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Annegamento

(Annegamento fatale; Annegamento non fatale)

Di

David Richards

, MD, Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Risorse sull’argomento

L'annegamento è un'insufficienza respiratoria acuta conseguente alla penetrazione di liquidi nell'albero respiratorio. Si distingue in non fatale (precedentemente definito semiannegamento) o fatale. L'annegamento causa ipossia, che può danneggiare molti organi, tra cui i polmoni e il cervello. Il trattamento è di supporto, comprendendo rianimazione cardiopolmonare, correzione di ipossia, ipoventilazione e ipotermia.

L'annegamento è tra le prime 10 cause di mortalità in bambini e giovani in tutto il mondo. Nel 2017 negli Stati Uniti, l'annegamento è stata la principale causa di mortalità per incidente tra i bambini di età compresa tra 1 e 4 anni ed è stata seconda solo agli incidenti con veicoli a motore per bambini dai 5 ai 9 anni; l'annegamento è stato anche tra le prime 10 cause di morte involontaria in tutte le età sotto i 55 anni (1). Gruppi ad alto rischio di morte per annegamento comprendono i seguenti:

  • Bambini afroamericani, nativi americani, immigrati, o famiglie povere (2)

  • Maschi (80% delle vittime oltre l'età di 1 anno)

  • Soggetti che hanno fatto uso di alcolici o sedativi

  • Soggetti affetti da condizioni patologiche che causano incapacità temporanea (p. es., epilessia [3] con una possibilità 20 volte superiore di annegamento fra i bambini e gli adolescenti)

  • Soggetti affetti da sindrome del QT lungo (il nuoto può innescare aritmie responsabili di un annegamento inspiegabile nelle persone con sindrome del QT lungo, in particolare LQT1)

L'annegamento è frequente nelle piscine, nelle vasche ad idromassaggio, e nelle raccolte di acqua spontanee, e, tra i neonati e bambini piccoli, nei bagni, nelle vasche da bagno, e nelle tinozze d'acqua o nei secchi di liquidi per pulizie. Il numero di persone ospedalizzate per annegamento non fatale è di 4 volte superiore al numero di persone morte per annegamento.

Fisiopatologia

Ipossia

L'ipossia è il principale danno che consegue all'annegamento, interessando il cervello, il cuore e altri tessuti; potrebbe verificarsi un arresto cardiaco secondario ad arresto respiratorio. L'ipossia cerebrale può essere causa di edema cerebrale e, occasionalmente, può comportare danni neurologici permanenti. All'ipossia tissutale generalizzata può conseguire un'acidosi metabolica. L'ipossia immediata deriva dall'inalazione di liquidi o di contenuto gastrico, dal laringospasmo riflesso acuto (precedentemente chiamato annegamento a secco) o da entrambi. Il danno polmonare conseguente alla stessa ipossia o all'aspirazione potrebbe provocare un'ipossia ritardata (precedentemente chiamato annegamento secondario). L'inalazione, specialmente di materiale particolato o di composti chimici, potrebbe causare una polmonite chimica o una polmonite batterica secondaria con danneggiamento della secrezione alveolare di surfattante risultante in atelettasie a chiazze. Un'atelettasia estesa può rendere le aree polmonari interessate rigide, non distensibili e scarsamente ventilate, con conseguente insufficienza respiratoria associata ad ipercapnia e acidosi respiratoria. La perfusione delle aree polmonari scarsamente ventilate (asimmetria del rapporto ventilazione/perfusione [V/Q]) peggiora l'ipossia. L'ipossia alveolare potrebbe causare edema polmonare non cardiogeno.

Ipotermia

L'esposizione all'acqua fredda causa ipotermia sistemica, che può rappresentare un problema importante. Tuttavia, l'ipotermia può anche essere protettiva stimolando il riflesso di immersione con conseguente rallentamento della frequenza cardiaca, vasocostrizione periferica e spostamento del sangue ossigenato dalla periferia e dall'intestino al cuore e al cervello. Inoltre, l'ipotermia riduce le richieste di ossigeno da parte dei tessuti, prolungando probabilmente la sopravvivenza e ritardando l'insorgenza del danno ipossico tissutale. Il riflesso di immersione e gli effetti clinici complessivamente protettivi dell'acqua fredda sono solitamente maggiori nei bambini piccoli.

Inalazione di liquidi

Il laringospasmo limita spesso il volume del liquido aspirato. La distinzione tra annegamento di acqua dolce e acqua di mare è stata una volta considerata importante a causa dei potenziali spostamenti dell'elettrolita, dell'emolisi e dello spostamento del compartimento fluido che potrebbe verificarsi. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che nella maggior parte dei pazienti si aspira troppo poco liquido per avere questi effetti. L'inalazione può portare a polmonite, talvolta con agenti patogeni anaerobi o fungini, ed edema polmonare.

Comportamenti pericolosi come trattenere il respiro sott'acqua

I comportamenti pericolosi come trattenere il respiro sott'acqua sono praticati per lo più da giovani uomini sani (spesso buoni nuotatori) che cercano di prolungare la loro capacità di rimanere sommersi. Esistono 3 tipi di direttive descritte sull'assunzione giornaliera raccomandata (NdT: o LARN per l'Italia, Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione):

  • Iperventilazione intenzionale, espirare diossido di carbonio prima di nuotare sott'acqua, ritardando così le risposte ventilatorie all'ipercapnia centrale

  • Capacità di formazione, estensione ipossica per la distanza del nuoto sott'acqua o trattenere il respiro

  • Apnea statica, trattenere il respiro il più a lungo possibile in immersione e immobile, compreso come un gioco

Nei comportamenti pericolosi come trattenere il respiro sott'acqua, mentre immersi, l'ipossia si verifica per prima, seguita da perdita di coscienza (blackout ipossico, apnea blackout) e poi da annegamento.

Lesioni associate

In coloro che praticano surf, sci d'acqua, nautica da diporto ma anche nelle vittime di inondazioni e negli occupanti veicoli sommersi, possono verificarsi lesioni craniche, lesioni interne e lesioni a carico dello scheletro. I soggetti che si immergono in acque poco profonde hanno un aumentato rischio di subire lesioni cervicali ma anche altre lesioni vertebrali (che potrebbero essere causa dell'annegamento).

Riferimenti generali

Sintomatologia

Durante l'annegamento, può verificarsi panico e fame d'aria. I bambini incapaci di nuotare possono risultare immersi con un tempo < 1 minuto, più rapidamente degli adulti. Dopo il salvataggio, sono comunemente presenti ansia, vomito, sibili e alterazione dello stato di coscienza. I pazienti possono manifestare insufficienza respiratoria associata a tachipnea, rientramenti intercostali, o cianosi. I sintomi respiratori possono talvolta presentarsi con un ritardo fino a 6 h dopo l'immersione. I pazienti potrebbero avere sintomi dovuti a lesioni o riacutizzazioni di patologie sottostanti.

Consigli ed errori da evitare

  • Talvolta i sintomi respiratori e l'ipossia possono presentarsi fino a 6 h dopo l'immersione.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • In presenza di lesioni concomitanti, sono necessari studi radiologici come indicato

  • Pulsossimetria e, se i risultati sono anormali o se sono presenti segni e sintomi respiratori, è necessario eseguire l'emogasanalisi arteriosa e la RX torace

  • Misurazione della temperatura centrale per escludere l'ipotermia

  • Valutazione di disturbi causali o compartecipanti (p. es., convulsioni, ipoglicemia, infarto del miocardio, intossicazione, lesioni)

  • Eseguire un monitoraggio continuo come indicato per complicanze respiratorie tardive

La maggior parte delle persone viene ritrovata dentro o in prossimità dell'acqua, rendendo ovvia la diagnosi clinica. La rianimazione, se indicata, deve precedere l'accertamento diagnostico completo. È necessario valutare la presenza di lesioni della colonna cervicale, e procedere con l'immobilizzazione spinale in pazienti con alterazioni dello stato di coscienza e con meccanismo di danno o trauma correlato all'immersione. La presenza di trauma cranico secondario e le condizioni che potrebbero aver contribuito all'annegamento (p. es., ipoglicemia, infarto del miocardio, ictus, intossicazione, aritmia) devono essere considerate.

Tutti i pazienti devono essere sottoposti a valutazione dello stato di ossigenazione mediante la pulsossimetria, e qualora fossero presenti risultati anormali o alterazioni respiratorie, è necessario eseguire un'emogasanalisi arteriosa e un RX torace. Dato che i sintomi respiratori possono essere tardivi, anche i pazienti asintomatici devono essere trasportati in ospedale e tenuti in osservazione per un diverso numero di ore.

Nei pazienti sintomatici o con anamnesi positiva per immersione prolungata, la temperatura corporea centrale deve essere misurata, e devono essere eseguiti ECG e dosaggio degli elettroliti sierici, associati a continuo monitoraggio della saturazione di ossigeno e dell'attività cardiaca. I pazienti con sospetto trauma della colonna cervicale devono eseguire studi radiologici della colonna cervicale.

In presenza di alterazione dello stato di coscienza, i pazienti devono eseguire una TC dell'encefalo. Ogni altra sospetta condizione predisponente o secondaria deve essere valutata con test specifici (p. es., destrostick in caso di ipoglicemia, ECG per l'infarto del miocardio, monitoraggio cardiaco per aritmia, e valutazione di intossicazione). I pazienti che annegano senza evidenti fattori di rischio devono essere valutati per la sindrome del QT lungo e la tachicardia ventricolare con torsioni di punta. Nei pazienti che presentano infiltrati polmonari, la polmonite batterica o fungina è differenziata dalla polmonite chimica e dall'edema polmonare mediante emocolture, colorazione di Gram ed esame colturale dell'espettorato. Se indicato (p. es., sospetto di polmonite batterica o micotica, ma in assenza di identificazione chiara dell'agente patogeno), i lavaggi bronchiali sono ottenuti per l'esecuzione di test, tra cui esami colturali.

Prognosi

I fattori che incrementano le probabilità di sopravvivenza in seguito ad immersione in assenza di lesioni permanenti comprendono i seguenti:

  • Le rapide manovre rianimatorie (più importante)

  • La breve durata di immersione

  • La bassa temperatura dell'acqua

  • La giovane età

  • L'assenza di patologie preesistenti, di trauma secondario e di inalazione di materiali particolati o di sostanze chimiche

La sopravvivenza potrebbe essere possibile nei casi di immersione in acqua fredda con durata > 1 h, soprattutto nei bambini; così, anche i pazienti con prolungata immersione vanno rianimati con determinazione.

Trattamento

  • Rianimazione

  • Correzione dei livelli di ossigeno e diossido di carbonio e altre anomalie fisiologiche

  • Assistenza respiratoria di supporto

Il trattamento ha lo scopo di correggere l'arresto cardiaco, l'ipossia, l'ipoventilazione, l'ipotermia e altri insulti fisiologici.

Rianimazione dopo annegamento

Se il paziente è in stato di apnea, si deve iniziare la ventilazione di soccorso immediatamente in acqua, se necessario. Se è necessario bisogna procedere con l'immobilizzazione spinale. Quest'ultima deve essere effettuata in posizione neutra e la ventilazione di soccorso deve essere eseguita o sublussando la mandibola senza iperestendere il capo o sollevando il mento. Inoltre, è necessario chiamare i servizi medici di emergenza. Qualora il paziente non rispondesse alle ventilazioni di supporto, le compressioni cardiache devono essere iniziate, seguite da un supporto cardiaco avanzato. Anche se le Linee Guida del 2015 dell'American Heart Association per la rianimazione cardiopolmonare consigliano compressioni toraciche come primo passo per la rianimazione di pazienti in arresto cardiaco, l'annegamento è un'eccezione a questa raccomandazione. I tentativi di rimuovere l'acqua dai polmoni devono essere evitati in quanto ritardano la ventilazione e aumentano il rischio di vomito. L'ossigenoterapia, l'intubazione orotracheale, o entrambe, devono essere eseguite il più presto possibile. I pazienti ipotermici vanno riscaldati il più presto possibile. Misure immediate per il trattamento possono includere rimozione degli abiti, il riscaldamento, e l'isolamento.

Consigli ed errori da evitare

  • Evitare tentativi di rimuovere l'acqua dai polmoni; questo causa solo ritardi nella ventilazione ed aumenta il rischio di vomito.

Cure ospedaliere per i pazienti da annegamento

Tutti i pazienti ipossici o moderatamente sintomatici richiedono l'ospedalizzazione. Durante la degenza, sono necessari trattamenti continui di supporto, con l'obiettivo principale di raggiungere valori accettabili dei livelli arteriosi di ossigeno e diossido di carbonio. La ventilazione meccanica potrebbe essere necessaria. È necessario somministrare inizialmente ossigeno al 100%; la concentrazione si potrà ridurre sulla base dei risultati dell'emogasanalisi. La ventilazione a pressione positiva di fine espirazione di solito è necessaria per aiutare a espandere o mantenere gli alveoli beanti, consentendo un'adeguata ossigenazione. Il supporto polmonare potrebbe essere necessario per ore o giorni. Se un'adeguata ossigenazione è impossibile nonostante la massimizzazione delle impostazioni del ventilatore, l'ossigenazione extracorporea a membrana può essere considerata. I beta-2-agonisti nebulizzati possono aiutare a ridurre il broncospasmo e i sibili. La somministrazione di tensioattivi può essere utile nei pazienti critici con significativi problemi di compliance polmonare dopo l'annegamento, sebbene nessun ampio trial clinico abbia affrontato questo problema. I soggetti con polmonite sono trattati con antibiotici diretti contro i microrganismi identificati o sospettati sulla base dei risultati delle analisi dell'espettorato e/o delle emocolture. Non si utilizzano i corticosteroidi. La temperatura corporea centrale deve essere monitorata, e l'ipotermia deve essere trattata.

I liquidi o gli elettroliti sono raramente necessari per correggere squilibri elettrolitici significativi. La restrizione idrica è raramente indicata, a meno che non si verifichi un caso di edema polmonare o cerebrale. I disturbi e danni concomitanti (p. es., lesioni del collo dell'utero o della testa, convulsioni, aritmia) possono richiedere un trattamento.

Scarico di pazienti da annegamento

I pazienti con sintomatologia lieve, polmoni chiari e ossigenazione normale devono essere tenuti in osservazione al Pronto Soccorso per almeno 6 h. Se i sintomi si risolvono e l'esame e l'ossigenazione restano normali, i pazienti possono essere dimessi con la raccomandazione di tornare in caso di recidiva dei sintomi.

Prevenzione

Droga, alcol, e annegamento

L'uso di alcol o di droghe, maggior fattore di rischio, deve essere evitato prima e durante il nuoto, la navigazione e quando si supervisionano bambini in vicinanza dell'acqua.

Sicurezza del nuoto

I nuotatori devono usare il buon senso ed essere consapevoli del meteo e delle condizioni dell'acqua. I bagnanti devono essere accompagnati da un nuotatore esperto o nuotare soltanto nelle zone in cui è presente una persona addetta al salvataggio. È necessario interrompere il nuoto se il soggetto sembra avere o sente molto freddo, in quanto l'ipotermia può compromettere la capacità di giudizio. Coloro che nuotano al largo devono imparare a evitare le correnti nuotando parallelamente alla spiaggia piuttosto che verso di essa. I nuotatori devono essere scoraggiati da comportamenti pericolosi come trattenere il respiro sott'acqua. Se li praticano, devono essere controllati e devono conoscere i loro pericoli. I nuotatori devono evitare di nuotare in prossimità dello scarico delle barche in quanto potrebbero subire un avvelenamento da monossido di carbonio.

Aree di nuoto pubbliche devono essere sorvegliate da bagnini addestrati sia per la sicurezza in acqua che per la rianimazione come anche per le tecniche di soccorso. Salvagente, giubbotti di salvataggio, e un bastone da pastore devono essere disponibili vicino a bordo piscina. Attrezzature di emergenza delle vie aeree, defibrillatori automatici esterni, e accesso telefonico immediato ai servizi medici di emergenza devono essere disponibili. I programmi di prevenzione dei rischi nelle comunità devono focalizzarsi sui gruppi ad alto rischio, devono prevedere l'insegnamento del nuoto ai bambini il prima possibile e devono istruire alla rianimazione cardiopolmonare a quanti più adolescenti e adulti possibile. I proprietari di piscine private devono anche avere accesso telefonico immediato ai servizi medici di emergenza e conoscere la rianimazione dopo l'annegamento.

Sicurezza dell'acqua per i bambini

I bambini devono indossare supporti galleggianti approvati dalla Guardia Costiera degli Stati Uniti quando sono dentro o in prossimità dell'acqua. Gli ausili per il nuoto gonfi di aria ed i giocattoli di schiuma (ali d'acqua, pasta, ecc) non sono progettati per mantenere i nuotatori da annegamento e non devono essere sostituiti all'equipaggiamento approvato dalla guardia costiera. I bambini devono essere costantemente supervisionati da un adulto se sono in vicinanza dell'acqua, includendo la spiaggia, le piscine e gli stagni. I bambini devono essere sorvegliati, nel raggio di un braccio, anche quando sono vicino a bagni e a vasche da bagno. Studi condotti negli Stati Uniti e in Cina hanno dimostrato che le lezioni formali di nuoto riducono il rischio di annegamento fatale tra i bambini da 1-4 anni; tuttavia, anche per i bambini cui è stato insegnato a nuotare si richiede un controllo costante sia dentro che nei dintorni dell'acqua. Gli adulti devono rimuovere l'acqua da recipienti come secchi e tinozze subito dopo l'uso. Le piscine devono essere circondate da recinti chiusi di altezza 1,5 m.

Sicurezza della navigazione

Prima di imbarcarsi, i navigatori devono indossare giubbotti di salvataggio approvati dalla Guardia Costiera degli Stati Uniti e devono controllare le condizioni meteorologiche e dell'acqua. I nuotatori e i bambini piccoli devono indossare in barca giubbotti di salvataggio approvati dalla Guardia Costiera degli Stati Uniti e in ogni momento. Siccome il consumo di alcol aumenta il rischio di annegamento, gli operatori e i passeggeri su imbarcazioni da diporto in generale devono evitarne l'assunzione.

Popolazioni particolari a rischio annegamento

I soggetti debilitati, gli anziani e le persone con disturbi epilettici o altre patologie mediche che possano alterare la coscienza, richiedono supervisione costante quando nuotano o navigano e quando sono nella vasca da bagno.

Le persone con un'anamnesi personale o familiare positiva per annegamento inspiegabile non attribuibile a convulsioni o al consumo di alcol o droga, meritano una valutazione per la sindrome del QT lungo.

Punti chiave

  • I pazienti devono essere valutati sia per cause sospette o possibili di annegamento (p. es., lesioni della colonna vertebrale cervicale, trauma cranico, convulsioni, aritmie, ipoglicemia), così come le lesioni o le conseguenze dell'annegamento (p. es., trauma cranico o della colonna vertebrale cervicale, inalazione).

  • È indicato rianimare vigorosamente le vittime di annegamento da acqua fredda anche se l'immersione è stata prolungata; la sopravvivenza è possibile anche dopo 1 h di immersione, in particolare nei bambini piccoli.

  • La rianimazione inizia con la respirazione artificiale, non con le compressioni toraciche.

  • Le misure preventive (p. es., corsi di nuoto, assistenza per bambini, uso di dispositivi di galleggiamento o giubbotti di salvataggio approvati dall'US Coast Guard, evitare l'alcol, l'accesso ai bagnini qualificati e ai servizi medici di emergenza) possono avere notevoli benefici per la salute pubblica.

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