Toxinas produzidas por cepas de Clostridioides difficile no trato gastrointestinal causam colite pseudomembranosa, tipicamente após o uso de antibióticos. Os sintomas são diarreia, às vezes, sanguinolenta, raramente progredindo para megacolo tóxico, perfuração do colo intestinal, sepse e abdome agudo. O diagnóstico é feito pela identificação do antígeno ou toxina de C. difficile nas fezes. O tratamento de primeira linha é com fidaxomicina ou vancomicina por via oral.
(Ver também Visão geral das bactérias anaeróbias e Visão geral das infecções por clostrídios.)
C. difficile é a causa mais comum de colite associada ao uso de antibióticos e era tradicionalmente associada a cuidados de saúde. No entanto, os casos associados aos cuidados de saúde estão diminuindo, enquanto os casos associados à comunidade estão aumentando lentamente ao longo do tempo (1, 2).
Os fatores de risco para infecção por C. difficile (ICD) incluem:
Idade avançada
Exposição a antibióticos
Internação hospitalar prolongada
Morar em lar de idosos
Doença grave subjacente
Uso de inibidores da bomba de prótons e bloqueadores H2
Cirurgia abdominal
C. difficile é transportado de forma assintomática em 4 a 15% dos adultos saudáveis, até 21% dos adultos hospitalizados e em 15 a 30% dos residentes em instituições de longa permanência (3). É comum no ambiente (p. ex., solo, água, animais domésticos). A doença pode se desenvolver após o supercrescimento de organismos C. difficile endógenos no intestino ou após infecção adquirida a partir de uma fonte externa. Profissionais da área da saúde frequentemente são fontes de transmissão.
Uma cepa mais virulenta, BI/NAP1/027 [North American pulsed-field type 1 (NAP1)/ribotype 027], é proeminente em surtos hospitalares. Essa cepa produz substancialmente mais toxina, causa doença mais grave com maior probabilidade de recidiva, é mais transmissível e não responde tão bem ao tratamento com antibióticos.
Referências gerais
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clostridioides difficile Infection (CDI) Surveillance. June 24, 2025. Accessed August 15, 2025.
2. Guh AY, Mu Y, Winston LG, et al. Trends in U.S. Burden of Clostridioides difficile Infection and Outcomes. N Engl J Med. 2020;382(14):1320-1330. doi:10.1056/NEJMoa1910215
3. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol. 2021;116(6):1124–1147. doi:10.14309/ajg.0000000000001278
Fisiopatologia da infecção por Clostridioides difficile
Alterações na flora gastrointestinal induzidas por antibióticos são fatores predisponentes dominantes. Embora a maioria dos antibióticos tenha sido implicada, os seguintes fármacos apresentam o maior risco:
Cefalosporinas (particularmente de 3ª geração)
Penicilinas (particularmente ampicilina e amoxicilina)
Clindamicina
Fluoroquinolonas
A ICD também pode ocorrer após o uso de certos medicamentos antineoplásicos.
O organismo secreta uma enterotoxina e uma citotoxina, tipicamente chamadas toxinas A e B. Entretanto, nem todas as cepas de C. difficile produzem toxinas, e algumas pessoas são portadoras assintomáticas das cepas produtoras de toxinas. Este carreamento é particularmente comum entre lactentes (1). O principal efeito da toxina ocorre no colo, que secreta líquido e desenvolve pseudomembranas características — placas brancas amareladas discretas que são facilmente desalojadas. As placas podem coalescer em casos graves.
Megacólon tóxico, embora raro, é um pouco mais provável após o uso de agentes antimotilidade. A disseminação para tecidos ocorre muito raramente, assim como a sepsia e o abdome agudo.
A artrite reativa raramente ocorre após a ICD.
Referência sobre fisiopatologia
1. Tougas SR, Lodha N, Vandermeer B, et al. Prevalence of Detection of Clostridioides difficile Among Asymptomatic Children: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2021;175(10):e212328. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.2328
Sinais e sintomas de infecção por Clostridioides difficile
Os sintomas começam tipicamente 5 a 10 dias após o início dos antibióticos, mas podem ocorrer já no primeiro dia ou até 2 meses depois.
A diarreia pode ser leve e com fezes semimoldadas, frequente e aquosa ou, algumas vezes, com sangue. Cólicas ou dor são comuns, mas náuseas e vômitos são raros. O abdome pode ficar ligeiramente dolorido. Febre e leucocitose podem estar presentes.
Pacientes com colite fulminante, que é caracterizada por inflamação aguda grave do colo e toxicidade sistêmica, têm mais dor e parecem muito enfermos, com taquicardia e distensão e sensibilidade abdominais. Em caso de perfuração do colo, haverá sinal de irritação peritoneal.
Diagnóstico da infecção por Clostridioides difficile
Teste fecal para antígeno de glutamato desidrogenase (GDH)
Ensaio de fezes para toxina C. difficile
Teste de amplificação de ácidos nucleicos para o gene da toxina
Às vezes, sigmoidoscopia
Deve-se suspeitar de infecção por C. difficile em qualquer paciente que desenvolva diarreia nova e persistente dentro de 2 meses após o uso de antibióticos ou 72 horas após a admissão hospitalar na ausência de uma etiologia alternativa, como uso de laxantes ou nutrição enteral fornecida através de sonda de alimentação.
O antígeno glutamato desidrogenase (GDH) é produzido por todos cepas de C. difficile. O ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) para o antígeno nas fezes é sensível e pode ser feito muito rapidamente. No entanto, um teste positivo só indica a presença do organismo e não se ele é toxigênico (1).
Ensaios para detecção de toxinas utilizando ELISA também podem ser realizados rapidamente. O ensaio é específico para doença ativa, mas não é particularmente sensível; portanto, podem ocorrer resultados falso-negativos.
Um teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) utilizando reação em cadeia da polimerase (PCR) para testar o gene da toxina é muito sensível para a presença de cepas toxigênicas, mas não detecta se os organismos estão produzindo ativamente a toxina. Esse teste geralmente permanece positivo após o tratamento bem-sucedido, de modo que pode ser difícil interpretá-lo em pacientes com doença prévia conhecida.
Devido às altas taxas de colonização, o teste deve ser realizado apenas em pacientes sintomáticos (isto é, aqueles com múltiplas evacuações líquidas), e os resultados dos testes devem ser interpretados no contexto clínico apropriado. Vários ou todos esses testes geralmente são realizados, de forma sequencial ou simultânea. Uma das estratégias é primeiro fazer testes para GDH e toxinas. Se esses são concordantes (isto é, ambos positivos ou negativos), considera-se a doença confirmada ou excluída. Resultados discordantes dos testes (isto é, um positivo, outro negativo) são resolvidos com base nos resultados do teste TAAN (1).
Em geral, uma única amostra de fezes é adequada. Se a primeira amostra é negativa, o teste não deve ser refeito por no mínimo 7 dias, a menos que haja uma alteração clínica e a suspeita seja alta. Leucócitos nas fezes estão frequentemente presentes, mas não são específicos.
Sigmoidoscopia, que pode confirmar a presença de pseudomembranas, deve ser feita se os pacientes têm íleo ou se os exames para toxina não são diagnósticos.
Radiografias do abdome, tomografias computadorizadas, ou ambas são realizadas caso haja suspeita de colite fulminante, perfuração, ou megacolo.
Referência sobre diagnóstico
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278
Tratamento da infecção por Clostridioides difficile
Vancomicina oral ou fidaxomicina oral
Vancomicina ou fidaxomicina orais por 10 dias é recomendado pelo American College of Gastroenterology (1) para o tratamento de um episódio primário e não grave de diarreia induzida por C. difficile.
A fidaxomicina é preferencialmente recomendada pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) e pela Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) como terapia de primeira linha para infecção por C. difficile (2). A fidaxomicina é mais eficaz do que a vancomicina na redução do risco de recorrência, mas a vancomicina permanece sendo uma alternativa. Nitazoxanida parece ser comparável à vancomicina por via oral, mas não é normalmente utilizada nos Estados Unidos.
Metronidazol não é recomendado como terapia de primeira linha para diarreia induzida por C. difficile em adultos. Entretanto, pode-se utilizar metronidazol oral se a vancomicina ou fidaxomicina não está disponível.
Vancomicina, 500 mg, via oral ou sonda nasogástrica, 4 vezes ao dia, juntamente com metronidazol, 500 mg, IV, a cada 8 horas, são recomendados pela ISDA/SHEA para doença fulminante sem íleo paralítico.
Se houver íleo paralítico, pode-se administrar um enema de retenção na dose de 500 mg de vancomicina em 10 mL de solução salina via retal 4 vezes ao dia (1).
Os antibióticos mais propensos a causar diarreia induzida por C. difficile devem ser descontinuados o mais rápido possível, ou o tratamento dos pacientes deve ser alterado para um regime de antibióticos menos propenso a causar diarreia induzida por C. difficile.
Resina de colestiramina, levedura de Saccharomyces boulardii e probióticos não demonstraram benefícios, mas costumam ser administrados.
Alguns pacientes requerem colectomia total para o tratamento da doença fulminante.
Tratamento de recorrências
A diarreia induzida por C. difficile recidiva em 15% a 20% dos pacientes, normalmente algumas semanas depois do término do tratamento. A recorrência muitas vezes resulta de uma reinfecção (com a mesma cepa ou uma diferente), mas alguns casos podem envolver esporos persistentes da infecção inicial. Para pacientes com infecções recorrentes, as diretrizes da IS DA sugerem fidaxomicina (regime padrão ou pulsado prolongado) em vez de um curso padrão com vancomicina. A vancomicina em um esquema continuamente reajustado e pulsado ou em um curso padrão é uma alternativa para uma primeira recorrência. Para pacientes com múltiplas recorrências, vancomicina em um regime continuamente ajustado e pulsado, vancomicina seguida de rifaximina e transplante de microbiota fecal são opções além da fidaxomicina (2).
A infusão de fezes de doador (transplante fecal, geralmente via colonoscopia) aumenta a probabilidade de resolução em pacientes com recorrências frequentes; o mecanismo presumido é a restauração da microbiota fecal normal. Cerca de 200 a 300 mL das fezes de doadores são utilizadas; os doadores são testados para patógenos entéricos e sistêmicos. As fezes podem ser infundidas por meio de tubo naso-duodenal, colonoscopia ou enema; o método ideal não foi determinado.
Cápsulas orais para transplante de microbiota fecal (esporos de microbiota fecal, live-brpk) e uma suspensão de microbiota fecal (microbiota fecal, live-jslm) para administração retal estão disponíveis comercialmente. Podem ser administrados alguns dias depois do tratamento com antibióticos para infecção recorrente por C. difficile para prevenir a recorrência.
Um anticorpo monoclonal humano, bezlotoxumabe, que se liga e neutraliza a toxina B de C. difficile, foi utilizado para a prevenção de doença recorrente, mas não é mais fabricado.
Prevenção
Medidas de controle de infecção são vitais para reduzir a disseminação de C. difficile entre os pacientes e profissionais da área da saúde. Nos Estados Unidos, desinfetantes que matam esporos aprovados pela Agência de Proteção Ambiental (EPA) devem ser utilizados na limpeza dos ambientes dos pacientes diante de suspeita ou confirmação de C. difficile (3).
O uso racional de antibióticos e a eliminação do uso desnecessário desses fármacos reduzem o risco de o paciente desenvolver diarreia induzida por C. difficile.
A vancomicina oral, administrada como profilaxia primária ou secundária para pacientes com alto risco de desenvolver diarreia induzida por C. difficile no início do uso de antibióticos sistêmicos, pode ter alguma eficácia (4). A dose e a duração da terapia ainda precisam ser definitivamente determinadas (5).
Referências sobre tratamento
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol. 2021;116(6):1124–1147. doi:10.14309/ajg.0000000000001278
2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al. Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis. 2021;73(5):e1029–e1044. doi:10.1093/cid/ciab549
3. United States Environmental Protection Agency (EPA). Registered Antimicrobial Products Effective Against Clostridioides difficile (C. diff) Spores [List K]. Accessed August 15, 2025.
4. Van Hise NW, Bryant AM, Hennessey EK, Crannage AJ, Khoury JA, Manian FA. Efficacy of Oral Vancomycin in Preventing Recurrent Clostridium difficile Infection in Patients Treated With Systemic Antimicrobial Agents. Clin Infect Dis. 2016;63(5):651-653. doi:10.1093/cid/ciw401
5. Prosty C, Bortolussi-Courval E, Dubé LR, Lee TC, McDonald EG. Oral vancomycin prophylaxis for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection during re-exposure to systemic antibiotics: A systematic review and meta-analysis. CMI Communications. 2024;1(2):105041. doi:10.1016/j.cmicom.2024.105041
Pontos-chave
Terapia antibiótica pode causar crescimento exacerbado de C. difficile secretor de toxina no intestino, resultando em colite pseudomembranosa que pode ser grave e difícil de curar.
Cefalosporinas (particularmente de 3ª geração), penicilinas, clindamicina e fluoroquinolonas apresentam maior risco.
Diagnosticar utilizando exame de fezes para a toxina de C. difficile e, às vezes, teste por PCR para o gene da toxina.
Tratar com fidaxomicina ou vancomicina.
A recidiva é comum; tratar novamente com antibióticos e considerar transplante fecal em caso de recidivas refratárias.
