Qualquer valva cardíaca pode se tornar estenosada ou insuficiente (também chamada regurgitante ou incompetente), provocando alterações hemodinâmicas muito antes de os sintomas ocorrerem. Dependendo de qual válvula está envolvida, os sintomas mais comuns incluem dispneia, fadiga e edema periférico. Com mais frequência, a estenose ou a insuficiência valvar ocorrem isoladamente em determinadas valvas, mas podem coexistir múltiplas enfermidades valvares e uma mesma valva pode ser estenosada e insuficiente.
Disfunções da valva cardíaca incluem:
Regurgitação aórtica: fechamento incompleto da valva aórtica, causando fluxo reverso do sangue da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole
Estenose aórtica: estreitamento ou abertura restrita da valva aórtica, obstruindo o fluxo sanguíneo normal do ventrículo esquerdo para a aorta ascendente durante a sístole
Regurgitação mitral: fechamento incompleto da valva mitral, causando refluxo de sangue do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo durante a sístole
Prolapso da valva mitral: abaulamento dos folhetos da valva mitral para o átrio esquerdo durante a sístole
Estenose mitral: estreitamento do orifício mitral, obstruindo o fluxo sanguíneo normal do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole
Regurgitação pulmonar: fechamento incompleto da valva pulmonar, causando refluxo de sangue da artéria pulmonar para o ventrículo direito durante a diástole
Estenose pulmonar: estreitamento ou abertura restrita da via de saída pulmonar ou valva, causando obstrução do fluxo sanguíneo normal do ventrículo direito para a artéria pulmonar durante a sístole
Regurgitação tricúspide: fechamento incompleto da valva tricúspide, causando refluxo de sangue do ventrículo direito para o átrio direito durante a sístole
Estenose tricúspide: estreitamento do orifício da valva tricúspide, obstruindo o fluxo sanguíneo normal do átrio direito para o ventrículo direito na diástole
Historicamente, o diagnóstico das valvopatias por observação, palpação e ausculta era desafiador, particularmente para médicos menos experientes (1). Agora, com o exame físico suplementado por ecocardiografia (ultrassonografia cardíaca), às vezes incluindo ultrassonografia portátil, o diagnóstico é mais preciso. Estudos bidimensionais e tridimensionais demonstram a anatomia valvar e a mobilidade dos folhetos. Ecocardiografia com Doppler avalia os gradientes de pressão e o fluxo sanguíneo. A avaliação também é feita por ECG (para detectar o ritmo cardíaco e as alterações das câmaras) e radiografia de tórax (para detectar alterações das câmaras cardíacas, congestão pulmonar e outras doenças pulmonares).
Referência geral
1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Tratamento de doenças valvulares
Valvuloplastia (reparo valvar, também chamado valvotomia) ou substituição valvar
O tratamento de uma lesão valvar comumente requer apenas observação periódica, sem nenhum tratamento ativo por muitos anos. Em geral, nem estilo de vida nem medicamentos alteram a história natural da lesão valvar. A intervenção é normalmente indicada quando uma lesão valvar moderada ou grave provoca sintomas ou disfunção cardíaca. Como os pacientes podem não reconhecer os sintomas devido ao seu início lento, muitos médicos utilizam testes de esforço para ajudar a monitorar os pacientes.
A intervenção pode envolver valvoplastia (reparo da valva) ou substituição da valva, que podem ser realizadas de maneira percutânea ou cirúrgica. A investigação de diferentes intervenções valvulares, incluindo substituição valvar percutânea, levou a um número crescente de opções terapêuticas e evidências sobre como escolher uma. Para os médicos, o aumento da complexidade exige uma equipe de valva cardíaca multidisciplinar composta por cirurgiões, cardiologistas e outros especialistas para ajudar a decidir qual intervenção é melhor para um determinado paciente.
Se a cirurgia de revascularização do miocárdio está sendo realizada, é usual tratar cirurgicamente (durante a mesma operação) quaisquer lesões valvares moderadas ou graves, mesmo que assintomáticas.
A profilaxia da endocardite é indicada quando há uma história de endocardite e para pacientes com valvas cardíacas protéticas.
Escolha da prótese valvar cardíaca
Dois tipos de prótese valvar cardíaca são utilizados:
Bioprótese (porcina, bovina ou homoenxerto)
Mecânica (fabricada)
Os dois tipos têm índices semelhantes de sobrevida e de trombose valvar. As próteses mecânicas têm taxas mais altas de complicações hemorrágicas, e as biopróteses têm maior probabilidade de exigirem reintervenção porque se deterioram mais rapidamente do que as válvulas mecânicas.
Em geral, utiliza-se uma valva mecânica (1) em pacientes que não pretendam engravidar e que preencham um ou mais dos seguintes critérios:
Já estão tomando um antagonista da vitamina K (p. ex., para fibrilação atrial) e têm boa adesão terapêutica
Menos de 50 anos (para valva aórtica)
Menos de 65 anos (para valva mitral)
Recomenda-se uma valva bioprotética a fim de substituir a valva aórtica em pacientes > 65 anos. Para pacientes de 50 a 65 anos, as recomendações são apenas orientações, pois as preferências dos pacientes podem mudar, particularmente com base em como eles percebem as complicações do sangramento versus a necessidade de reintervenção.
Anticoagulação para pacientes com valvas cardíacas protéticas ou doença valvar nativa
A anticoagulação é indicada para prevenir tromboembolismo após a troca valvar e em pacientes com fibrilação atrial ou outras indicações para anticoagulação. A duração e o medicamento empregado variam conforme o tipo de prótese valvar ou valva nativa afetada e a presença de fibrilação atrial.
Anticoagulação para pacientes com valvas cardíacas protéticas
Valva mecânica: é necessária anticoagulação ao longo da vida com um antagonista da vitamina K (AVK) de acordo com os alvos da razão normalizada internacional (RNI) abaixo.
Valva bioprotética: recomenda-se o uso vitalício de ácido acetilsalicílico (em pacientes com baixo risco de sangramento, pode-se considerar anticoagulação com antagonista da AVK por 3 a 6 meses antes de passar para ácido acetilsalicílico).
Valva aórtica transcatéter: ácido acetilsalicílico por toda a vida. Pode-se considerar a adição de clopidogrel ou de uma AVK (RNI alvo de 2,5) por 3 a 6 meses após o implante para pacientes com maior risco de trombose.
Valva bioprotética (incluindo transcatéter) em pacientes com fibrilação atrial: anticoagulante oral direto (ACOD) é preferível ao AVK, a menos que um tromboembolismo tenha ocorrido enquanto tomava um ACOD. (ver também Prevenção de tromboembolismo) (1, 2, 3).
O ACOD (também chamado de anticoagulante oral não vitamina K ou ACON) é ineficaz para próteses mecânicas e não deve ser utilizado.
A RNI alvo para a maioria das próteses mecânicas modernas de duplo folheto é de 2,5, aumentando para 3,0 em caso de algum dos seguintes:
Fibrilação atrial
Fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) < 35%
Posição mitral ou tricúspide
Tromboembolismo prévio
Pacientes que automonitoram sua razão normalizada internacional (RNI) ou fazer acompanhamento em clínicas dedicadas à anticoagulação têm menor variabilidade na RNI e menos eventos adversos.
Se os pacientes têm tromboembolismo apesar de uma RNI adequada, considerar o uso adicional de ácido acetilsalicílico.
Quando o tratamento com AVK é interrompido, indica-se a terapia de ponte com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular, exceto em pacientes com substituição por prótese mecânica aórtica de duplo folheto (bileaflet) e sem outros fatores de risco para trombose (tromboembolismo prévio, fibrilação atrial, FEVE < 35%, > 1 valva mecânica — 1).
Mulheres que necessitam de substituição valvar e planejam engravidar devem ponderar o risco teratogênico da varfarina no uso de próteses mecânicas em relação ao risco de degeneração valvar acelerada associado ao uso de biopróteses. Os riscos teratogênicos podem ser reduzidos pelo uso de heparina, em vez de varfarina, nas primeiras 12 semanas e nas 2 últimas semanas de gestação, mas o tratamento é difícil, há mais complicações e é necessária discussão cuidadosa antes da cirurgia.
Dicas e conselhos
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Anticoagulação para pacientes com fibrilação atrial e valvopatia nativa
Pacientes com estenose mitral reumática devem ser submetidos à anticoagulação com um AVK.
Para aqueles com outras valvopatias nativas, os ACODs são uma alternativa aos AVKs e podem ser preferidos em alguns grupos de pacientes, com recomendações variando dependendo da valva específica afetada e do escore CHA2DS2-VASc (veja também Prevenção do tromboembolismo) (1, 3).
Acompanhamento das próteses valvares
O acompanhamento da prótese valvar é facilitado pela obtenção de um ecocardiograma transtorácico (ETT) inicial pós-operatório e pela comparação com parâmetros ecocardiográficos normais (p. ex., gradientes transvalvares) para o tipo, tamanho e posição da prótese do paciente. Se o estudo basal pós-operatório é satisfatório e não houve alteração clínica no intervalo, então as válvulas mecânicas não requerem ETT de rotina. Pacientes com valvas bioprotéticas devem ser submetidos à ETT de acompanhamento aos 5 e 10 anos e, então, anualmente. Pacientes com próteses valvares aórticas transcatéter devem passar por ETT anual, uma vez que a durabilidade a longo prazo dessas próteses não é certa.
A formação de trombos nas valvas bioprotéticas pode causar deterioração hemodinâmica. A formação de trombos é difícil de diagnosticar; tomografia computadorizada (TC) e ecocardiografia transesofágica (ETE) são frequentemente necessárias, além de ETT. A formação de trombos deve ser distinguida de outras causas de estenose valvar, porque o antagonismo da vitamina K geralmente resulta no alívio da obstrução causada pela formação de trombos.
Referências sobre tratamento
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
2. Selvaraj V, Khan MS, Mufarrih SH, et al: Meta-Analysis Assessing Efficacy and Safety of Vitamin K Antagonists Versus Direct Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol 201:260–267, 2023. doi:10.1016/j.amjcard.2023.06.049
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [correção publicada em Eur Heart J.2022 Jun 1;43(21):2022. doi: 10.1093/eurheartj/ehac051]. Eur Heart J. 43(7):561–632, 2022. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
