Emorragia alveolare diffusa

L'emorragia alveolare diffusa è il risultato di un danno diffuso dei vasi polmonari di piccolo calibro, che comporta una raccolta di sangue all'interno degli alveoli. Se abbastanza alveoli sono interessati, lo scambio dei gas viene perturbato. La fisiopatologia specifica e le manifestazioni cliniche variano a seconda della causa. Per esempio, la capillarite polmonare isolata pauci-immune è una vasculite dei piccoli vasi limitata ai polmoni; la sua unica manifestazione è l'emorragia alveolare che tipicamente colpisce soggetti di età tra i 18 e i 35 anni.

Molte patologie possono causare l'emorragia alveolare; queste comprendono

• Patologie autoimmunitarie (p. es., vasculiti sistemiche, sindrome di Goodpasture, sindrome da antifosfolipidi, malattie reumatiche sistemiche)

• Patologie cardiache (p. es., stenosi mitralica)

• Disturbi della coagulazione secondari a patologie o terapie anticoagulanti

• Trapianto di cellule staminali ematopoietiche o di organi solidi

• Emosiderosi polmonare idiopatica

• Capillarite polmonare isolata pauci-immune

• Infezioni polmonari (p. es., infezione da hantavirus)

• Reazioni ai farmaci (p. es., propiltiouracile, amiodarone, metotrexato, nitrofurantoina, montelukast, infliximab)

• Esposizione a tossici (p. es., anidride trimellitica, isocianati, cocaina, crack, alcuni pesticidi, vaping)

I segni e i sintomi di un'emorragia alveolare diffusa di lieve entità sono dispnea, tosse e febbre. L'emottisi è comune ma può essere assente fino a un terzo dei pazienti. La maggior parte dei pazienti ha anemia ed emorragia persistente che porta a un ematocrito ridotto. Molti pazienti si presentano con insufficienza respiratoria acuta, che a volte porta al decesso.

Non ci sono specifici rilievi all'esame obiettivo.

Altre manifestazioni cliniche dipendono dalla patologia sottostante (p. es., soffio diastolico in pazienti con stenosi mitralica).

• RX torace

• Lavaggio broncoalveolare

• Indagini sierologiche e altri test diagnostici necessari alla diagnosi

La diagnosi è suggerita da dispnea, tosse ed emottisi accompagnate dai reperti alla RX torace di infiltrati alveolari bilaterali e da un sospetto di un'emorragia alveolare diffusa.

La broncoscopia con lavaggio broncoalveolare è fortemente raccomandata per confermare la diagnosi, specialmente quando le manifestazioni sono atipiche o l'origine respiratoria dell'emorragia non è stata esclusa. I reperti mostrano sangue con numerosi eritrociti e siderofagi; il liquido di lavaggio rimane tipicamente emorragico o lo diviene sempre più dopo il campionamento sequenziale.

Esame delle cause

Ulteriori indagini per identificare le cause vanno effettuate. Le analisi delle urine sono indicate per escludere le glomerulonefriti e la sindrome pneumo-renale; anche l'azotemia e la creatinina sierica devono essere misurate.

Altri test di routine comprendono

• Emocromo con formula

• Studi di coagulazione

• Conta piastrinica

• Test sierologici (anticorpi antinucleo, anticorpi anti-DNA a doppia elica [anti-dsDNA], anticorpi anti-membrana basale glomerulare [anti-GBM], anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili [ANCA], anticorpi antifosfolipidi, livelli del complemento)

I test sierologici vengono eseguiti per cercare i disturbi sottostanti. I titoli-ANCA perinucleari sono elevati in alcuni casi di isolata capillarite polmonare pauci-immune.

Emorragia alveolare

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By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.

Emorragia alveolare diffusa

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Image courtesy of Joyce Lee, MD.

Altre indagini dipendono dal quadro clinico. Quando i pazienti sono stabili, le prove di funzionalità respiratoria possono essere eseguite per valutare la funzionalità polmonare. Queste potrebbero mostrare un incremento della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) secondario all'incrementato assorbimento del monossido di carbonio da parte dell'emoglobina intra-alveolare; in ogni caso, questo rilievo, che è coerente con l'emorragia intralveolare, non è di aiuto nello stabilire una diagnosi specifica.

L'ecocardiografia potrebbe essere indicata per escludere una stenosi mitralica.

La biopsia polmonare o, se l'analisi delle urine è anomala, la biopsia renale possono essere necessarie quando le cause rimangono poco chiare o la progressione della patologia è troppo rapida per attendere i risultati dei test sierologici.

• Corticosteroidi

• In alcuni casi ciclofosfamide, rituximab o plasmaferesi (scambi plasmatici)

• Misure di supporto

Il trattamento richiede la correzione della causa. Le raccomandazioni terapeutiche si basano sul tipo e sulla gravità della malattia (1).

I corticosteroidi e possibilmente la ciclofosfamide sono utilizzati per trattare le vasculiti, le malattie reumatiche sistemiche e la sindrome di Goodpasture. Il rituximab è stato studiato principalmente nella vasculite ANCA-associata e ha dimostrato di essere non inferiore alla ciclofosfamide per il trattamento di induzione (2) e superiore all'azatioprina per il trattamento in remissione (3). Il rituximab è stato utilizzato anche per il trattamento dell'emorragia alveolare correlata al lupus eritematoso sistemico, alla sindrome di Goodpasture e alla sindrome da antifosfolipidi.

La plasmaferesi (scambi plasmatici) può essere utilizzata per trattare la sindrome di Goodpasture.

Molti studi hanno evidenziato il successo dell'utilizzo del fattore VII attivato umano ricombinante nel trattamento dell'emorragia alveolare grave non responsiva, ma questa terapia è causa di controversia per le possibili complicanze trombotiche.

Altre possibili misure di trattamento comprendono ossigeno supplementare, broncodilatatori, correzione di ogni coagulopatia, e intubazione con strategie di protezione come per la sindrome da stress respiratorio acuto e per la ventilazione meccanica.

I pazienti possono richiedere la ventilazione meccanica e possono anche morire in conseguenza dell'insufficienza respiratoria secondaria all'emorragia.

Emorragie alveolari ricorrenti determinano emosiderosi e fibrosi polmonare, entrambe si sviluppano quando la ferritina si aggrega all'interno degli alveoli ed esercita effetti tossici. L'enfisema può verificarsi in alcuni pazienti con emorragia alveolare diffusa ricorrente secondaria a una poliangioite microscopica.