Il dolore toracico è un disturbo molto comune. Può essere acuto o sordo, anche se alcuni soggetti con malattie toraciche riferiscono sensazioni di fastidio, oppressione, pressione, gas, bruciore o dolori. In altri casi, il soggetto riferisce inoltre dolore a schiena, collo, mascella, parte superiore dell’addome o braccia. In base alla causa possono essere presenti altri sintomi, come nausea, tosse o difficoltà respiratorie.
Essendo noto che questo tipo di dolore è un campanello d’allarme di possibili disturbi potenzialmente fatali, spesso il paziente chiede assistenza anche in presenza di sintomi minimi. In altri casi, molti dei quali presentano una patologia seria, il paziente tende a minimizzare o ignorare i segnali d’allarme.
Cause
Il dolore o fastidio toracico può avere diverse origini. Non tutte interessano il cuore. Questo tipo di dolore può essere provocato anche da affezioni a carico del tratto digerente, dei polmoni, dei muscoli, dei nervi o delle ossa.
Cause comuni
In generale, le cause più comuni di dolore toracico sono
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Patologie delle coste, della cartilagine costale, dei muscoli del torace (dolore muscoloscheletrico della parete toracica) o dei nervi toracici
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Infiammazione della membrana che riveste i polmoni (pleurite)
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Infiammazione della membrana che riveste il cuore (pericardite)
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Disturbi del tratto digerente (come reflusso esofageo o spasmo esofageo, malattia ulcerosa o calcoli biliari)
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Attacco cardiaco o angina (sindromi coronariche acute e angina stabile)
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Cause non diagnosticate a risoluzione spontanea
Le sindromi coronariche acute (attacco cardiaco o angina instabile) comportano l’improvvisa ostruzione di un’arteria nel cuore (arteria coronaria) che blocca il flusso sanguigno verso un’area del muscolo cardiaco. Se una porzione di questo muscolo muore perché non riceve una quota sufficiente di sangue, l’effetto viene definito attacco cardiaco (infarto miocardico). Nell'angina stabile, una stenosi a lungo termine di un'arteria coronaria (per esempio, per aterosclerosi) limita la quota di sangue che passa attraverso quell'arteria. Questo flusso ridotto dà luogo a dolore toracico sotto sforzo.
Cause potenzialmente fatali
Alcune cause di dolore toracico comportano un potenziale pericolo di vita imminente ma, fatta eccezione per l’attacco cardiaco o l’angina instabile, sono meno comuni:
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Attacco cardiaco o angina instabile
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Lacerazione nella parete dell'aorta (dissezione aortica toracica)
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Tipo di collasso polmonare in cui si accumula una quantità di pressione tale da ostruire il flusso ematico di ritorno al cuore (pneumotorace iperteso)
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Ostruzione di un’arteria verso i polmoni causata da un coagulo di sangue (embolia polmonare)
Altre cause variano da disturbi seri e potenzialmente fatali ad affezioni semplicemente fastidiose.
Valutazione
In presenza di dolore toracico, è opportuno rivolgersi al medico. Le seguenti informazioni possono orientare il soggetto a capire se la valutazione sia necessaria e a sapere che cosa aspettarsi nel corso della valutazione.
Segnali d’allarme
Quando rivolgersi a un medico
Nonostante non tutte le cause di dolore toracico siano gravi, dato che alcune possono mettere in pericolo di vita è opportuno che i seguenti si rivolgano immediatamente a un medico:
Questi soggetti devono chiamare la guardia medica (911) o recarsi al pronto soccorso quanto prima, evitando di mettersi personalmente alla guida.
Il dolore toracico che ha una durata di qualche secondo (meno di 30 secondi) raramente è causato da una cardiopatia. In presenza di questo tipo di dolore è necessaria una visita medica, ma in genere non serve recarsi al pronto soccorso.
In caso di dolore toracico protratto (di durata pari o superiore a una settimana), è opportuno rivolgersi al medico entro qualche giorno, salvo laddove si sviluppino segnali d’allarme o il dolore mostri un costante aggravamento oppure ricorra con maggiore frequenza. In questi casi è necessario recarsi immediatamente al pronto soccorso.
Come si comporta il medico
Innanzitutto, il medico pone domande relative ai sintomi e all’anamnesi della persona, quindi conduce un esame obiettivo. I riscontri dell’anamnesi e quelli rilevati in sede di esame obiettivo spesso suggeriscono una possibile causa e i successivi eventuali accertamenti.
Tuttavia, i sintomi riconducibili ad affezioni toraciche, potenzialmente e non potenzialmente fatali, si sovrappongono e variano considerevolmente. Per esempio, anche se un tipico attacco cardiaco causa un dolore toracico sordo, di tipo schiacciante, in alcuni casi questo tipo di disturbo è associato a un lieve fastidio toracico o a sensazione di cattiva digestione, o ancora a dolore all’arto superiore o alla spalla (dolore riferito, {blank} What Is Referred Pain?). Viceversa, in presenza di una sensazione di cattiva digestione, l’origine può essere esclusivamente un disturbo di stomaco, mentre, nel paziente che riferisce dolore alla spalla, la diagnosi potrebbe limitarsi a un semplice indolenzimento muscolare. Analogamente, anche se il torace è dolorabile al tatto in soggetti con dolore muscoloscheletrico della parete toracica, la dolorabilità toracica può rilevarsi anche in soggetti con attacco cardiaco in corso. Pertanto, nei soggetti che presentano dolore toracico si procede generalmente a una serie di accertamenti.
Some Causes and Features of Chest Pain
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Cause |
Caratteristiche comuni* |
Test† |
Disturbi cardiaci |
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Attacco cardiaco(infarto miocardico o angina instabile |
Associate a imminente pericolo di vita Dolore improvviso, di tipo schiacciante che: A volte respiro affannoso o nausea Dolore che compare durante lo sforzo e scompare a riposo (angina pectoris) Certi toni cardiaci, percepiti con lo stetoscopio Spesso segnali d’allarme‡ |
ECG, eseguito più volte nell’arco di un certo lasso di tempo Esami del sangue per la rilevazione dei livelli delle sostanze indicative di lesione cardiaca (marker cardiaci) Se i riscontri all’ECG e i livelli dei marker cardiaci sono nella norma, TC delle arterie cardiache o test da sforzo Se i riscontri all’ECG o i livelli dei marker cardiaci risultano alterati, cateterismo cardiaco |
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Dissezione aortica toracica (lacerazione nella parete della parte dell’aorta sita nel torace) |
Associate a imminente pericolo di vita Dolore improvviso, lacerante, che si irradia o ha inizio nella parte centrale della schiena A volte stordimento, ictus o dolore, freddo o perdita di sensibilità in un arto inferiore (a indicare un inadeguato flusso di sangue all’arto) A volte polso o pressione sanguigna in un arto diversi da quelli riscontrati nell’altro arto Solitamente in soggetti over 55 e con anamnesi di ipertensione arteriosa Segnali d’allarme‡ |
Radiografia del torace TC dell’aorta Ecocardiogramma transesofageo (ecografia del cuore con dispositivo a ultrasuoni fatto passare attraverso la faringe) |
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Pericardite (infiammazione della membrana che riveste il cuore) |
Potenzialmente fatali Dolore acuto che: Tono cardiaco alterato, percepito con lo stetoscopio |
ECG Ecocardiografia Esami del sangue per la rilevazione dei livelli delle sostanze indicative di lesione cardiaca (marker cardiaci) RMI |
Disturbi del tratto digerente |
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Associate a imminente pericolo di vita Dolore improvviso, grave, subito dopo un episodio di vomito o dopo una procedura medica che interessa l’esofago (come endoscopia dell’esofago e dello stomaco o ecocardiogramma transesofageo) Diversi segnali d’allarme‡ |
Radiografia del torace Radiografia dell’esofago acquisite dopo che il soggetto ha ingerito un mezzo di contrasto idrosolubile (esofagografia) |
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Pancreatite (infiammazione del pancreas) |
Potenzialmente fatali Dolore grave, costante che Vomito Dolore addominale superiore A volte shock Spesso nei soggetti con anamnesi di abuso di alcol o calcoli biliari |
Esami del sangue per la rilevazione dei livelli di un enzima (lipasi) prodotto dal pancreas Talvolta, TC dell’addome |
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Malessere vago, ricorrente, che: Spesso, nei soggetti fumatori, con anamnesi di abuso di alcol o entrambi Nessun segnale d’allarme‡ |
Visita medica Talvolta endoscopia |
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Reflusso gastroesofageo (GERD)§ |
Dolore bruciante, ricorrente, che: |
Visita medica Talvolta endoscopia |
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Disturbi della colecisti e del dotto biliare (malattia delle vie biliari)§ |
Malessere ricorrente che |
Ecografia della colecisti Talvolta scintigrafia epatobiliare (HIDA) |
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Disturbi della deglutizione in cui si osservi un movimento alterato (propulsione) del cibo attraverso l’esofago |
Dolore che Solitamente difficoltà nella deglutizione |
A volte radiografia del tratto digerente superiore dopo somministrazione orale di bario (pasto baritato) Un esame per stabilire se le contrazioni del tratto digerente siano normali (manometria esofagea) |
Malattie polmonari |
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Embolia polmonare (ostruzione di un’arteria nei polmoni causata da un coagulo di sangue) |
Associate a imminente pericolo di vita Spesso dolore acuto durante la fase inspiratoria, respiro affannoso, respirazione rapida ed elevata frequenza cardiaca A volte febbre lieve, tosse emorragica o shock Più probabile in soggetti con fattori di rischio per embolia polmonare (come precedenti coaguli di sangue, recente intervento chirurgico, specialmente agli arti inferiori, prolungato allettamento, gesso o tutore su un arto inferiore, età avanzata, fumo o cancro) |
TC o scintigrafia polmonare A volte esame del sangue per la rilevazione di eventuali coaguli di sangue (test per i livelli di d-dimero) |
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Pneumotorace iperteso (collasso di un polmone con accumulo d’aria ad alta pressione nel torace) |
Associate a imminente pericolo di vita Respiro affannoso significativo Ipotensione arteriosa, dilatazione delle vene cervicali e toni respiratori deboli unilateralmente, percepiti con lo stetoscopio In genere dopo grave trauma toracico |
Generalmente, soltanto una visita medica A volte radiografia del torace |
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Potenzialmente fatali Febbre, brividi, tosse e, solitamente, muco di colore giallo o verde Spesso respiro affannoso A volte dolore nella fase inspiratoria Elevata frequenza cardiaca e congestione polmonare, rilevata in corso d’esame |
Radiografia del torace |
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Pneumotorace (polmone collassato) |
Potenzialmente fatali Dolore improvviso, acuto, solitamente su un lato del torace A volte respiro affannoso A volte toni respiratori deboli unilateralmente, percepiti con lo stetoscopio |
Radiografia del torace |
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Pleurite (infiammazione della membrana che riveste il polmone)§ |
Dolore acuto durante la respirazione Generalmente in soggetti con recente polmonite o infezione respiratoria virale A volte tosse Nessun segnale d’allarme‡ |
Generalmente, soltanto una visita medica |
Altri disturbi |
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Dolore nella parete toracica,§ con interessamento dei muscoli, dei legamenti, dei nervi e delle coste (dolore muscoloscheletrico della parete toracica) |
Dolore che Dolorabilità in un punto del torace Nessun segnale d’allarme‡ |
Soltanto una visita medica |
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Il dolore è |
Soltanto una visita medica |
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Dolore acuto in una fascia attorno al centro del torace, ma solo su un lato Eruzione con numerose piccole vescicole, a volte con accumulo interno di pus, nell’area dolorante, e, in alcuni casi, a esordio successivo all’insorgenza del dolore |
Soltanto una visita medica |
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Tumori del torace o della parete toracica |
Talvolta dolore che peggiora respirando Talvolta tosse cronica, anamnesi di fumatore, calo ponderale, gonfiore dei linfonodi del collo |
Radiografia del torace TC toracica Talvolta una scintigrafia |
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*Le caratteristiche includono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti. |
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†Nella maggior parte dei pazienti che riferiscono dolore toracico, si procede con la misurazione dei livelli di ossigeno nel sangue, mediante l’applicazione digitale di un sensore (pulsossimetria), all’esecuzione di un ECG e di una radiografia del torace. |
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‡I segnali d’allarme comprendono
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§Salvo laddove diversamente indicato, le cause non sono generalmente gravi, anche se procurano malessere. |
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TC = Tomografia computerizzata; ECG = Elettrocardiogramma. |
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Esami
Nei soggetti adulti con dolore toracico improvviso, si svolgono esami volti a escludere cause allarmanti. Nella maggioranza dei casi, gli esami prevedono:
Se i sintomi sono indicativi di una sindrome coronarica acuta o in assenza di altre cause chiare (in particolare in soggetti ad alto rischio), gli esami prevedono generalmente la misurazione dei livelli di sostanze indicative di danni cardiaci (marcatori cardiaci) nel sangue (almeno due volte nell’arco di qualche ora) e diversi ECG.
Se questi esami non evidenziano la presenza di una sindrome coronarica acuta, si esegue un test da sforzo prima di dimettere il paziente o a distanza di qualche giorno. Il test da sforzo prevede l’esecuzione di un ECG o di un esame di diagnostica per immagini (come l’ecocardiogramma) sotto sforzo (spesso sul tapis roulant) o dopo somministrazione di farmaco in grado di indurre un incremento della frequenza cardiaca o un aumento del flusso ematico attraverso le arterie coronariche (come dipiridamolo).
In caso di sospetta embolia polmonare, si esegue una tomografia computerizzata (TC) dei polmoni o un’ecografia polmonare. Ove sia ritenuta possibile la presenza di un’embolia polmonare, anche solo in certa misura, si esegue spesso un esame del sangue per rilevare l’eventuale presenza di coaguli di sangue (esame dei livelli di d-dimero). Se l’esame ha esito negativo, l’embolia polmonare è improbabile, ma se ha esito positivo si eseguono spesso altri esami, come l’ecografia degli arti inferiori o una TC del torace.
Nei soggetti con protratto dolore toracico, è improbabile la presenza di disturbi che pongano un immediato pericolo per la vita. La maggior parte dei medici esegue inizialmente solo una radiografia del torace, quindi ulteriori accertamenti in base ai sintomi del soggetto e agli esiti degli esami.
Trattamento
Alla rilevazione di eventuali condizioni specifiche, si procede con il relativo trattamento. Se la causa non è di natura chiaramente benigna, il soggetto viene ricoverato in ospedale o presso un’unità di osservazione per il monitoraggio cardiaco e una valutazione più estesa. I sintomi vengono trattati con paracetamolo od oppioidi al bisogno, fino allo sviluppo di una diagnosi.
Punti principali
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Il dolore toracico può essere causato da seri disturbi potenzialmente fatali, pertanto l’insorgenza di nuovo dolore toracico (a distanza di qualche giorno) deve essere seguita da un’immediata consulenza medica.
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I sintomi legati a disturbi potenzialmente fatali e non potenzialmente fatali sono sovrapponibili, pertanto in genere sono necessari ulteriori accertamenti per stabilire una causa.
