(Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica Panoramica sulla ventilazione meccanica La ventilazione meccanica può essere Non invasiva, coinvolgendo vari tipi di maschere facciali Invasiva, che comporta l' intubazione endotracheale La scelta e l'uso delle tecniche appropriate... maggiori informazioni .)
Eziologia dell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta
Il riempimento degli spazi aerei nell'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica può derivare da
Elevata pressione idrostatica capillare alveolare, come avviene in caso di insufficienza ventricolare sinistra Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni
(causando edema polmonare Edema polmonare Si definisce edema polmonare acuto l'insufficienza ventricolare sinistra grave con ipertensione venosa polmonare ed essudazione alveolare. I reperti sono rappresentati da dispnea grave, sudorazione... maggiori informazioni 
) o ipervolemiaAumento della permeabilità capillare alveolare, come avviene in una qualsiasi delle condizioni predisponenti alla sindrome da distress respiratorio acuto
Sangue (come accade nell' emorragia alveolare diffusa Emorragia alveolare diffusa L'emorragia alveolare diffusa è caratterizzata da un'emorragia polmonare persistente o ricorrente. Le cause sono numerose, ma le malattie autoimmunitarie sono le più frequenti. La maggior parte... maggiori informazioni
) o essudati infiammatori (come si verificano nella polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni o in altre malattie polmonari infiammatorie)
Gli shunt intracardiaci destro-sinistro, in cui il sangue venoso deossigenato bypassa i polmoni ed entra nella circolazione sistemica, di solito si verificano come una complicanza a lungo termine di grandi shunt sinistro-destro non trattati (p. es., forame ovale pervio, difetto del setto interatriale). Questo fenomeno viene chiamato sindrome di Eisenmenger Sindrome di Eisenmenger La sindrome di Eisenmenger è una complicanza dei larghi shunt sinistra-destra intracardiaci non corretti o di quelli aortici all'arteria polmonare. Nel tempo può svilupparsi un aumento della... maggiori informazioni . Questa discussione si concentra sull'ipossiemia refrattaria dovuta a cause polmonari.
Fisiopatologia dell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta
Sindrome da distress respiratorio acuto
La sindrome da distress respiratorio acuto è divisa in 3 categorie di severità: lieve, moderata e grave basate sui difetti di ossigenazione e criteri clinici (vedi tabella Definizione di Berlino della sindrome da distress respiratorio acuto Definizione di Berlino della sindrome da distress respiratorio acuto 
). La categoria lieve corrisponde alla categoria precedentemente definita come danno polmonare acuto.
Nella sindrome da distress respiratorio acuto l'infiammazione polmonare o sistemica determina il rilascio in circolo di citochine e di altre molecole proinfiammatorie. Le citochine attivano i macrofagi alveolari e reclutano nei polmoni i neutrofili, che a loro volta rilasciano leucotrieni, ossidanti, il fattore di attivazione piastrinica e le proteasi. Queste sostanze danneggiano l'endotelio capillare e l'epitelio alveolare, distruggendo le barriere esistenti tra i capillari e gli spazi aerei. L'edema, le proteine e i detriti cellulari riempiono gli spazi aerei e l'interstizio, causando la distruzione del surfattante, il collasso degli alveoli, un mismatch tra ventilazione e perfusione, shunt, e ipertensione polmonare Ipertensione polmonare L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni . L'atelettasia più comunemente si verifica nelle zone polmonari dipendenti. Questa fase iniziale della sindrome da distress respiratorio acuto è definita essudativa. Più tardi, vi è la proliferazione dell'epitelio alveolare e la fibrosi, che costituiscono la fase fibro-proliferativa.
Un danno polmonare diretto o indiretto può essere implicato tra le cause della sindrome da distress respiratorio acuto.
Cause frequenti di danno polmonare diretto sono
Inalazione di sostanze acide
Cause meno frequenti di danno polmonare diretto sono
Le cause comuni di danno polmonare indiretto comprendono
Trauma con prolungato shock ipovolemico
Cause meno frequenti di danno polmonare indiretto sono
Overdose (p. es., l'aspirina, la cocaina, gli oppiacei, fenotiazine, triciclici)
Circolazione extracorporea
Edema polmonare neurogeno da ictus, convulsioni, trauma cranico, anossia
Mezzo di contrasto RX (raro)
La sepsi Sepsi e shock settico La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica della... maggiori informazioni e la polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni sono responsabili di circa il 60% dei casi di sindrome da distress respiratorio acuto.
Ipossiemia refrattaria
Qualunque sia la causa del riempimento dello spazio aereo nell'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, gli spazi aerei riempiti da liquido o collassati non consentono la penetrazione di nessun gas inspirato, così il sangue che perfonde questi alveoli resta con il contenuto di ossigeno venoso misto a prescindere dall'entità della frazione inspirata di ossigeno (FiO2). Questo effetto determina una mescolanza costante di sangue non ossigenato nelle vene polmonari e pertanto un'ipossiemia arteriosa. In contrasto, l'ipossiemia che risulta dalla ventilazione degli alveoli che hanno meno ventilazione che perfusione (ossia, basso rapporto ventilazione perfusione come avviene nell' asma Asma L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni o nella broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni 
e, in una certa misura, nella sindrome da distress respiratorio acuto) è facilmente corretta con ossigeno supplementare; così, l'insufficienza respiratoria causata dall'asma o da una broncopneumopatia cronica ostruttiva è in genere piuttosto un'insufficienza respiratoria ventilatoria che ipossiemica.
Sintomatologia dell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta
L'ipossiemia acuta (vedi anche Desaturazione di ossigeno Desaturazione di ossigeno I pazienti che non presentano malattie respiratorie che sono nell'unità di terapia intensiva, e altri pazienti, possono sviluppare ipossia (saturazione di ossigeno < 90%) durante il ricovero... maggiori informazioni 
) può causare dispnea, irrequietezza e ansia. I segni comprendono confusione mentale o alterazione dello stato di coscienza, cianosi, tachipnea, tachicardia e sudorazione. Si possono verificare aritmie cardiache Panoramica sulle aritmie Il cuore normale batte in modo regolare e coordinato perché gli impulsi elettrici generati e diffusi da miociti con specifiche proprietà elettriche innescano una catena di contrazioni miocardiche... maggiori informazioni 
e coma.
L'apertura inspiratoria delle vie aeree chiuse provoca crepitii, rilevati durante l'auscultazione toracica; i crepitii sono tipicamente diffusi ma a volte peggiori alle basi polmonari, in particolare nel lobo inferiore sinistro poiché il peso del cuore aumenta l' atelectasia Atelettasia L'atelettasia è il collasso del tessuto polmonare con perdita di volume. Se l'atelettasia è estesa, i pazienti possono presentare dispnea o insufficienza respiratoria. Essi possono sviluppare... maggiori informazioni 
. La distensione delle vene giugulari si verifica in presenza di alti livelli di pressione positiva di fine espirazione o di un'insufficienza ventricolare grave.
Diagnosi dell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta
RX torace ed emogasanalisi arteriosa
Definizione clinica (vedi tabella )
L'ipossiemia viene di solito all'inizio riconosciuta con l'uso della pulsossimetria. I pazienti con bassa saturazione di ossigeno devono eseguire un RX torace e un'emogasanalisi e devono essere trattati con ossigeno supplementare in attesa dei risultati degli esami.
Se l'ossigeno supplementare non determina un miglioramento della saturazione di ossigeno > 90%, bisogna sospettare uno shunt ematico destro-sinistro. Un infiltrato alveolare evidente alla RX torace suggerisce come causa un riempimento alveolare, piuttosto che uno shunt intracardiaco. Tuttavia, al momento della comparsa della malattia, l'ipossiemia può verificarsi prima che le modifiche siano visibili su RX.
Una volta diagnosticata l'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, bisogna stabilire la causa, considerando sia le cause polmonari che quelle extrapolmonari. Talvolta una patologia nota in atto (p. es., infarto del miocardio acuto Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e/o diaforesi.... maggiori informazioni 
, pancreatite Panoramica sulla pancreatite La pancreatite è classificata come acuta o cronica. La pancreatite acuta è un'infiammazione che si risolve sia clinicamente che istologicamente. La pancreatite cronica è caratterizzata da alterazioni... maggiori informazioni , sepsi Sepsi e shock settico La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica della... maggiori informazioni ) rappresenta una causa evidente. In altri casi, l'anamnesi è indicativa; si sospetta una polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni in un paziente immunocompromesso e l'emorragia alveolare dopo un trapianto di midollo osseo o in un paziente con una connettivite. Di frequente, comunque, i pazienti in condizioni critiche hanno ricevuto una massiccia infusione EV di liquidi per la rianimazione e l'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica ad alta pressione (p. es., causata da insufficienza ventricolare, sovraccarico di liquidi) causata dal trattamento deve essere distinta da un'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, a bassa pressione di base (p. es., causata da sepsi o polmonite).
L'edema polmonare ad alta pressione dovuto a insufficienza ventricolare sinistra è indicato da un 3o tono cardiaco, dalla distensione delle vene giugulari, e dall'edema periferico all'esame obiettivo e dalla presenza di diffusi infiltrati centrali, di cardiomegalia e di un ilo vascolare molto slargato alla RX torace. Gli infiltrati diffusi bilaterali della sindrome da distress respiratorio acuto sono generalmente più periferici. Gli infiltrati focali sono generalmente causati da polmonite lobare, atelettasia Atelettasia L'atelettasia è il collasso del tessuto polmonare con perdita di volume. Se l'atelettasia è estesa, i pazienti possono presentare dispnea o insufficienza respiratoria. Essi possono sviluppare... maggiori informazioni o contusione polmonare Contusione polmonare La contusione polmonare è l'emorragia e edema polmonare indotto dal trauma, senza lacerazioni. (Vedi anche Panoramica sui traumi del torace.) La contusione polmonare è una ferita al torace comune... maggiori informazioni . Sebbene l'ecocardiografia possa mostrare una disfunzione ventricolare sinistra, implicando un'origine cardiaca, questo reperto non è specifico in quanto la sepsi può ridurre la contrattilità miocardica.
Questa radiografia del torace in posizione verticale mostra opacità bilaterali diffuse caratteristiche della sindrome da distress respiratorio acuto.
Con il permesso dell'editore. Da Herdegen J, Bone R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by G Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
La freccia rossa indica le opacità alveolari diffuse in un paziente con sindrome da distress respiratorio acuto. Il paziente ha anche cardiomegalia, un defibrillatore automatico impiantabile a tre cateteri con elettrodi in ventricolo destro, e un catetere di Swan Ganz con punta nell'arteria polmonare.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La freccia indica alcune delle opacità alveolari diffuse in un paziente con sindrome da distress respiratorio acuto.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Quando la sindrome da distress respiratorio acuto è diagnosticata, ma la causa non è ovvia (p. es., trauma, sepsi, infezione polmonare grave, pancreatite), l'analisi della terapia farmacologica assunta, delle indagini diagnostiche e di laboratorio, e delle procedure e trattamenti eseguiti di recente può suggerire una causa sconosciuta, come l'uso di mezzo di contrasto RX, un' embolia gassosa Embolia gassosa Fonti non trombotiche di embolia polmonare comprendono aria, grasso, liquido amniotico, materiale infetto, corpi estranei, e tumori. L'embolia polmonare può anche derivare da fonti non trombotiche... maggiori informazioni o una trasfusione Lesione polmonare acuta associata a trasfusione Le complicanze più frequenti delle trasfusioni sono Reazioni febbrili non emolitiche Reazioni brividi-rigidità La maggior parte delle complicazioni gravi, che hanno tassi di mortalità molto... maggiori informazioni . Quando nessuna causa predisponente può essere scoperta, alcuni esperti raccomandano di eseguire una broncoscopia con lavaggio broncoalveolare per escludere un'emorragia alveolare e una polmonite eosinofila Panoramica sulle pneumopatie eosinofile Le patologie eosinofile polmonari sono un gruppo eterogeneo di disturbi caratterizzati dall'accumulo di eosinofili negli spazi alveolari, nell'interstizio o in entrambi. È spesso presente anche... maggiori informazioni e, se questa procedura non è dirimente, una biopsia polmonare per escludere altre patologie (p. es., polmonite da ipersensibilità Polmonite da ipersensibilità La polmonite da ipersensibilità è una sindrome caratterizzata da tosse, dispnea e astenia provocata dalla sensibilizzazione e dalla successiva ipersensibilità ad antigeni ambientali (frequentemente... maggiori informazioni 
, polmonite interstiziale acuta).
Prognosi dell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta
La prognosi è altamente variabile e dipende da una varietà di fattori, tra cui eziologia dell'insufficienza respiratoria, la gravità della malattia, l'età e lo stato di salute generale. In generale, la mortalità della sindrome da distress respiratorio acuto era molto alta (dal 40 al 60%) ma si è ridotta negli ultimi anni al 25-40%, forse grazie ai miglioramenti della ventilazione meccanica e del trattamento della sepsi. Tuttavia, la mortalità rimane molto elevata (> 40%) per i pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto grave (ossia, quelli con un PaO2:FiO2 < 100 mmHg). Il più delle volte, il decesso non è causato dalla disfunzione respiratoria ma dalla sepsi e dall'insufficienza multiorgano. La persistenza di neutrofili e di alti livelli di citochine nel liquido del lavaggio broncoalveolare annuncia una prognosi scarsa. Negli altri casi la mortalità aumenta con l'età, la presenza di sepsi e con la gravità dell'insufficienza d'organo preesistente o della disfunzione d'organo coesistente.
La funzione polmonare ritorna più vicina al normale in 6-12 mesi nella maggior parte dei pazienti affetti da sindrome da distress respiratorio acuto che sopravvive; tuttavia, i pazienti con un decorso clinico protratto o con malattia grave possono presentare sintomi polmonari residui e molti hanno una debolezza neuromuscolare persistente.
Trattamento dell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta
Supporto di ossigenazione non invasivo
Ventilazione meccanica, se la saturazione di ossigeno è < 90% sull'ossigeno ad alto flusso
L'insufficienza respiratoria acuta è di solito inizialmente trattata con ossigenazione non invasiva al 70-100% (p. es., con una maschera facciale non-rebreather.) Tuttavia, l'uso di un supporto di ossigeno non invasivo, come la cannula nasale ad alto flusso e la ventilazione a pressione positiva non invasiva, per la gestione iniziale dell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta è aumentato durante la pandemia del COVID-19 a causa degli effetti che possono potenzialmente evitare l'uso del ventilatore. Il supporto non invasivo di ossigeno può evitare l' intubazione endotracheale Intubazione tracheale La maggior parte dei pazienti che necessitano di vie aeree artificiali può essere gestita con l'intubazione tracheale, che può essere Orotracheale (tubo inserito attraverso la bocca) Nasotracheale... maggiori informazioni e le sue complicanze; tuttavia, la respirazione spontanea con uno sforzo eccessivo può indurre un danno polmonare noto come danno polmonare auto-inflitto dal paziente. Uno studio clinico che ha confrontato l'efficacia di cannula nasale ad alto flusso, ventilazione non invasiva a pressione positiva con maschera facciale e ossigeno standard per la prevenzione dell'intubazione endotracheale ha suggerito che la cannula nasale ad alto flusso può prevenire l'intubazione endotracheale in pazienti con un rapporto PaO2/FiO2 < 200 (1 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica è definita come un'ipossiemia grave (PaO2 (Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.) Il riempimento degli spazi aerei nell'insufficienza... maggiori informazioni 
). C'è stato un aumento della mortalità a 90 giorni osservato nei pazienti randomizzati alla maschera facciale per ventilazione a pressione positiva non invasiva e all'ossigeno standard rispetto alla cannula nasale ad alto flusso. Una spiegazione per questo eccesso di mortalità nel gruppo con maschera facciale per ventilazione a pressione positiva non invasiva può essere che un eccessivo volume corrente peggiora il danno polmonare.
Un altro piccolo studio clinico che ha confrontato la somministrazione di ossigeno mediante casco per ventilazione non invasiva a pressione positiva con quella mediante maschera facciale ha rilevato tassi più bassi di intubazione endotracheale e mortalità quando è stato utilizzato il casco (2 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica è definita come un'ipossiemia grave (PaO2 (Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.) Il riempimento degli spazi aerei nell'insufficienza... maggiori informazioni ). Ci sono dati limitati che confrontano l'uso della ventilazione non invasiva a pressione positiva con casco alla cannula nasale ad alto flusso in pazienti con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica correlata al COVID-19, suggerendo che la ventilazione non invasiva a pressione positiva con casco può ridurre i tassi di intubazione endotracheale, ma non migliora i giorni senza supporto respiratorio (3 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica è definita come un'ipossiemia grave (PaO2 (Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.) Il riempimento degli spazi aerei nell'insufficienza... maggiori informazioni ). Pertanto, non vi è alcuna evidenza conclusiva che indichi la superiorità di entrambi gli approcci per la gestione iniziale dell'ipossiemia. Considerate le preoccupazioni riguardo l'aumento della mortalità, probabilmente a causa di un ritardo nell'intubazione in pazienti con un rapporto PaO2/FiO2 ≤ 150, il supporto non invasivo di ossigeno nell'ipossiemia da moderata a grave deve essere usato con cautela (4 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica è definita come un'ipossiemia grave (PaO2 (Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.) Il riempimento degli spazi aerei nell'insufficienza... maggiori informazioni ).
Se l'ossigenazione non invasiva non induce una saturazione di ossigeno > 90%, probabilmente la ventilazione meccanica deve essere considerata. Il trattamento specifico varia a seconda della patologia soggiacente.
Ventilazione meccanica nell'edema polmonare cardiogeno
La ventilazione meccanica (vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica Panoramica sulla ventilazione meccanica La ventilazione meccanica può essere Non invasiva, coinvolgendo vari tipi di maschere facciali Invasiva, che comporta l' intubazione endotracheale La scelta e l'uso delle tecniche appropriate... maggiori informazioni ) arreca beneficio al ventricolo sinistro insufficiente in diversi modi. La pressione inspiratoria positiva riduce il precarico ventricolare sinistro in quello destro e il postcarico del ventricolo sinistro e riduce il lavoro respiratorio. La riduzione del lavoro respiratorio può permettere la ridistribuzione di una gittata cardiaca limitata lontano dai muscoli respiratori oberati di lavoro. La pressione espiratoria (pressione positiva espiratoria delle vie aeree Meccanica respiratoria ) ridistribuisce l'edema polmonare dagli alveoli all'interstizio, permettendo a più alveoli di partecipare allo scambio gassoso. (Tuttavia, nel liberare i pazienti con bassa gittata cardiaca dalla ventilazione meccanica a quella non invasiva, il passaggio dalla pressione positiva delle vie aeree a quella negativa può aumentare il postcarico e causare edema polmonare acuto o peggioramento dell'ipotensione.)
La ventilazione non invasiva a pressione positiva Ventilazione non invasiva a pressione positiva La ventilazione meccanica può essere Non invasiva, coinvolgendo vari tipi di maschere facciali Invasiva, che comporta l' intubazione endotracheale La scelta e l'uso delle tecniche appropriate... maggiori informazioni , sia la ventilazione a pressione positiva continua che la ventilazione a due livelli, è utile per evitare l'intubazione endotracheale in molti pazienti, dal momento che la terapia farmacologica spesso porta a un rapido miglioramento. Le impostazioni tipiche sono una pressione inspiratoria positiva delle vie aeree di 10-15 cm-H2O una pressione espiratoria positiva delle vie aeree tra i 5 e gli 8 cm-H2O.
La ventilazione meccanica convenzionale può usare diversi modi di ventilazione Mezzi e modalità di ventilazione meccanica La ventilazione meccanica può essere Non invasiva, coinvolgendo vari tipi di maschere facciali Invasiva, che comporta l' intubazione endotracheale La scelta e l'uso delle tecniche appropriate... maggiori informazioni . Il più delle volte, in situazioni acute si utilizza una ventilazione assistita controllata (A/C), se si desidera un supporto ventilatorio completo. Le impostazioni iniziali sono un volume corrente di 6-8 mL/kg di peso corporeo ideale, una frequenza respiratoria di 25/min, una FiO2 di 1,0 e una pressione positiva di fine espirazione di 5-8 cm-H2O. La pressione positiva di fine espirazione può quindi essere aumentata con incrementi di 2,5 cm-H2O, mentre la FiO2 viene ridotta a livelli non tossici.
La ventilazione a supporto pressorio può essere anche utilizzata (con livelli simili di pressione positiva di fine espirazione). La pressione inspiratoria delle vie aeree somministrata all'inizio deve essere sufficiente a mettere a completo riposo i muscoli respiratori come indicato dalla valutazione soggettiva del paziente, dalla frequenza respiratoria e dall'uso dei muscoli accessori. Generalmente, è necessario un livello di supporto pressorio di 10-20 cm-H2O in più rispetto alla pressione positiva di fine espirazione.
Ventilazione meccanica in corso di sindrome da distress respiratorio acuto
Quasi tutti i pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto necessitano di ventilazione meccanica che, oltre a migliorare l'ossigenazione, riduce la richiesta di ossigeno da parte dei muscoli respiratori. Gli obiettivi comprendono
Pressioni di plateau alveolare 30 cm-H2O (fattori che potenzialmente diminuiscono la compliance toracica e addominale considerati)
Volume corrente di 6 mL/kg di peso corporeo ideale per ridurre al minimo ulteriori lesioni polmonari
FiO2 alla frazione minore per mantenere un'adeguata SaO2 e ridurre al minimo possibile la tossicità da ossigeno
La pressione positiva di fine espirazione Parametri ventilatori deve essere sufficiente per mantenere gli alveoli aperti e ridurre al minimo FiO2 fino a una pressione di plateau 28 a 30 cm-H2O. I pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto da moderata a grave hanno più probabilità di avere una riduzione della mortalità con l'uso di una maggiore pressione positiva di fine espirazione.
Occasionalmente nella sindrome da distress respiratorio acuto risulta utile la ventilazione non invasiva a pressione positiva Ventilazione non invasiva a pressione positiva . Tuttavia, rispetto al trattamento dell'edema polmonare cardiogeno, spesso sono necessari dei livelli maggiori di supporto per un tempo maggiore e una pressione espiratoria positiva delle vie aeree di 8-12 cm-H2O è spesso necessaria per mantenere un'adeguata ossigenazione. Il raggiungimento di questa pressione espiratoria richiede una pressione inspiratoria > 18 a 20 cm-H2O, che non sono ben tollerati; mantenere una tenuta adeguata diventa difficile, la maschera diventa più fastidiosa e possono comparire necrosi cutanea e insufflazione gastrica. Inoltre, i pazienti trattati con ventilazione non invasiva a pressione positiva che successivamente necessitano dell'intubazione generalmente sono progrediti verso una condizione più avanzata che non sarebbe comparsa se fossero stati intubati prima; così, al momento dell'intubazione è possibile una desaturazione critica. Sono quindi necessari un monitoraggio intensivo e un'attenta selezione dei pazienti per la ventilazione non invasiva a pressione positiva.
La ventilazione meccanica convenzionale in corso di sindrome da distress respiratorio acuto precedentemente si focalizzava sulla normalizzazione dei valori dell'emogasanalisi. È chiaro che la ventilazione con bassi volumi correnti riduce la mortalità. Di conseguenza, nella maggior parte dei pazienti, il volume corrente deve essere fissato a 6 mL/kg di peso corporeo ideale (vedi barra laterale Gestione iniziale della ventilazione nella sindrome da distress respiratorio acuto Gestione iniziale della ventilazione nella sindrome da distress respiratorio acuto ). Questa regolazione richiede un aumento della frequenza respiratoria, anche fino a 35/min, per produrre una ventilazione alveolare sufficiente per un'adeguata rimozione di diossido di carbonio. Occasionalmente, comunque, si sviluppa un' acidosi respiratoria Acidosi respiratoria L'acidosi respiratoria è un aumento primitivo della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2) associata o meno a un aumento compensatorio del bicarbonato (HCO3−); il pH è... maggiori informazioni , che in lieve grado viene accettata per il maggior beneficio di limitare il danno polmonare associato al ventilatore che di solito è ben tollerato, particolarmente quando il pH è ≥ 7,15. Se il pH scende sotto 7,15, l'infusione di bicarbonato o di trometamina può essere utile. Allo stesso modo, la saturazione di ossigeno al di sotto dei livelli "normali" può essere accettata; l'obiettivo di saturazione dell'88-95% limita l'esposizione a livelli tossici eccessivi di FiO2 e ha ancora un beneficio in termini di sopravvivenza.
Dato che l'ipercapnia o un basso volume corrente isolatamente può causare dispnea e indurre il paziente a respirare in modo non coordinato con il ventilatore, analgesici (fentanil o morfina) e sedativi (p. es., propofol con dosaggio di 5 mcg/kg/min e aumentando fino a 50 mcg/kg/min; a causa del rischio di ipertrigliceridemia, i trigliceridi devono essere controllati ogni 48 h) possono essere necessari. La sedazione è preferita al blocco neuromuscolare, perché il blocco richiede comunque una sedazione e può causare debolezza residua.
La pressione positiva di fine espirazione Parametri ventilatori migliora l'ossigenazione nella sindrome da distress respiratorio acuto aumentando il volume di polmone aerato attraverso il reclutamento alveolare, permettendo l'impiego di una FiO2 inferiore. Il livello ottimale di pressione positiva di fine espirazione e il modo di identificarlo sono già stati discussi. L'uso di routine delle manovre di reclutamento (p. es., titolazione della pressione positiva di fine espirazione alla pressione massima di 35-40 cm-H2O e mantenuta per 1 minuto) seguito da decrementale titolazione della pressione positiva di fine espirazione è stato associato a una maggiore mortalità a 28 giorni (5 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica è definita come un'ipossiemia grave (PaO2 (Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.) Il riempimento degli spazi aerei nell'insufficienza... maggiori informazioni ). Pertanto, molti medici usano la minima quantità di pressione positiva di fine espirazione che determina un'adeguata saturazione arteriosa di ossigeno a una FiO2 non tossica. Nella maggior parte dei pazienti, questo livello è una pressione positiva di fine espirazione da 8 a 15 cm-H2O, sebbene, di tanto in tanto, i pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto grave richiedano livelli > 20 cm-H2O. In questi casi, bisogna prestare estrema attenzione agli altri mezzi che ottimizzano l'erogazione di ossigeno e minimizzano il consumo di ossigeno.
Il migliore indicatore dell'iperdistensione alveolare è la misurazione della pressione di plateau attraverso una manovra manuale di fine inspirazione Meccanica respiratoria ; tale misurazione va ripetuta ogni 4 h e dopo ogni cambiamento della pressione positiva di fine espirazione o del volume corrente. L'obiettivo è avere una pressione di plateau < 30 cm-H2O. Se la pressione di plateau supera questo valore e non ci sono problemi concomitanti della parete toracica (p. es., ascite Ascite L'ascite è un liquido libero nella cavità peritoneale. La causa più comune è l'ipertensione portale. I sintomi in genere derivano dalla distensione addominale. La diagnosi si basa sull'esame... maggiori informazioni , versamento pleurico Versamento pleurico I versamenti pleurici sono raccolte di liquido nello spazio pleurico. Possono avere molte cause e solitamente vengono classificati come trasudati o essudati. L'individuazione avviene con l'esame... maggiori informazioni 
, addome acuto, trauma toracico Panoramica sui traumi del torace Negli Stati Uniti il trauma toracico provoca circa il 25% delle morti traumatiche. Molte lesioni al torace causano la morte nei primi minuti o ore dopo il trauma; possono spesso essere trattate... maggiori informazioni ), il medico deve ridurre il volume corrente con degli incrementi da 0,5 a 1,0 mL/kg in base alla tolleranza del paziente fino a un minimo di 4 mL/kg, incrementando la frequenza respiratoria per compensare la riduzione della ventilazione al minuto e valutando al monitor la forma d'onda per assicurarsi che si verifichi un'espirazione completa. La frequenza respiratoria spesso può essere aumentata fino a 35/min prima che si verifichi un evidente intrappolamento di aria dovuta a espirazione incompleta. Se la pressione di plateau è < 25 cm-H2O e il volume corrente è < 6 mL/kg, quest'ultimo deve essere aumentato a 6 mL/kg o fino al raggiungimento di una pressione di plateau > 25 cm-H2O.
Alcuni ricercatori credono che la ventilazione a controllo pressorio protegga i polmoni in modo migliore, ma mancano dati a sostegno ed è la pressione di picco piuttosto che la pressione di plateau che viene controllata. Con la ventilazione a pressione controllata, poiché il volume corrente varierà in base alla compliance polmonare del paziente, è necessario monitorarlo di continuo e regolare la pressione inspiratoria per garantire che il paziente non riceva un volume corrente troppo alto o troppo basso.
Gestione iniziale della ventilazione nella sindrome da distress respiratorio acuto
Generalmente, si raccomanda il seguente approccio per la gestione dei ventilatori in caso di sindrome da distress respiratorio acuto:
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Per determinare il volume corrente ideale nei pazienti con pneumopatia, sottoposti a ventilazione meccanica, si utilizza il peso corporeo ideale piuttosto che quello reale:
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La posizione prona Posizionamento del paziente La ventilazione meccanica può essere Non invasiva, coinvolgendo vari tipi di maschere facciali Invasiva, che comporta l' intubazione endotracheale La scelta e l'uso delle tecniche appropriate... maggiori informazioni migliora l'ossigenazione in alcuni pazienti in quanto consente il reclutamento delle regioni polmonari non ventilate. Uno studio suggerisce che questo posizionamento migliori notevolmente la sopravvivenza (6, 7 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica è definita come un'ipossiemia grave (PaO2 (Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.) Il riempimento degli spazi aerei nell'insufficienza... maggiori informazioni ). È interessante notare che il tasso di mortalità migliora con la posizione prona e non è correlato al grado di ipossiemia o all'entità dell'alterazione dello scambio gassoso, ma probabilmente è correlato alla riduzione del danno polmonare indotto dalla ventilazione meccanica.
La gestione dei liquidi ottimale nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto bilancia l'esigenza di un volume circolante sufficiente per preservare la perfusione d'organo, con l'obiettivo di ridurre il precarico e limitando in tal modo la trasudazione di liquido nei polmoni. Un vasto studio multicentrico ha dimostrato che un approccio conservativo per la gestione dei liquidi, in cui ne sono somministrati di meno, accorcia la durata della ventilazione meccanica e la degenza in unità di terapia intensiva rispetto a una strategia diversa. Tuttavia, non vi era alcuna differenza nella sopravvivenza tra i 2 approcci, e anche l'uso di un catetere arterioso polmonare non migliora il risultato (8 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica è definita come un'ipossiemia grave (PaO2 (Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.) Il riempimento degli spazi aerei nell'insufficienza... maggiori informazioni ). I pazienti non in stato di shock Shock Lo shock è uno stato di ipoperfusione d'organo con conseguente disfunzione e morte cellulare. I meccanismi possono coinvolgere la riduzione del volume circolante, della gittata cardiaca e la... maggiori informazioni sono candidati per tale approccio, ma devono essere attentamente monitorati per eventuali segni di ridotta perfusione d'organo, come ipotensione, oliguria, pulsazioni flebili, o estremità fredde.
È ancora da identificare un trattamento farmacologico definitivo per la sindrome da distress respiratorio acuto che riduca la morbilità e la mortalità. L'inalazione di ossido nitrico, la terapia sostitutiva con surfattante, proteina C attivata (drotrecogin alfa), e molti altri farmaci diretti a modulare la risposta infiammatoria sono stati studiati e non si sono rivelati in grado di ridurre la morbilità o la mortalità. Alcuni studi minori suggeriscono che i corticosteroidi sistemici possono essere utili nella sindrome da distress respiratorio acuto in fase tardiva (fibroproliferativa), ma uno studio più ampio, prospettico randomizzato non ha riscontrato alcuna riduzione della mortalità. Un recente studio clinico non in cieco con desametasone somministrato precocemente in casi di sindrome da distress respiratorio acuto da moderata a grave ha suggerito miglioramenti nei giorni senza ventilatore e nella mortalità, ma lo studio è stato interrotto precocemente a causa dell'arruolamento lento, che può amplificare gli effetti del trattamento (9 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica è definita come un'ipossiemia grave (PaO2 (Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.) Il riempimento degli spazi aerei nell'insufficienza... maggiori informazioni ). Così, il ruolo dei corticosteroidi nella sindrome da distress respiratorio acuto rimane incerto e sono necessari ulteriori dati.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al: High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 372:2185–2196, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503326
2. Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, et al: Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized clinical trial. J AMA 315(22):2435–2441, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.6338
3. Grieco DL, Menga LS, Cesarano M, et al: Effect of helmet noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen on days free of respiratory support in patients With COVID-19 and moderate to severe hypoxemic respiratory failure: The HENIVOT randomized clinical trial. JAMA 325(17):1731–1743, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.4682
4. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al: Noninvasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. Insights from the LUNG SAFE study. Am J Respir Crit Care Med 195(1):67–77, 2017. doi: 10.1164/rccm.201606-1306OC
5. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, et al: Effect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized clinical trial. JAMA 318(14):1335–1345, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.14171
6. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 368(23):2159–2168, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1214103
7. Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, et al: Treatment of ARDS with prone positioning. Chest 151:215–224, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.032. Epub 2016 Jul 8
8. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, et al: Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 354(24):2564–2575, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa062200
9. Villar J, Ferrando C, Martinez D, et al: Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 8: 267–276, 2020. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30417-5
