Raiva é uma encefalite viral transmitida por saliva de morcegos e certos mamíferos infectados. Os sintomas abrangem depressão e febre, seguidos por agitação, salivação excessiva e hidrofobia. O diagnóstico é por biópsia da pele com teste de anticorpo por imunofluorescência ou PCR (polymerase chainreaction). A vacinação é indicada a pessoas em alto risco de exposição. A profilaxia na pós-exposição consiste no cuidado das feridas e imunoprofilaxias passiva e ativa e, se executada de modo imediato e meticuloso, quase sempre previne a raiva em seres humanos. Do contrário, essa doença quase sempre é fatal. O tratamento é de suporte.
(Ver também Introdução a infecções encefálicas.)
Anualmente, a raiva causa a morte de > 55.000 pessoas em todo o mundo, principalmente na América Latina, África e Ásia, onde a raiva canina é endêmica. Nos Estados Unidos, a vacinação de animais domésticos reduziu o número de casos de raiva em pessoas para < 3 ao ano, na maioria das vezes transmitida por morcegos infectados. Guaxinins, gambás e raposas também podem transmitir raiva. A transmissão da raiva a seres humanos por pequenos roedores (como esquilos, tâmias, ratos, camundongos, hamsters, porquinhos-da-índia, gerbos) e lagomorfos (incluindo coelhos e lebres) não foi relatada.
Animais com raiva transmitem a infecção pela saliva, geralmente por mordida. Raramente, o vírus pode entrar por uma escoriação na pele ou atravessar a membrana da mucosa dos olhos, do nariz ou da boca. Através dos nervos, o vírus se propaga do local de entrada para a medula vertebral (ou para o tronco encefálico quando a face é mordida) e, em seguida, para o encéfalo. Então dissemina-se pelos nervos, a partir do sistema nervoso central, para outras partes do corpo. O acometimento das glândulas salivares e da mucosa oral é responsável pela transmissibilidade.
Sinais e sintomas da raiva
Podem surgir dor ou parestesias no local da mordida. A rapidez da progressão depende do inóculo viral e da proximidade da ferida em relação ao encéfalo. A média do período de incubação é de 1 a 2 meses, mas pode ser > 1 ano.
Os sintomas iniciais da raiva são inespecíficos: febre, cefaleia e mal-estar. Em alguns dias, ocorre encefalite (raiva “furiosa”; em 80%) ou paralisia (raiva “paralítica”; em 20%). A encefalite causa inquietação, confusão, agitação, comportamento bizarro, alucinações e insônia. Ocorre salivação excessiva e as tentativas de ingerir líquidos produzem espasmos dolorosos dos músculos da laringe e da faringe (hidrofobia). Na forma paralítica, há paralisia ascendente e tetraplegia sem delirium e hidrofobia.
Diagnóstico da raiva
Biópsia de pele com testes de anticorpos fluorescentes
Algumas vezes, exame de PCR (polymerase chainreaction)dos líquidos ou de amostras de tecidos
Há suspeita de raiva em pacientes com encefalite ou paralisia ascendente e história de mordida de animal ou exposição a morcegos; as mordidas de morcego podem ser superficiais e passarem despercebidas.
A detecção de anticorpos por fluorescência direta a partir de uma amostra de pele da nuca obtida por biópsia é o teste diagnóstico de escolha. O diagnóstico também pode ser estabelecido por PCR de líquido cefalorraquidiano, saliva ou tecido. As amostras testadas para anticorpos antirrábicos incluem soro e líquido cefalorraquidiano.
TC, RM e EEG são normais ou mostram alterações inespecíficas.
Tratamento da raiva
Cuidados de suporte
O tratamento da raiva é somente de suporte, com sedação intensa (p. ex., cetamina e midazolam) e medidas que tragam conforto ao paciente. Em geral, o indivíduo morre em 3 a 10 dias após o início dos sintomas. Alguns pacientes sobrevivem, muitos submetidos à imunoprofilaxia antes do início dos sintomas. Há evidências de que a vacinação contra a raiva e a administração de imunoglobulinas após seu desenvolvimento podem causar degeneração mais rápida.
Prevenção da raiva
Animais com raiva muitas vezes podem ser reconhecidos por seu comportamento estranho; podem estar agitados e indóceis, fracos ou paralisados, e podem não demonstrar qualquer medo de pessoas. Animais noturnos (p. ex., morcegos, gambás, guaxinins) podem estar fora durante o dia. Os morcegos podem emitir ruídos incomuns e ter dificuldade para voar. Não se deve chegar próximo de um animal com suspeita de raiva. As autoridades locais de saúde devem ser contatadas para remover o animal.
Como os morcegos são um reservatório importante do vírus da raiva nos Estados Unidos e como as mordidas de morcego podem ser difíceis de detectar, o contato com um morcego é uma indicação absoluta de profilaxia pós-exposição.
Recomendações de profilaxia pré e pós-exposição estão disponíveis (1).
Profilaxia pré-exposição da raiva
A VCDH é segura e recomendada para profilaxia na pré-exposição para pessoas em risco, incluindo veterinários, treinadores de animais, espeleologistas, trabalhadores que lidam diretamente com o vírus e viajantes em áreas endêmicas.
Um total de três doses de 1 mL administradas IM a cada dia, nos dias 0, 7 e entre os dias 21 e 28. A vacinação confere algum grau de proteção por toda a vida. Entretanto, a proteção diminui com o tempo; se é provável que a exposição continuará, recomendam-se sorologias a cada 6 meses (para exposição contínua) ou a cada 2 anos (para exposição frequente), e administra-se uma dose de reforço da vacina se o título do anticorpo estiver abaixo de certo nível.
Profilaxia pós-exposição da raiva
Considera-se exposição uma mordida que rompe a pele ou qualquer contato entre mucosa ou pele rompida e saliva do animal. Quando ocorre a exposição, a profilaxia imediata e meticulosa quase sempre previne a raiva humana. A ferida é limpa imediata e completamente com água e sabão ou cloreto de benzalcônio. Feridas profundas por perfuração são enxaguadas com água e sabão sob pressão moderada. Em geral, as feridas são deixadas abertas.
Administra-se a profilaxia pós-exposição com vacina antirrábica e imunoglobulina humana antirrábica, dependendo do animal que mordeu e das circunstâncias (ver tabela Profilaxia pós-exposição antirrábica) e examina-se no cérebro do animal vírus. Nos Estados Unidos, os departamentos de saúde local ou estadual ou o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) geralmente realizam testes e podem aconselhar sobre outras questões do tratamento.
Dicas e conselhos
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Para a profilaxia pós-exposição, imunoglobulina antirrábica, 20 UI/kg, é infiltrada ao redor da ferida para imunização passiva; se o volume a ser injetado for muito grande para áreas distais (p. ex., dedos, nariz), pode-se administrar uma parte da IGAR via IM (2). Esse tratamento é acompanhado pela vacina antirrábica [vacina de células diploides humanas (HDCV) ou vacina purificada de células embrionárias de pintinho (PCECV)] para imunização ativa. A VCDH é administrada em quatro doses de 1 mL, por injeções IM (a área do músculo deltoide é a preferida), com início no dia da exposição (dia 0), em um membro que não seja aquele usado para administração de imunoglobulinas antirrábicas. Injeções subsequentes são administradas nos dias 3, 7 e 14; pacientes imunossuprimidos recebem uma 5ª dose no dia 28. Raramente, pode ocorrer uma reação sistêmica séria ou neuroparalítica; dessa forma, a conclusão do esquema de vacinação é avaliada em relação ao risco do paciente desenvolver raiva. O título de anticorpos antirrábicos é medido a fim de avaliar o risco da interrupção da vacinação.
A profilaxia pós-exposição para uma pessoa já vacinada contra raiva inclui injeções de vacina antirrábica 1 mL IM nos dias 0 e 3, mas sem imunoglobulinas antirrábicas.
Referências sobre prevenção
1. ACIP: Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR03):1–26,28, 2008.
2. ACIP: (Advisory Committee on Immunization Practices) recommendations: Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies. Morbidity and Mortality Weekly Report 59 (RR02):1–9, 2010.
Pontos-chave
No mundo todo, a raiva ainda causa milhares de mortes anualmente, principalmente na América Latina, África e Ásia, onde a raiva canina é endêmica.
Nos Estados Unidos, a raiva mata apenas algumas pessoas anualmente; ela geralmente é transmitida por morcegos, mas possivelmente por guaxinins, gambás ou raposas.
Dor e/ou parestesias no local da mordida é seguida por encefalite (causando inquietação e agitação) ou por paralisia ascendente.
Biópsia cutânea cervical para teste de anticorpos por fluorescência ou PCR da saliva, líquido cefalorraquidiano ou tecido se os pacientes têm encefalite inexplicada ou paralisia ascendente.
O tratamento dos pacientes é de suporte.
Antes da exposição, administrar vacina contra a raiva para pessoas em risco (p. ex., veterinários, treinadores de animais, espeleologistas, trabalhadores que lidam diretamente com o vírus, viajantes para áreas endêmicas).
Após a exposição a um animal com ou suspeita de raiva, limpar e debridar meticulosamente as feridas, então administrar vacina antirrábica e imunoglobulina antirrábica.
Guaxinins, gambás ou raposas que morderam uma pessoa devem ser considerados raivosos; como as mordidas de morcego podem ser minúsculas e difíceis de detectar, o contato com um morcego é uma indicação absoluta para a imunoglobulina e vacina antirrábicas.
