Atelectasia

Os fatores mais comuns que causam a atelectasia incluem:

• Obstrução intrínseca das vias respiratórias (p. ex., por corpo estranho, tumor, tampão mucoso)

• Compressão extrínseca das vias respiratórias (p. ex., por tumores, linfadenopatia)

• Supressão da respiração ou tosse (p. ex., anestesia geral, sedação excessiva, dor)

• Posicionamento em decúbito dorsal, particularmente em pacientes obesos e naqueles com cardiomegalia

• Compressão ou colapso do parênquima pulmonar (p. ex., por um grande derrame pleural ou pneumotórax)

Cirurgias torácicas e abdominais são causas muito comuns, porque envolvem anestesia geral, consumo de opiáceos (com possível depressão respiratória secundária) e, muitas vezes, dor à respiração. Um tubo endotraqueal mal posicionado pode causar atelectasia ao ocluir um brônquio-fonte.

Causas menos comuns da atelectasia incluem deficiência ou disfunção do surfactante, cicatrizes do parênquima pulmonar, ou tumores.

A atelectasia em si é assintomática, a menos que se desenvolva hipoxemia ou pneumonia. Os sintomas da hipoxemia tendem a estar relacionados com a rapidez de instalação e a extensão da atelectasia. Na atelectasia rápida e extensa, podem se desenvolver dispneia ou até mesmo insuficiência respiratória. Na atelectasia de desenvolvimento mais lento e menos extensa, os sintomas podem ser leves ou ausentes.

A pneumonia pode causar tosse, dispneia e dor pleurítica. A dor pleurítica também pode ocorrer em razão da doença que inicialmente causou a atelectasia (p. ex., trauma ou cirurgia torácicos).

Muitas vezes há ausência de sinais se a atelectasia for mínima. Se a área da atelectasia for grande, detectam-se sons respiratórios diminuídos na região da atelectasia e, possivelmente, macicez à percussão e diminuição da expansibilidade torácica. Frequentemente, é descoberta incidentalmente em exames de imagem do tórax (p. ex., radiografias ou tomografia computadorizada [TC]).

• Radiografia de tórax ou, particularmente em doenças mais leves, TC de tórax

Deve-se suspeitar de atelectasia em pacientes que têm quaisquer sintomas respiratórios inexplicáveis e que têm fatores de risco, particularmente uma cirurgia de grande porte recente. A atelectasia que é clinicamente significativa (p. ex., que provoca sintomas, aumenta o risco de complicações ou afeta significativamente a função pulmonar) geralmente é visível na radiografia do tórax; os achados podem incluir opacificação pulmonar localizada e/ou perda do volume pulmonar. Casos mais leves podem não ser aparentes em radiografias de tórax e só podem ser vistos com exames de imagem seccionais (isto é, TC de tórax).

Atelectasia e colapso do pulmão esquerdo (radiografia)

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Courtesy of Alexander S. Niven, MD

Se a causa da atelectasia não for clinicamente aparente (p. ex., se não houve cirurgia recente nem foi identificada pneumonia na radiografia do tórax) ou houver suspeita de outra doença (p. ex., embolia pulmonar, tumor), outros testes, como uma broncoscopia ou TC de tórax, podem ser necessários.

• Maximizar a tosse cinética e a respiração profunda

• Se houver suspeita de obstrução por tumor ou corpo estranho, broncoscopia

As evidências de eficácia da maior parte dos tratamentos para a atelectasia são fracas. Contudo, as medidas comumente recomendadas incluem fisioterapia torácica para ajudar a manter a ventilação e remover as secreções, e incentivo de técnicas de expansão pulmonar como tosse direcionada, exercícios de respiração profunda e uso frequente de um espirômetro de incentivo, o que geralmente é feito em ambiente hospitalar (1). Em pacientes que deambulam, os exercícios (p. ex., caminhada) são uma forma adequada de promover a respiração profunda.

Para pacientes que estão intubados e ventilados mecanicamente, a pressão expiratória final positiva pode prevenir a atelectasia. Embora volumes correntes mais elevados possam reduzir a atelectasia, as evidências sustentam o uso de volumes mais baixos (por exemplo, 6 a 8 mL/kg de peso corporal predito) para a grande maioria dos pacientes, a fim de reduzir o risco de lesão pulmonar induzida por ventilador. Para os pacientes que não estão intubados e não têm secreções excessivas, a pressão positiva contínua das vias respiratórias pode ajudar (2).

Evitar a sedação excessiva ajuda a garantir a ventilação, além de uma respiração profunda e tosse suficientes. Contudo, a dor pleural grave pode prejudicar a respiração profunda e a tosse e pode ser aliviada apenas com opioides. Assim, muitos médicos prescrevem analgésicos opioides em doses suficientes para aliviar a dor e aconselham os pacientes a tossir de maneira consciente e respirar profundamente periodicamente. Em determinados pacientes no pós-operatório, a analgesia epidural ou um bloqueio do nervo intercostal pode ser utilizado para aliviar a dor sem causar depressão respiratória. Terapia com antitussígeno deve ser evitada.

Mais importante ainda, a causa subjacente da atelectasia (p. ex., tampão mucoso, corpo estranho, tumor, massa, derrame pleural) deve ser tratada. Para tamponamento mucoso persistente, tenta-se o uso de dornase alfa nebulizada (que decompõe o DNA no muco) e, às vezes, broncodilatadores; ambos ajudam na liquefação e expectoração de muco tenaz (3). A acetilcisteína é eficaz, mas às vezes é evitada porque pode causar broncoconstrição. Se outras medidas forem ineficazes ou houver suspeita de outra causa de obstrução além de um tampão mucoso, deve-se fazer broncoscopia.

Fumantes podem diminuir o risco de atelectasia pós-operatória parando de fumar, idealmente pelo menos 6 a 8 semanas antes da cirurgia. O tratamento farmacológico para pacientes com doenças pulmonares crônicas (p. ex., DPOC) deve ser otimizado antes da cirurgia.

Deve-se considerar o treinamento muscular inspiratório pré-operatório (incluindo espirometria de incentivo) para pacientes agendados para cirurgia torácica ou abdominal alta. Durante a cirurgia ou no período perioperatório imediato, o uso de fisioterapia respiratória profilática, modos de ventilação protetora pulmonar e pressão positiva contínua das vias respiratórias no pós-operatório (que fornece pressão expiratória constante e previne o colapso alveolar) tem se mostrado eficaz na prevenção de atelectasia. Depois da cirurgia, a deambulação precoce e técnicas de expansão pulmonar (p. ex., tosse, exercícios de respiração profunda, espirometria de incentivo) também podem diminuir o risco.