Febre amarela

A infecção varia de sintomas assintomáticos ou leves na maioria das pessoas até uma febre hemorrágica com taxa de letalidade de 30 a 60% (1).

A incubação dura de 3 a 6 dias. O início é súbito, com febre de 39 a 40° C, calafrios, cefaleia, tontura e mialgias. O pulso, normalmente rápido no início, no segundo dia torna-se desproporcionalmente lento para o grau de febre (sinal de Faget). A face fica corada e os olhos, congestos. Náuseas, vômitos, obstipação, prostração grave, inquietude e irritabilidade são comuns.

A doença leve pode se resolver após 1 a 3 dias. Em casos moderados ou graves, contudo, a febre diminui repentinamente em 2 a 5 dias após o início e se segue uma remissão de várias horas ou dias. Há recorrência da febre, mas o pulso permanece lento. Icterícia, albuminúria acentuada e sensibilidade epigástrica com hematêmese geralmente ocorrem após 5 dias de doença. Pode haver oligúria, insuficiência renal, petéquias, hemorragias de mucosa, confusão e apatia.

A doença pode durar > 1 semana, com rápida recuperação e nenhuma sequela. Na forma mais grave (chamada de febre amarela maligna), delirium, soluço intratável, convulsões, coma e falência de múltiplos órgãos podem ocorrer na fase final. Febre amarela maligna ocorre em aproximadamente 15% das pessoas (2).

Superinfecções bacterianas, particularmente pneumonia, podem ocorrer durante a recuperação.

• Cultura viral, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) ou testes sorológicos para IgM e anticorpos neutralizantes

Suspeita-se de febre amarela em pacientes em áreas endêmicas, que tenham desenvolvido febre súbita com bradicardia relativa e icterícia; doença leve frequentemente fica sem diagnóstico.

Devem ser obtidos hemograma completo, análise de urina, testes hepáticos, testes de coagulação, isolamento viral no sangue e testes sorológicos. Leucopenia com neutropenia relativa é comum, bem como trombocitopenia, coagulação retardada e aumento do tempo de protrombina (TP). Bilirrubinas e níveis de aminotransferases podem ficar intensamente elevados durante vários meses. Albuminúria, que ocorre em 90% dos pacientes, pode alcançar 20 g/L (20 kg/m³); isso ajuda a diferenciar a febre amarela da hepatite. Na forma mais grave, chamada de febre amarela maligna, hipoglicemia e hiperpotassemia podem ocorrer na fase terminal.

Confirma-se o diagnóstico da febre amarela por cultura, sorologias, (RT-PCR) (1). Se o diagnóstico não for estabelecido antes da morte, a febre amarela é confirmada pela identificação de necrose característica dos hepatócitos da zona média na autópsia.

O RT-PCR é mais útil em até 7 dias do início da doença. O histórico de vacinação contra febre amarela do paciente deve ser obtido para interpretar os resultados dos testes sorológicos. Anticorpos IgM contra o vírus da vacina da febre amarela podem persistir por vários anos após a vacinação, e os testes sorológicos não podem diferenciar entre infecção recente e vacinação (2).

Biópsia do fígado por agulha, durante a doença, é contraindicada em razão do risco de hemorragia.

• Cuidados de suporte

O tratamento da febre amarela é principalmente de suporte (1). Sangramento pode ser tratado com vitamina K. Um bloqueador de H2 ou um inibidor da bomba de prótons, em associação com sucralfato, podem ser úteis como profilaxia de sangramento gastrointestinal em pacientes hospitalizados. Não há tratamento antiviral específico disponível.

Casos suspeitos ou confirmados devem permanecer em quarentena.

As medidas de prevenção incluem:

• Evitar os mosquitos

• Vacinação

A maneira mais eficaz de prevenir os surtos de febre amarela é:

• Manter ≥ 80% de cobertura vacinal da população em áreas com risco de febre amarela

Também é útil reduzir o número de mosquitos e limitar picadas de mosquitos utilizando dietiltoluamida (DEET), mosquiteiros e roupas protetoras. A ocorrência de morte em macacos devido à febre amarela muitas vezes indica que surtos na selva estão ocorrendo com o risco de transbordamento para as pessoas. Indivíduos não vacinados nessas regiões devem evacuar a área até que sejam imunizados. Vacinação imediata em massa contra febre amarela da população é utilizada para controlar um surto de febre amarela em curso por meio de imunização. Uma única dose da vacina pode proporcionar imunidade vitalícia contra a febre amarela (1).

Para pessoas que viajam para regiões endêmicas, é indicada a imunização ativa com a vacina contra febre amarela de vírus vivo atenuado, cepa 17D (0,5 mL por via subcutânea), administrada ≥ 10 dias antes da viagem; a vacina é eficaz em 95%. Essa vacina contra febre amarela é apropriada para indivíduos ≥ 9 meses de idade. Uma única dose da vacina contra febre amarela confere proteção de longa duração. Doses de reforço não são recomendadas pela Organização Mundial da Saúde, embora alguns países possam ter requisitos diferentes para entrada em seu território. Nos Estados Unidos, a vacina é oferecida somente pelo serviço de saúde pública — com autorização de centros de vacinação contra febre amarela (2).

Doses de reforço da vacina contra febre amarela podem ser consideradas nas seguintes populações (3, 4):

• Gestantes, em qualquer trimestre, no momento da primeira vacinação.

• Pessoas que receberam transplante de células-tronco hematopoiéticas após a última dose do vacina contra febre amarela

• Pessoas com infecção assintomática pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

• Profissionais de laboratório que manipulam o vírus do tipo selvagem da febre amarela.

• Viajantes que estarão em locais de maior risco e receberam sua vacina contra febre amarela há ≥ 10 anos

A vacina contra febre amarela é contraindicada em pacientes que têm:

• Alergia a componentes da vacina

• ≤ 6 meses de idade

• Infecção por HIV não controlada ou contagem de CD4 < 200/mm³

• Distúrbio do timo associado a função imunológica anormal.

• Imunodeficiências primárias

• Neoplasia

• Receberam transplante de órgão sólido

• Pacientes com imunossupressão ou em tratamento imunomodulador.

Se a viagem de lactentes com 6 a 8 meses de idade a áreas endêmicas não puder ser evitada, os pais devem falar com seu pediatra sobre a vacinação, já que a vacina tipicamente não é oferecida até os 9 meses de idade. Gestação ou amamentação não constitui contraindicação à vacinação contra a febre amarela, embora os dados sejam limitados e recomende-se discussão com um profissional de saúde.

A administração da vacina contra a febre amarela deve ser coordenada com a administração de outras vacinas virais vivas atenuadas. Quando possível, as vacinas vivas atenuadas devem ser administradas simultaneamente. Se a administração simultânea não for possível, as vacinas vivas atenuadas devem ser aplicadas com intervalo mínimo de 30 dias, para evitar comprometimento da resposta imunológica.

Para prevenção adicional de doença transmitida por vetores, os pacientes infectados devem ser isolados em quartos com telas e em que foram borrifados inseticidas.