Síndrome neuroléptica maligna

Muitos antipsicóticos, assim como alguns antieméticos, podem ser os causadores (ver tabela Medicamentos que podem causar síndrome neuroléptica maligna). O fator comum a todas as causas relacionadas a medicamentos é uma diminuição na transmissão dopaminérgica; contudo, a reação não é alérgica, mas idiossincrática. A etiologia e o mecanismo são desconhecidos apesar da investigação de vários polimorfismos genéticos que afetam o metabolismo de drogas (1). Os fatores de risco parecem incluir altas doses de fármacos, aumento rápido nas doses, administração parenteral e mudança de um fármaco potencialmente causador para outro.

A síndrome neuroléptica maligna também pode ocorrer em pacientes sendo retirados de levodopa ou antagonistas de dopamina.

Os sintomas da síndrome neuroléptica maligna começam mais frequentemente nas primeiras 2 semanas de tratamento com fármacos neurolépticos, mas podem ocorrer mais cedo ou depois de muitos anos.

Os 4 sintomas característicos geralmente se desenvolvem apenas após poucos dias e frequentemente na seguinte ordem:

• Estado mental alterado: geralmente, a manifestação mais precoce é a mudança no estado mental, frequentemente um delirium agitado, e pode progredir para letargia ou indiferença (refletindo encefalopatia).

• Anormalidades motoras: os pacientes podem apresentar rigidez muscular grave e generalizada (às vezes com tremor simultâneo, levando à rigidez em roda dentada) ou, com menos frequência, distonias, coreias ou outras anormalidades. As respostas reflexas tendem a diminuir.

• Hipertermia: temperatura é, normalmente, > 38° C e frequentemente > 40° C.

• Hiperatividade autonômica: atividade autonômica é aumentada, tendendo a causar taquicardia, taquipneia e hipertensão lábil.

A elevação da creatina quinase ou a ocorrência de rabdomiólise franca podem resultar da rigidez muscular.

• História e exame físico

• Exclusão de outros distúrbios e complicações

Deve-se suspeitar de síndrome neuroléptica maligna com base nos achados clínicos. Manifestações precoces podem não ser notadas, pois as mudanças no estado mental podem ser negligenciadas ou desconsideradas em pacientes com psicose (1). Os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-5-TR exigem exposição a um antagonista de dopamina ou a retirada de um agonista de dopamina nas últimas 72 horas, hipertermia e diaforese. A rigidez "em tubo de chumbo" também é uma característica proeminente e pode estar associada a outros achados neurológicos como tremores, distonia, mioclonia, disartria, disfagia e alteração do estado mental. Instabilidade autonômica (p. ex., taquicardia, elevação e/ou flutuação da pressão arterial), taquipneia e desconforto respiratório também podem ser observados.

Outros distúrbios podem provocar resultados semelhantes. Por exemplo:

• A síndrome serotoninérgica tende a resultar em rigidez, hipertermia e hiperatividade autonômica, mas geralmente é causada por inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou outros serotoninérgicos, e os pacientes comumente apresentam hiperreflexia e, às vezes, mioclonia. Elevações na temperatura e rigidez muscular são, geralmente, menos graves que na síndrome neuroléptica maligna, o início pode ser rápido (p. ex., < 24 horas) e náuseas e diarreia podem preceder a síndrome serotoninérgica.

• Os achados da hipertermia maligna e suspensão do baclofeno intratecal podem ser similares aos da síndrome neuroléptica aguda, mas geralmente são diferenciados pela história.

• O estado epiléptico não convulsivo pode causar alteração do estado mental, rigidez e hipertermia. Eletroencefalografia deve ser obtida para excluir estado epiléptico.

• Infecções sistêmicas, incluindo sepsia, pneumonia e infecção no sistema nervoso central, podem causar alteração do estado mental, hipertermia, taquipneia e taquicardia, mas anormalidades motoras generalizadas não são esperadas. Também, na síndrome neuroléptica maligna, diferente de muitas infecções, estado mental alterado e anormalidades motoras tendem a preceder a hipertermia.

Não existem exames confirmatórios, mas deve-se testar os pacientes quanto a complicações, incluindo eletrólitos séricos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, glicose, cálcio, magnésio, creatinoquinase (CK), mioglobina urinária, bem como neuroimagens e análise do líquido cefalorraquidiano.

• Suspender o medicamento causador

• Resfriamento rápido

• Gerenciamento agressivo das vias respiratórias, secreções, equilíbrio hídrico, pressão arterial e hiperatividade autonômica, e anormalidades eletrolíticas

• Administração de agonistas dopaminérgicos (bromocriptina ou amantadina)

• Uso de medicamentos para rigidez muscular (dantroleno, lorazepam)

Em pacientes com síndrome neuroléptica maligna, interrompe-se o fármaco causador e tratam-se as complicações, geralmente em uma unidade de terapia intensiva (UTI) (1). A correção das anormalidades eletrolíticas e do volume pode exigir diálise. Trata-se a hipertermia grave de maneira agressiva, principalmente com resfriamento físico (ver golpe de calor: tratamento). Alguns pacientes podem precisar de intubação traqueal (ver Obtenção do controle das vias respiratórias) e coma induzido. Benzodiazepinas ou dexmedetomidina podem ser utilizadas para controlar a agitação. Um agonista alfa-2 (p. ex., clonidina) ou um bloqueador dos canais de cálcio (p. ex., clevidipina) podem ser utilizados para controlar a hipertensão. Terapia adjuvante de fármacos pode ser utilizada, embora sua eficácia não tenha sido mostrada nos estudos clínicos. Benzodiazepinas também podem ser utilizadas para reduzir casos leves de rigidez muscular. O dantroleno pode ser administrado em casos de rigidez muscular progressiva ou persistente, bem como na presença de hipertermia. Bromocriptina ou amantadina podem ser administradas por via oral ou por sonda nasogástrica para ajudar a restaurar alguma atividade dopaminérgica. Nesta situação, é possível que não haja resposta até mesmo à terapia rápida e agressiva, e a mortalidade em casos tratados é de aproximadamente 5% em 30 dias e 15% em 1 ano (2).