É uma droga simpatomimética com propriedades estimulantes e euforizantes no sistema nervoso central. Doses altas podem provocar pânico, sintomas semelhantes aos da esquizofrenia, convulsões, hipertermia, hipertensão, arritmias, acidente vascular encefálico, dissecção da aorta, isquemia intestinal e infarto agudo do miocárdio. A intoxicação é manejada com cuidados de suporte, incluindo benzodiazepinas IV (para agitação, hipertensão e convulsões) e técnicas de resfriamento (para hipertermia). A abstinência se manifesta primariamente como depressão, dificuldade de concentração e sonolência (síndrome de retirada da cocaína).
A maior parte dos usuários é composta por usuários recreativos episódicos. No entanto, cerca de 25% dos usuários preenchem critérios para abuso ou dependência. O uso entre adolescentes caiu ligeiramente desde 2011 (1). A disponibilidade de formas altamente ativas biologicamente, tais como o crack, pioraram o problema da dependência de cocaína. A maior parte da cocaína nos Estados Unidos é em torno de 45 a 60% pura; pode conter ampla variedade de diluentes, adulterantes e contaminantes.
A maior parte da cocaína nos Estados Unidos é volatilizada e inalada, mas pode ser aspirada ou injetada IV. Para a inalação, o sal de cloridrato é convertido em uma forma mais volátil, geralmente por meio do acréscimo de bicarbonato de sódio, água e calor. O precipitado resultante (crack) é volatilizado pelo calor (não é queimado) e inalado. O início do efeito é rápido e a intensidade do “barato” é semelhante àquela associada com a injeção IV. A tolerância à cocaína ocorre e a abstinência em usuários pesados é caracterizada por sonolência, aumento do apetite e depressão. A tendência a continuar a utilizar a droga é intensa após o período de abstinência.
Referência geral
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Trends in the prevalence of marijuana, cocaine, and other illegal drug use national YRBS: 1991–2019. Accessed October 3, 2022.
Fisiopatologia da intoxicação por cocaína
Cocaína, um alcaloide presente nas folhas da planta de coca, aumenta a atividade da noradrenalina, dopamina e serotonina nos sistemas nervosos central e periférico bloqueando a recaptação de aminas biogênicas.
A elevação da atividade da dopamina é provavelmente a causa dos efeitos pretendidos do droga e, portanto, do reforço que contribui para o desenvolvimento do abuso e da dependência.
A atividade da noradrenalina acarreta efeitos simpatomiméticos: taquicardia, hipertensão, midríase, diaforese e hipertermia.
A cocaína também bloqueia os canais de sódio, o que resulta em sua ação como anestésico local e arritmogênico. A cocaína provoca vasoconstrição e, por conseguinte, pode afetar quase qualquer órgão. Infarto do miocárdio, isquemia e hemorragia cerebral, dissecção de aorta, isquemia intestinal e isquemia renal são possíveis sequelas.
O início dos efeitos da cocaína depende do modo de uso:
Injeção IV e fumada: início imediato, pico do efeito após cerca de 3 ou 5 minutos e duração de 15 a 20 minutos
Uso intranasal: início após aproximadamente 3 a 5 minutos, pico do efeito em 20 a 30 minutos e duração de cerca de 45 a 90 minutos
Uso oral: início após em torno de 10 minutos, pico do efeito em cerca de 60 minutos e duração de mais ou menos 90 minutos
Como a cocaína é uma droga de curta ação, usuários pesados podem injetá-la ou fumá-la repetidamente a cada 10 a 15 minutos.
Gestação
O uso de cocaína durante a gestação pode afetar negativamente o feto; a taxa de descolamento prematuro da placenta e de abortos espontâneos é maior.
Sinais e sintomas de intoxicação
Efeitos agudos
Os efeitos do uso de cocaína podem diferir de acordo com os modos de uso. Quando injetada ou fumada, a cocaína produz hiperestimulação, estado de alerta, euforia, sensação de aumento de energia e sensações de competência e poder. A excitação e o “barato” são semelhantes aos produzidos pela injeção de anfetaminas. Tais sensações são menos intensas e destrutivas nos usuários que aspiram cocaína em pó.
Intoxicação ou overdose
A cocaína pode causar danos em qualquer sistema de órgãos por vasoconstrição, hemorragia ou aumento da coagulação.
A superdosagem pode provocar ansiedade grave, pânico, agitação, agressividade, insônia, alucinações, delirium paranoico, juízo comprometido, tremores, convulsões e delirium. Midríase e diaforese são aparentes e a frequência cardíaca e a pressão arterial (PA) estão aumentadas. Isquemia miocárdica ocasionada pelo uso de cocaína também pode causar dor torácica (“dor torácica da cocaína”), mas a cocaína também pode provocar dor torá- cica na ausência de isquemia miocárdica; o mecanismo não é claro. Arritmias e anormalidades de condução podem ocorrer. A morte pode resultar de infarto do miocárdio ou arritmias.
O uso compulsivo, frequentemente ao longo de vários dias, acarreta síndrome de exaustão, envolvendo fadiga intensa e necessidade de dormir.
A superdosagem grave provoca síndrome de psicose aguda (p. ex., sintomas semelhantes à esquizofrenia), hipertensão, hipertermia, rabdomiólise, coagulopatia, insuficiência renal e convulsões. Pacientes com intoxicação clínica extrema podem, por uma base genética, possuir a colinesterase sérica diminuída (atípica), uma enzima necessária para a depuração de cocaína.
Os usuários que fumam a droga podem desenvolver pneumotórax ou pneumomediastino, provocando dor torácica, dispneia ou ambos. Pessoas que inalam ou fumam cocaína podem desenvolver síndrome pulmonar aguda, às vezes chamada de "crack pulmonar", a qual é uma pneumonite de hipersensibilidade (que tipicamente inclui febre, hemoptise e febre) que ocorre após a inalação de cocaína e pode progredir para insuficiência respiratória. O vasoespasmo na vasculatura pulmonar pode mimetizar uma embolia pulmonar; pode haver infarto pulmonar se o espasmo for grave.
O uso concomitante de cocaína e álcool produz um produto da condensação, cocaetileno, que apresenta propriedades estimulantes e pode contribuir para a intoxicação.
Efeitos crônicos
Ocorrem efeitos tóxicos graves em usuários de cocaína compulsivos. Fibrose miocárdica, hipertrofia de ventrículo esquerdo e cardiomiopatia podem se desenvolver. Raramente, inalação repetida causa lesões destrutivas na linha média induzidas por cocaína, como perfuração do septo nasal decorrente de isquemia local. Comprometimento cognitivo, incluindo comprometimento da atenção e da memória verbal, acontece em alguns usuários crônicos. Usuários que injetam cocaína estão sujeitos às complicações infecciosas típicas. Quando cocaína adulterada é inalada com frequência, pode haver desenvolvimento de pneumonite intersticial ou fibrose pulmonar.
Abstinência
Por causa da meia-vida curta da cocaína, os sintomas de abstinência se desenvolvem rapidamente após a última dose em usuários habituais. Os principais sintomas do uso de cocaína são depressão, dificuldade de concentração e sonolência (síndrome da abstinência de cocaína). O apetite aumenta. Os sintomas de abstinência podem durar várias semanas a meses.
Diagnóstico de intoxicação por cocaína
Em geral, um diagnóstico clínico
O diagnóstico de intoxicação por cocaína geralmente é clínico. Os níveis de droga não são medidos. O metabólito da cocaína, benzoilecgonina, é parte da maioria dos testes de triagem de drogas de rotina.
Tratamento da intoxicação por cocaína
Benzodiazepinas IV
Evitar betabloqueadores
Resfriamento para hipertermia conforme necessário
Intoxicação ou overdose
Irrigar a fim de remover a cocaína se houver pó nas narinas. Pessoas que transportam drogas no corpo (mulas) podem precisar de assepsia gastrointestinal ou, até mesmo, remoção cirúrgica.
O tratamento da intoxicação leve é quase sempre desnecessário, pois a droga possui ação extremamente curta. As benzodiazepinas são o tratamento inicial preferencial para a maioria dos efeitos tóxicos, incluindo excitação do sistema nervoso central e convulsões, taquicardia e hipertensão. Pode-se utilizar lorazepam 2 a 3 mg IV a cada 5 minutos titulado até alcançar o efeito. Doses altas e infusão contínua podem ser necessárias. Quando benzodiazepinas são inadequados para alcançar sedação, podem ser necessário barbitúricos ou propofol. À vezes, pacientes gravemente agitados devem ser paralisados farmacologicamente e ventilados mecanicamente para melhorar rabdomiólise, hipertermia e acidose resultante ou disfunção de múltiplos sistemas.
Hipertensão que não responde às benzodiazepinas é tratada com nitratos IV (p. ex., nitroprussiato), nicardipina ou antagonista alfa-adrenérgico (p. ex., fentolamina); betabloqueadores não são recomendados, pois permitem estimulação alfa-adrenérgica continuada.
A hipertermia pode ser fatal e deve ser manejada agressivamente com sedação mais resfriamento por evaporação, pacotes de gelo e manutenção do volume intravascular e do fluxo de urina com soro fisiológico normal IV.
Utilizam-se fenotiazinas para a sedação porque elas diminuem o limiar convulsivo e seus efeitos anticolinérgicos podem interferir no resfriamento.
Dor torácica relacionada à cocaína é avaliada como em qualquer paciente com potencial isquemia miocárdica ou dissecção da aorta, com radiografia de tórax, ECG de repetição e marcadores cardíacos séricos. Como discutido anteriormente, os betabloqueadores são contraindicados e as benzodiazepinas são os fármacos de primeira linha. Se for necessária vasodilatação coronariana após a administração de benzodiazepinas, são utilizados nitratos, ou fentolamina 1 a 5 mg IV administrada IV lentamente pode ser considerada. Deve-se evitar betabloqueadores e antiarrítmicos tipos Ia e Ic no tratamento de arritmias induzidas pela cocaína.
Abuso
Pessoas que utilizam cocaína intensamente e aquelas que utilizam drogas injetáveis ou que fumam essas drogas têm maior probabilidade de dependência. Usuários leves e pessoas que utilizam a droga por via nasal ou oral têm risco menor de se tornarem dependentes. Parar o uso sustentado exige assistência considerável e a depressão que pode resultar exige supervisão pró- xima e tratamento.
Diversas terapias ambulatoriais, incluindo grupos de apoio e de auto- ajuda e linhas telefônicas de ajuda para cocaína, existem. Utiliza-se o tratamento com internação primariamente quando é necessário para comorbidades físicas ou mentais graves ou quando o tratamento ambulatorial foi repetidamente mal sucedido.
Para o tratamento de lactentes nascidos de mães adictas em cocaína é discutido em Exposição Pré-natal a Drogas, ver Exposição pré-natal a fármacos.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Cocaine Anonymous World Services, Inc: A fellowship of who help each other recover from cocaine abuse or dependence.
Findtreatment.gov: lista de prestadores norte-americanos licenciados para o tratamento de transtornos por uso abusivo de substâncias
