perda auditiva
Convulsões
Deficiências intelectuais
Deficiências comportamentais
Déficits motores
Endocardite pneumocócica
A endocardite bacteriana aguda raramente resulta de bacteremia pneumocócica, mesmo em pacientes sem doença cardíaca valvar, mas endocardite pneumocócica é rara.
A endocardite pneumocócica pode produzir lesão valvular corrosiva, com ruptura ou fenestração súbita, levando à insuficiência cardíaca rápida e progressiva que exige substituição valvar. A síndrome austríaca é uma doença rara caracterizada pela tríade que inclui meningite pneumocócica, pneumonia e endocardite por S. pneumoniae e tem alta taxa de fatalidade. A insuficiência valvar aórtica nativa é a causa mais comum de insuficiência cardíaca nos pacientes afetados.
Artrite séptica pneumocócica
A artrite séptica, similar à artrite séptica causada por outros cocos Gram-positivos, é geralmente uma complicação da bacteremia pneumocócica proveniente de outro local.
Peritonite pneumocócica espontânea
Na maioria das vezes, a peritonite pneumocócica espontânea ocorre em pacientes com cirrose e ascite, sem características que possam diferenciá-la da peritonite bacteriana espontânea resultante de outras causas.
Doenças causadas por pneumococos
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pneumococcal Disease: Clinical Features. Acessado em 17/03/2023.
Diagnóstico das infecções pneumocócicas
Coloração de Gram e cultura
Os pneumococos são prontamente identificados por sua aparência encapsulada típica na coloração de Gram.
As características da cápsula podem ser mais bem detectadas utilizando-se o exame Quellung. Neste exame, a aplicação de antissoro seguido de corante de tinta nanquim faz com que na cápsula apareça um halo ao redor do organismo. A cápsula pneumocócica torna-se visível microscopicamente após a ligação da cápsula ao antissoro específico do tipo, o que causa edema capsular. Após a adição do azul de metileno, as células pneumocócicas são coradas em azul escuro e circundadas por um halo bem demarcado, que representa a borda externa da cápsula.
A cultura confirma a identificação; devem ser feitos testes de sensibilidade antimicrobiana. A sorotipagem e a genotipagem dos isolados podem ser úteis em termos de epidemiologia (p. ex., para correlacionar a disseminação de cepas específicas e seguir os padrões de resistência antimicrobiana). As diferenças na virulência entre os sorotipos podem ser distinguidas por técnicas como eletroforese em gel de campo pulsado e tipagem de sequência multilocal.
O teste de detecção de antígenos na urina tem alta especificidade (> 90%), mas baixa sensibilidade (50 a 80%) e é muito influenciado por bacteremia concomitante. O valor preditivo positivo (a proporção de pacientes com resultado de exame positivo que efetivamente têm a doença) é alto (> 95%) (1). Mas o valor preditivo negativo (a proporção de pacientes com um teste negativo que estão efetivamente livres da doença) é baixo, de modo que um teste de antígeno urinário negativo não deve ser usado para descartar doença pneumocócica.
Referência sobre diagnóstico
1. Laijen W, Snijders D, Boersma WG: Pneumococcal urinary antigen test: Diagnostic yield and impact on antibiotic treatment. Clin Respir J 11(6):999–1005, 2017. doi: 10.1111/crj.12453
Tratamento das infecções pneumocócicas
Betalactâmicos, macrolídeos, fluoroquinolonas respiratórias (p. ex., levofloxacino, moxifloxacino), tetraciclina (p. ex., doxiciclina, omadaciclina) ou pleuromutilina (p. ex., lefamulina)
Em caso de suspeita de infecção pneumocócica, a terapia inicial, dependendo da sensibilidade, deve ser determinada pelos padrões de resistência local.
Embora o tratamento de escolha para as infecções pneumocócicas seja com antibióticos betalactâmicos ou macrolídeos, o tratamento tornou-se um desafio pelo surgimento de cepas resistentes. Cepas altamente resistentes a penicilina, ampicilina e outros betalactâmicos são mundialmente comuns. O fator predisponente mais comum para resistência a betalactâmicos é o uso desses antibióticos nos vários meses anteriores. A resistência a antibióticos macrolídeos também aumentou significativamente; esses antibióticos não são recomendados como monoterapia para pacientes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade.
A suscetibilidade ou resistência aos antibióticos betalactâmicos (penicilina e as cefalosporinas de espectro estendido ceftriaxona e cefotaxima) depende do local da infecção e dos pontos de interrupção da concentração inibitória mínima (CIM). Organismos suscetíveis têm CIM abaixo do ponto de interrupção e organismos resistentes têm CIM acima do ponto de interrupção. Os pontos de interrupção da CIM são geralmente mais altos para infecção pneumocócica não meníngea do que para infecção meníngea.
Infecções pneumocócicas meníngeas
Pontos de interrupção da CIM para pacientes com infecção pneumocócica meníngea:
Cepas sensíveis à penicilina: CIM ≤ 0,06 mcg/mL
Cepas resistentes à penicilina: CIM ≥ 0,12 mcg/mL
Cefotaxima- e ceftriaxona-susceptíveis: CIM ≤ 0,5mcg/mL
Cepas intermediadas por cefotaxima e ceftriaxona: CIM > 0,5 a ≤ 1,0 mcg/mL
Cepas resistentes a cefotaxima e ceftriaxona: CIM > 1,0mcg/mL
Se a CIM da penicilina for ≤ 0,06 mcg/mL, o tratamento da infecção pneumocócica meníngea pode ser com penicilina IV; entretanto, ceftriaxona ou cefotaxima é preferível.
Se a CIM da penicilina for ≥ 0,12 mcg/mL e a CIM da ceftriaxona ou da cefotaxima A for ≤ 0,5 mcg/mL, o tratamento é com ceftriaxona ou cefotaxima.
Se a CIM da ceftriaxona ou da cefotaxima for ≥ 1,0 mcg/mL, o tratamento é com ceftriaxona ou cefotaxima mais vancomicina.
Infecções pneumocócicas não meníngeas
Pontos de interrupção da CIM para pacientes com infecção pneumocócica não meníngea:
Cepas sensíveis à penicilina: CIM ≤ 2mcg/mL
Cepas intermediárias de penicilina: CIM > 2,0 a ≤ 4,0 mcg/mL
Cepas resistentes à penicilina: CIM > 4,0 mcg/mL
Cepas sensíveis a cefotaxima e ceftriaxona: CIM ≤ 1mcg/mL
Cepas intermediárias por cefotaxima e ceftriaxona: CIM > 1,0 a ≤ 2,0 mcg/mL
Cepas resistentes a cefotaxima e ceftriaxona: CIM > 2,0mcg/mL
Pacientes gravemente enfermos com infecções não meníngeas causadas por microrganismos resistentes à penicilina frequentemente podem ser tratados com ceftriaxona ou cefotaxima. Doses muito altas de penicilina G por via parenteral (20 a 40 milhões de unidades/dia, IV, para adultos) também funcionam, a menos que a concentração inibitória mínima do isolado seja muito elevada, indicando resistência.
Fluoroquinolonas (p. ex., moxifloxacino, levofloxacino), omadaciclina e lefamulina são eficazes para tratar infecções respiratórias causadas por pneumococos altamente resistentes às penicilinas em adultos. Evidências sugerem que a taxa de mortalidade por pneumonia pneumocócica bacterêmica é mais baixa ao usar a terapia de combinação (p. ex., macrolídeo com betalactâmico).
Todos os isolados penicilina-resistentes são sensíveis à vancomicina até o momento, mas a vancomicina parenteral nem sempre alcança concentrações adequadas no líquido cefalorraquidiano para o tratamento de meningite (em especial se corticoides também forem utilizados). Portanto, em pacientes com meningite, ceftriaxona ou cefotaxima é comumente usada com vancomicina.
Prevenção das infecções pneumocócicas
A infecção produz imunidade tipo-específica, mas não se generaliza para outros sorotipos. A prevenção envolve
Vacinação
Antibióticos profiláticos
Vacinas antipneumocócicas
Ver Vacina pneumocócica para obter informações adicionais, incluindo indicações, contraindicações e precauções, dosagem e administração e efeitos adversos. Consulte também os cronogramas de vacinação para crianças e adultos do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e as recomendações de vacinas meningocócicas do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Quatro vacinas antipneumocócicas estão disponíveis:
Vacina conjugada pneumocócica PCV13: vacina conjugada contra 13 sorotipos (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F)
Vacina conjugada pneumocócica PCV15: vacina conjugada contra 15 sorotipos (1, 3, 4, 5, 6A, 6 B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F, e 33F)
Vacina conjugada pneumocócica PCV20: vacina conjugada contra 20 sorotipos (1, 3, 4, 5, 6A, 6 B, 7F, 8, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F, e 33F)
Vacina pneumocócica polissacarídica PPSV23: uma vacina polissacarídica polivalente direcionada contra os 23 sorotipos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F) que representam > 90% das infecções pneumocócicas graves em adultos e crianças
Os cronogramas das vacinas variam com base na idade e doenças clínicas do paciente. Todas as crianças de 2 meses a 6 anos de idade devem receber vacinação pneumocócica como parte de um programa de vacinação infantil de rotina. A vacinação pneumocócica também é recomendada para adultos com 19 a 64 anos de idade que têm certas condições médicas crônicas ou outros fatores de risco e aos 65 anos de idade para todos os outros adultos.
Antibióticos profiláticos
Para crianças < 5 anos com asplenia funcional ou anatômica, recomenda-se administrar 125 mg de penicilina V profilática, por via oral 2 vezes ao dia. O tempo para quimioprofilaxia é empírico, mas alguns especialistas continuam a profilaxia na infância e na vida adulta para pacientes de alto risco com asplenia. A penicilina de 250 mg por via oral 2 vezes ao dia é recomendada também para crianças mais velhas ou adolescentes por pelo menos 1 ano após a esplenectomia.
Pontos-chave
Streptococcus pneumoniae (pneumococos) são diplococos Gram-positivos, alfa-hemolíticos, aeróbios e encapsulados.
Pneumococos provocam muitos casos de otite média e pneumonia e também podem causar meningite, sinusite, endocardite e artrite séptica.
Pacientes com doença crônica do trato respiratório ou asplênia têm alto risco de infecções pneumocócicas graves e invasivas, assim como os pacientes imunocomprometidos.
Tratar a infecção não complicada ou leve com um antibiótico betalactâmico ou macrolídeo.
Como a resistência aos antibióticos betalactâmicos e macrolídeos está aumentando, os pacientes gravemente enfermos podem ser tratados com uma cefalosporina de geração avançada (p. ex., ceftriaxona ou cefotaxima) com base na concentração inibitória mínima (CIM); outras opções incluem uma fluoroquinolona respiratória (p. ex., moxifloxacina, levofloxacina), uma tetraciclina (p. ex., omadaciclina) ou uma pleuromutilina (p. ex., lefamulina).
Tratar a pneumonia pneumocócica bacterêmica com terapia de combinação (p. ex., um macrolídeo mais um betalactâmico).
Prevenir a infecção pneumocócica em crianças de 2 meses a 6 anos de idade com a vacinação pneumocócica como parte de um rotina de vacinação infantil.
Prevenir a infecção pneumocócica em adultos, administrando vacinação pneumocócica adicional dos 19 aos 64 anos para aqueles que têm certas condições médicas crônicas ou outros fatores de risco, e com > 65 anos para todos os outros adultos.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule for ages 18 years or younger, United States, 2023
CDC: Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older, United States, 2023
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Pneumococcal vaccine recommendations
