La pancreatite acuta è un’improvvisa infiammazione del pancreas che può essere lieve o potenzialmente letale ma che di solito si risolve.
Le cause principali di questa condizione sono calcoli biliari e abuso di alcol.
Il sintomo predominante è un intenso dolore addominale.
Gli esami del sangue e la diagnostica per immagini, come la tomografia computerizzata, agevolano la diagnosi.
Che sia lieve, moderata o grave, la pancreatite acuta richiede generalmente il ricovero ospedaliero.
(Vedere anche Panoramica sulla pancreatite.)
Il pancreas è un organo che si trova nella parte superiore dell’addome; produce liquidi digestivi e insulina. La parte del pancreas che produce ormoni, soprattutto l’insulina, solitamente non è interessata dalla pancreatite acuta,
Nella pancreatite acuta si sviluppa rapidamente infiammazione, che scompare in pochi giorni, ma può durare alcune settimane. Nella pancreatite cronica il pancreas è costantemente infiammato, con conseguente danno permanente.
Sede del pancreas
Cause della pancreatite acuta
Le cause più comuni (in più del 70% dei casi) di pancreatite acuta sono
Uso di alcool
Calcoli biliari
I calcoli biliari sono la causa del 40% circa dei casi di pancreatite acuta. Si tratta di depositi di materiale solido nella cistifellea. I calcoli talvolta passano, bloccandolo, nel condotto che la cistifellea condivide con il pancreas (chiamato dotto biliare comune).
Normalmente, il pancreas secerne il liquido pancreatico attraverso il dotto pancreatico nella prima parte dell’intestino tenue (il duodeno). Il liquido pancreatico contiene enzimi digestivi che favoriscono la digestione del cibo. Se un calcolo biliare si incastra nello sfintere di Oddi (l’apertura del dotto pancreatico nel duodeno), il liquido pancreatico si blocca. Spesso, il blocco è temporaneo e causa lesioni limitate, rapidamente riparate. Se tuttavia il blocco persiste, gli enzimi si accumulano nel pancreas e cominciano a digerirne le cellule, causando una grave infiammazione.
Alcol
Il consumo di alcol è la causa del 30% circa dei casi di pancreatite acuta. Il rischio di sviluppare pancreatite aumenta con l’aumentare dell’alcol consumato (4-7 bicchieri al giorno per gli uomini e 3 o più al giorno per le donne). Tuttavia, meno del 10% dei soggetti che fanno frequente uso di alcol sviluppa pancreatite acuta, il che indica che la malattia è conseguenza di ulteriori fattori scatenanti o di altro tipo.
Non è del tutto chiaro in che modo l’alcol provochi la pancreatite. Secondo una teoria, nel pancreas l’alcol viene convertito in sostanze chimiche tossiche che danneggiano l’organo. Un’altra teoria sostiene che l’alcol può ostruire i piccoli dotti del pancreas che si versano nel dotto pancreatico, provocando alla fine pancreatite acuta.
Altre cause
Per alcuni soggetti, la pancreatite acuta è ereditaria. Sono state individuate le mutazioni geniche che predispongono allo sviluppo di pancreatite acuta. Le persone affette da fibrosi cistica o portatrici del gene della fibrosi cistica presentano un maggiore rischio di sviluppare pancreatite acuta e pancreatite cronica.
Molti farmaci possono irritare il pancreas. Spesso l’infiammazione si risolve quando i farmaci vengono sospesi.
I virus possono causare una pancreatite, generalmente di breve durata.
Sintomi della pancreatite acuta
Quasi tutti i soggetti affetti da pancreatite acuta lamentano gravi dolori addominali nell’addome superiore. Il dolore penetra nella schiena nel 50% dei casi. Quando la pancreatite acuta è causata da calcoli, il dolore insorge abitualmente all’improvviso e raggiunge la massima intensità in pochi minuti. Quando la pancreatite è causata da alcolismo, il dolore si sviluppa nell’arco di alcuni giorni. A prescindere dalla causa, il dolore resta stabile e intenso, è penetrante e può continuare per giorni.
La tosse, un movimento vigoroso e la respirazione profonda possono esacerbarlo. Sedersi con la schiena eretta e chinarsi in avanti può attenuarlo. La maggior parte dei soggetti avverte un senso di nausea e vomita, talvolta fino al punto di avere conati secchi (conati senza vomito). Spesso, perfino dosi notevoli di un analgesico oppiaceo per via iniettiva non riducono completamente il dolore.
caratterizzata da un gonfiore nella parte superiore dell’addome. Tale gonfiore può essere dovuto all’interruzione del movimento del contenuto dell’intestino, che tende a gonfiarsi (una condizione chiamata ileo).
Alcuni soggetti, specialmente quelli che sviluppano una pancreatite acuta a causa del consumo di alcol, a volte non sviluppano mai alcun sintomo a parte un dolore da moderato a grave. Altri possono descrivere stati di dolore acuto. Appaiono sofferenti e sudati, presentano un polso veloce (100-140 battiti al minuto) e hanno un respiro affannoso e accelerato. La respirazione accelerata può verificarsi in seguito all’infiammazione dei polmoni, in presenza di zone di tessuto polmonare collassato (atelettasia) o accumulo di liquido nella cavità toracica (versamento pleurico). Tali condizioni possono ridurre la quantità di tessuto polmonare disponibile per il trasferimento di ossigeno dall’aria al sangue e possono ridurre i livelli di ossigeno nel sangue.
In una prima fase, la temperatura corporea può essere normale, ma aumenta nel giro di poche ore fino ad arrivare a un valore compreso tra i 37,7 °C e i 38,3 °C. La pressione arteriosa è solitamente bassa e tende a calare precipitosamente quando la persona si alza in piedi, causando capogiri.
Talvolta, il bianco degli occhi (sclera) diventa giallastro.
Complicanze della pancreatite acuta
Le principali complicanze della pancreatite acuta sono
Pseudocisti pancreatica
Pancreatite necrotizzante
Infezione del pancreas
Insufficienza d’organo
Una pseudocisti pancreatica è una raccolta di liquido contenente enzimi pancreatici che si forma attorno al pancreas e al suo interno. In alcune persone la pseudocisti si risolve spontaneamente, in altre, la pseudocisti non scompare e può infettarsi.
La pancreatite necrotizzante può essere una conseguenza della pancreatite acuta grave. In questo caso, parti del pancreas possono morire e i liquidi organici possono riversarsi nella cavità addominale, provocando una riduzione del volume di sangue e di conseguenza un notevole calo della pressione sanguigna, con possibile shock e insufficienza d’organo. Una pancreatite acuta grave può essere letale.
L’infezione di un pancreas infiammato è un rischio, in particolare nei soggetti con pancreatite necrotizzante. Talvolta si sospetta un’infezione se le condizioni del paziente peggiorano e si sviluppa febbre, specialmente se dopo la scomparsa dei primi sintomi del paziente.
L’insufficienza d’organo può verificarsi nella pancreatite acuta a causa del danno al pancreas, che può consentire a enzimi attivati e a tossine come le citochine di entrare nel circolo ematico provocando un calo della pressione sanguigna e danno ad altri organi, come i polmoni e i reni. In alcune persone affette da pancreatite acuta il danno può determinare insufficienza in altri organi come reni, polmoni o cuore, che può rivelarsi fatale.
Diagnosi di pancreatite acuta
Esami del sangue
Esami di diagnostica per immagini
Il caratteristico dolore addominale porta il medico a sospettare una pancreatite acuta, soprattutto in un paziente con malattia della cistifellea o forte consumatore di alcol. Durante l’esame obiettivo, il medico spesso nota un addome sensibile e occasionalmente muscoli della parete addominale rigidi. All’auscultazione dell’addome, il medico può sentire riduzione o assenza della peristalsi.
Esami del sangue
Nessun test del sangue, singolarmente, consente la diagnosi di pancreatite acuta, ma alcuni esami ne sono suggestivi. I livelli ematici di due enzimi prodotti dal pancreas, amilasi e lipasi, di solito aumentano nel primo giorno della malattia ma tornano nella norma in 3-7 giorni. Se tuttavia il soggetto ha avuto altre riacutizzazioni (crisi o attacchi) di pancreatite, i livelli di questi enzimi potrebbero non aumentare in modo significativo, in quanto potrebbe essere stata distrutta una parte talmente grande del pancreas che rimangono troppo poche cellule a rilasciare enzimi.
Esami di diagnostica per immagini
Le radiografie dell’addome possono mostrare una dilatazione delle anse intestinali o, raramente, uno o più calcoli. Le radiografie del torace possono rivelare aree di tessuto polmonare collassato o accumulo di liquido nella cavità toracica.
L’ecografia addominale può evidenziare calcoli nella colecisti o talvolta nel dotto biliare comune nonché un ingrossamento del pancreas. Questo esame viene eseguito in tutti i soggetti che soffrono di un primo attacco di pancreatite acuta, per accertarsi che non siano presenti calcoli biliari che potrebbero causare ulteriore pancreatite.
La tomografia computerizzata (TC) è particolarmente utile nell’evidenziare stati infiammatori del pancreas e viene utilizzata nei soggetti con pancreatite acuta grave. Per questo esame ai pazienti viene iniettato anche un mezzo di contrasto, una sostanza visibile nelle radiografie. Dato che le immagini sono molto nitide, la TC aiuta il medico a formulare una diagnosi precisa e a identificare eventuali complicanze.
Può essere eseguita anche una colangiopancreatografia con risonanza magnetica (CPRM), un tipo particolare di risonanza magnetica per immagini (RMI), per visualizzare il dotto pancreatico e il dotto biliare e per stabilire se esistano dilatazioni, ostruzioni o restringimenti dei dotti.
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica consente di visualizzare il dotto biliare e il dotto pancreatico. Durante questo test i medici possono rimuovere eventuali calcoli biliari che causano l’ostruzione del dotto stesso.
Conoscere la colangiopancreatografia retrograda endoscopica
Nella colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE), si inietta un tracciante radiopaco attraverso un endoscopio (sonda flessibile a fibre ottiche), che viene inserito nella bocca e, attraverso lo stomaco, nel duodeno (il primo segmento dell’intestino tenue). Il tracciante radiopaco viene iniettato nel dotto biliare subito dopo lo sfintere di Oddi. Il tracciante quindi rifluisce nel dotto biliare e spesso mostra i dotti pancreatici. Insieme all’endoscopio è possibile avvalersi anche di strumenti chirurgici che permettono al medico di rimuovere un calcolo in un dotto biliare o di inserire un catetere (uno stent) per bypassare un dotto biliare ostruito a causa di una cicatrizzazione o un tumore. |
Altri esami
In caso di sospetta infezione, il medico può prelevare un campione di materiale infetto dal pancreas inserendo un ago attraverso la cute fino all’interno della raccolta di liquido.
Possono anche essere analizzate le urine per la presenza di tripsinogeno, un enzima secreto dal pancreas. Un livello elevato nelle urine può essere indice di pancreatite.
Prognosi della pancreatite acuta
Nella pancreatite acuta la TC può aiutare a determinare le prospettive o la prognosi. Se la TC indica che il pancreas è solo lievemente ingrandito, la prognosi è eccellente. Se, invece, l’esame mostra ampie zone di pancreas distrutto, la prognosi è di solito sfavorevole.
Vari sistemi di classificazione aiutano i medici a predire la gravità della pancreatite acuta, aiutandoli a gestire meglio il paziente. Questi sistemi di classificazione possono includere informazioni quali età, anamnesi, risultati dell’esame obiettivo, esami di laboratorio e risultati della TC.
Quando la pancreatite acuta è lieve, la mortalità è pari o inferiore al 5% circa. Tuttavia, nella pancreatite con grave danno o quando l’infiammazione non è limitata esclusivamente al pancreas, la mortalità può essere molto più alta. La morte, durante i primi giorni di pancreatite acuta, è di solito determinata dall’insufficienza di cuore, polmoni o reni. La morte dopo la prima settimana è di solito determinata da un’infezione pancreatica o da una pseudocisti che sanguina o si rompe.
Trattamento della pancreatite acuta
Fluidi per via endovenosa
Terapia del dolore
Misure per aiutare la nutrizione
Talvolta endoscopia o trattamento chirurgico
Il trattamento della pancreatite acuta lieve prevede di solito un breve ricovero ospedaliero con somministrazione di fluidi in vena (per via endovenosa), di analgesici per alleviare il dolore e digiuno per far riposare il pancreas. Di solito, subito dopo il ricovero, in assenza di nausea, vomito o dolore grave si avvia una dieta a basso contenuto di grassi e a consistenza molle.
I pazienti con pancreatite acuta moderatamente grave devono essere ricoverati per periodi più prolungati e ricevono fluidi per via endovenosa. Se si riescono a tollerare, cibi e bevande possono essere assunti durante la convalescenza. In caso contrario si provvederà all’alimentazione mediante un tubicino inserito nello stomaco o nell'intestino attraverso il naso (nutrizione con sondino nasogastrico o nutrizione enterale). I sintomi come dolore e nausea sono tenuti sotto controllo con farmaci somministrati per via endovenosa. In presenza di segni di infezione, vengono prescritti antibiotici.
I pazienti affetti da pancreatite acuta grave sono ricoverati in un’unità di terapia intensiva, dove si possono monitorare costantemente i parametri vitali (polso, pressione sanguigna e frequenza respiratoria) e la produzione di urina. Si eseguono ripetutamente prelievi di sangue per monitorare i vari componenti ematici tra cui ematocrito, livelli di zucchero (glucosio), livelli elettrolitici, conta leucocitaria e livelli di azoto ureico nel sangue. Si può inserire un tubicino nello stomaco attraverso il naso (sondino nasogastrico) per eliminare liquido e aria, specialmente se nausea e vomito persistono e se è presente ileo.
Se possibile, ai pazienti con pancreatite acuta grave viene somministrata nutrizione tramite sondino nasogastrico. Se l'alimentazione con sondino non è possibile, si può utilizzare un catetere endovenoso inserito in una vena di grosso calibro (alimentazione per via endovenosa).
Nei casi di calo della pressione sanguigna oppure stato di shock, il volume ematico viene mantenuto con attenzione grazie alla somministrazione per via endovenosa di liquidi e farmaci, e la funzione cardiaca è tenuta sotto stretta osservazione. Alcuni soggetti richiedono ossigeno supplementare e quelli nelle condizioni più gravi richiedono un ventilatore (un macchinario che aiuta a far entrare e uscire l’aria dai polmoni).
Quando la pancreatite acuta è causata dalla presenza di calcoli, i trattamenti dipendono dalla gravità. Sebbene in più dell’80% dei soggetti con pancreatite da calcoli biliari i calcoli vengano espulsi spontaneamente, se il paziente non migliora perché non riesce a eliminare il calcolo, di solito è necessario intervenire con una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) con rimozione del calcolo. Durante il ricovero ospedaliero, i medici solitamente asportano la cistifellea.
Le pseudocisti cresciute rapidamente o causa di dolore o altri sintomi di solito vengono drenate. A seconda della sede e di altri fattori, una pseudocisti può essere drenata inserendo al suo interno un tubo di drenaggio (catetere). Il catetere può essere inserito mediante un endoscopio o direttamente nella pseudocisti attraverso la cute. Il catetere consente il drenaggio della pseudocisti per diverse settimane. Raramente per drenare una pseudocisti si ricorre al trattamento chirurgico.
Le infezioni o la pancreatite necrotizzante vengono trattate con antibiotici e può essere necessaria l’asportazione endoscopica o chirurgica del tessuto infetto e necrotico.