Hipertermia maligna é uma elevação da temperatura do corpo potencialmente fatal que normalmente resulta da resposta hipermetabólica ao uso concomitante de relaxante muscular despolarizante e anestésico geral inalante e volátil. As manifestações podem incluir rigidez muscular, hipertemia, taquicardia, taquipneia, rabdomiolise e acidose metabólica e respiratória. O diagnóstico é clínico; pacientes em risco podem ser avaliados para verificar sua suscetibilidade. Os tratamentos mais prioritários são resfriamento rápido e medidas de suporte agressivas incluindo o uso de dantroleno.
O relaxante muscular geralmente envolvido é succinilcolina; o anestésico inalante é, com mais frequência, halotano, embora outros (p. ex., isoflurano, sevoflurano, desflurano) também possam estar envolvidos (1). Em alguns pacientes, essa combinação de fármacos causa reação similar na distrofia muscular e miotonia. Embora a hipertermia maligna possa se desenvolver após a primeira exposição a esses medicamentos, os pacientes requerem 3 exposições em média.
Casos de hipertermia maligna na ausência de agentes anestésicos foram relatados; estes podem ser desencadeados por exercício ou exposição ao calor (1).
A incidência de hipertermia maligna é estimada entre 1 em 35.000 a 68.000 altas cirúrgicas (0,001% a 0,003%) (1).
Referência
1. Pinyavat T, Riazi S, Deng J, et al. Malignant Hyperthermia. Crit Care Med. 2024;52(12):1934-1940. doi:10.1097/CCM.0000000000006401
Fisiopatologia da hipertermia maligna
A suscetibilidade à hipertermia maligna é herdada, com hereditariedade autossômica dominante e penetrância variável. Com mais frequência, a mutação causativa afeta os receptores de rianodina do músculo esquelético (1). As estimativas da prevalência de mutações que causam suscetibilidade potencial variam de 1 em 10.000 a 1 em 2000, mas ainda não está claro como estas se traduzem em suscetibilidade clínica.
Os mecanismos podem envolver potenciação induzida por anestésico da saída do cálcio (Ca) a partir do retículo sarcoplásmico do músculo esquelético em pacientes suscetíveis. Como resultado, as reações bioquímicas induzidas por cálcio são aceleradas, causando várias contrações musculares intensas e elevação da taxa metabólica, resultando em acidose metabólica e respiratória. Em resposta à acidose, os pacientes respirando em ar ambiente apresentam espontaneamente taquipneia cuja compensação é apenas parcial.
Referências sobre fisiopatologia
1. Gonsalves SG, Ng D, Johnston JJ, et al. Using exome data to identify malignant hyperthermia susceptibility mutations. Anesthesiology. 2013;119(5):1043-1053. doi:10.1097/ALN.0b013e3182a8a8e7
Complicações
Hiperpotassemia, acidose respiratória e metabólica, hipocalcemia e anormalidades de coagulação, incluindo coagulação intravascular disseminada (CID) podem ocorrer. A CID é a causa usual de morte e ocorre mais frequentemente em temperaturas > 41°C. Rabdomiólise, caracterizada pela elevação da creatina quinase e mioglobinemia, pode resultar em insuficiência renal aguda.
Sinais e sintomas da hipertermia maligna
A hipertermia maligna pode se desenvolver durante anestesia ou no início do período pós-operatório. A apresentação clínica varia de acordo com os fármacos utilizados e a suscetibilidade do paciente. O primeiro sinal é rigidez muscular, especialmente no maxilar, seguido de taquicardia, outras arritimias, taquipneia, acidose, choque e hipertermia. Hipercapnia [detectada pelo aumento no dióxido de carbono (CO2) ao final da expiração] pode ser um sinal precoce. A temperatura é normalmente ≥ 40°C e pode ser extremamente alta (isto é, > 43° C). A urina pode parecer marrom ou sangrenta, caso tenha ocorrido rabdomiólise e mioglobinúria.
Diagnóstico da hipertermia maligna
Sintomas típicos após a administração de anestesia
Testes para complicações
Teste de sensibilidade para pessoas com risco
Suspeita-se do diagnóstico quando os sinais e sintomas típicos ocorrem em 10 minutos a, ocasionalmente, várias horas após o início da anestesia inalatória (1). O diagnóstico precoce pode ser facilitado pelo pronto reconhecimento da rigidez maxilar, taquipneia, taquicardia e aumento do CO2 expirado.
Não há testes confirmatórios imediatos, mas deve-se testar os pacientes quanto a complicações, incluindo eletrocardiograma, exame de sangue (hemograma completo com contagem de plaquetas, eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, creatinoquinase, cálcio, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, fibrinogênio, dímero D) e exame de urina à procura de mioglobinúria.
Outros diagnósticos devem ser excluídos. Sepse perioperatória pode causar hipertermia, mas raramente logo após a indução anestésica. Anestesia inadequada pode causar aumento do tônus muscular e taquicardia, mas não elevar a temperatura. Crises da tireoide e feocromocitomas raramente se manifestam imediatamente após a indução anestésica (2).
Testes de sensibilidade
O teste para suscetibilidade a hipertermia maligna é recomendado para pessoas com risco, tomando por base a história familiar de distúrbio ou uma história pessoal de reação adversa à anestesia geral grave ou incompletamente caracterizada. O teste de contratura com cafeína-halotano é considerado o padrão-ouro de referência e mede a resposta de uma amostra de tecido muscular à cafeína e ao halotano (3). Os exames genéticos estão mais facilmente disponíveis do que os testes de contratura, mas podem ser limitados de acordo com o tipo de mutação detectada.
Referências sobre diagnóstico
1. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 76:655-664, 2021. doi: 10.1111/anae.15317
2. Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A, et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015 Aug 4;10:93. doi: 10.1186/s13023-015-0310-1.
3. Allen GC, Larach MG, Kunselman AR. The sensitivity and specificity of the caffeine-halothane contracture test: a report from the North American Malignant Hyperthermia Registry. The North American Malignant Hyperthermia Registry of MHAUS. Anesthesiology. 1998;88(3):579-588. doi:10.1097/00000542-199803000-00006
Tratamento da hipertermia maligna
Interromper agentes anestésicos voláteis
Administrar dantroleno
Resfriamento rápido e outras medidas de suporte
É importante resfriar os pacientes com hipertermia maligna da maneira mais rápida e efetiva possível (ver Golpe de calor: tratamento) para prevenir lesões ao sistema nervoso central e também para dar tratamento de suporte aos pacientes a fim de corrigir alterações metabólicas. O desfecho é melhor quando o tratamento começa antes da rigidez muscular se tornar generalizada e antes do desenvolvimento de rabdomiólise, hipertermia grave e coagulação intravascular disseminada. O dantroleno, inicialmente 2,5 mg/kg IV a cada 5 minutos, conforme necessário, deve ser administrado e associado a medidas de resfriamento físico. Uma dose total de 10 mg/kg sem melhora clínica deve levar à reconsideração do diagnóstico. A dose de dantroleno é titulada com base na frequência cardíaca e concentração final de CO2. Em alguns pacientes, intubação endotraqueal (ver Obtenção do controle das vias respiratórias e intubação traqueal), paralisia, hiperventilação e coma induzido são necessários para controlar os sintomas e fornecer suporte. Arritmias podem ser tratadas com amiodarona ou betabloqueadores de ação curta; bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos, como verapamil e diltiazem, devem ser evitados (1). Para controlar agitação, benzodiazepinas IV são administradas em altas doses. Hipertermia maligna tem alta mortalidade e pode não responder à terapia agressiva, mesmo que precoce (2, 3).
Se a hipertermia maligna ocorrer fora da área cirúrgica, a anestesiologia deve ser consultada imediatamente e equipamentos e protocolos de hipertermia maligna previamente preparados devem ser utilizados. The Malignant Hyperthermia Association of America (MHAUS) fornece uma linha direta (+1-800-644-9737) com equipe de especialistas que podem ajudar a guiar o tratamento (2, 3).
Referências sobre tratamento
1. Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS). Calcium Channel Blockers. Accessed May 2, 2025.
2. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021;76(5):655-664. doi:10.1111/anae.15317
3. Pinyavat T, Riazi S, Deng J, et al. Malignant Hyperthermia. Crit Care Med. 2024;52(12):1934-1940. doi:10.1097/CCM.0000000000006401
Prevenção da hipertermia maligna
Anestesia local ou regional é preferida à anestesia geral, quando possível. Anestésicos inalantes potentes e relaxantes musculares despolarizantes devem ser evitados em pacientes que tem suscetibilidade e naqueles com forte história familiar. Dantroleno deve estar disponível, se for necessário.
Pontos-chave
A hipertermia maligna ocorre em pacientes com predisposição genética que foram expostos (em geral mais de uma vez) a um relaxante muscular despolarizante e a um potente anestésico geral inalatório volátil.
Suas complicações podem incluir hiperpotassemia, acidose respiratória e metabólica, hipocalcemia, rabdomiólise e coagulação intravascular disseminada.
Suspeitar o diagnóstico se os pacientes apresentarem rigidez mandibular, taquipneia, taquicardia ou aumento da concentração expirada final de CO2 minutos ou às vezes horas após a anestesia inalatória ser iniciada.
Tratar com resfriamento agressivo precoce e dantroleno IV.
Testar as pessoas em risco com exames genéticos ou biópsia muscular.
