Panoramica sui traumi del torace

Le lesioni toraciche sono causate da un trauma contusivo o penetrante. Il trauma toracico contusivo è più comune del trauma penetrante. Il meccanismo del trauma determina il quadro lesionale (1). Per esempio, in un incidente automobilistico, l'impatto contro il volante può causare un trauma contusivo al torace, con conseguenti fratture costali o contusioni polmonari. Una ferita da arma da fuoco o da taglio al torace provoca un trauma penetrante con conseguente emotorace o lacerazione cardiaca.

Le lesioni toraciche gravi più frequenti includono le seguenti:

• Pneumotorace (pneumotorace semplice, pneumotorace aperto o pneumotorace iperteso)

• Emotorace

• Tamponamento cardiaco

• Frattura costale

• Volet costale

• Contusione polmonare

• Lesione cardiaca contusiva

• Rottura dell'aorta

Inoltre, anche l'esofago e il diaframma (vedi Panoramica sui traumi addominali) possono essere danneggiati dal trauma toracico. Poiché durante l'espirazione il diaframma può trovarsi all'altezza della linea mammillare (del capezzolo), il trauma penetrante al torace o sotto il livello dei capezzoli può anche causare lesioni intra-addominali.

I pazienti possono presentare molteplici tipi concomitanti di lesioni intratoraciche.

La morbilità e la mortalità a causa di un trauma toracico si verificano soprattutto in quanto le lesioni compromettono la respirazione e/o la circolazione (1).

La respirazione può essere compromessa da:

• Danno diretto ai polmoni o alle vie respiratorie

• Alterata meccanica respiratoria da lesione muscolare od ossea

Le lesioni che causano danno diretto al polmone o alle vie respiratorie includono la contusione polmonare e la rottura tracheobronchiale. Le lesioni che alterano i meccanismi della respirazione includono l'emotorace, lo pneumotorace e il volet costale (movimento paradosso della parete toracica associato a 3 o più coste fratturate in 2 o più punti). Le lesioni del polmone, dell'albero tracheobronchiale, o raramente dell'esofago possono consentire all'aria di entrare nei tessuti molli del torace e/o del collo (enfisema sottocutaneo) o del mediastino (pneumomediastino). Quest'aria di per sé raramente ha una significativa conseguenza fisiologica; la lesione sottostante è il problema. Lo pneumotorace iperteso compromette la respirazione e la circolazione. La contusione polmonare crea una difetto di corrispondenza tra ventilazione e perfusione dovuta all'emorragia polmonare e all'edema.

La circolazione può essere compromessa da:

• Sanguinamento

• Ridotto ritorno venoso

• Danno cardiaco diretto

L'emorragia, come avviene nell'emotorace, può essere massiva, causando uno shock emorragico. La respirazione può anche essere compromessa se l'emotorace è abbastanza ampio da limitare l'espansione del polmone durante l'inspirazione. Il ritorno venoso ridotto compromette il riempimento cardiaco, causando ipotensione. Il ridotto ritorno venoso può verificarsi a causa di un'aumentata pressione intratoracica nel caso di pneumotorace iperteso o per un'aumentata pressione intrapericardica nel caso di tamponamento cardiaco. L'insufficienza cardiaca e/o le anomalie di conduzione possono derivare da una lesione contusiva cardiaca che danneggia il miocardio o le valvole cardiache.

Poiché le lesioni della parete toracica tipicamente rendono il respiro molto doloroso, i pazienti limitano spesso l'inspirazione (splinting). Una complicazione comune dello splinting è l'atelettasia, che può portare a ipossiemia e/o polmonite.

I pazienti trattati con toracostomia con tubo possono sviluppare empiema, in particolare se un emotorace viene drenato in modo incompleto.

Una contusione polmonare significativa può richiedere strategie di trattamento simili a quelle necessarie per i pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto.

I sintomi includono dolore, che di solito peggiora con la respirazione se la parete toracica è lesionata, e talvolta affanno.

I reperti comuni dell'esame obiettivo nei traumi toracici comprendono distress respiratorio, dolorabilità toracica ed ecchimosi della parete toracica; possono essere presenti ipotensione o shock.

La distensione venosa del collo può verificarsi nel caso di pneumotorace iperteso o tamponamento cardiaco se i pazienti hanno volume intravascolare sufficiente.

La trachea può deviare fuori dalla sede dello pneumotorace iperteso.

Nel volet costale, un segmento della parete toracica si muove paradossalmente, cioè nella direzione opposta rispetto al resto della parete toracica (verso l'esterno durante l'espirazione e verso l'interno durante l'inspirazione); il volet costale è spesso palpabile.

L'enfisema sottocutaneo provoca un crepitio o scricchiolio alla palpazione. I segni possono essere localizzati a una piccola area o possono coinvolgere una grande porzione della parete toracica e/o si estendersi al collo. Il più delle volte, lo pneumotorace è la causa; quando l'enfisema sottocutaneo è esteso, deve essere considerato il danno all'albero tracheobronchiale o alle vie aeree superiori. L'aria nel mediastino potrebbe produrre un suono caratteristico crepitante sincrono con il battito cardiaco (segno di Hamman o scricchiolio di Hamman). Il segno di Hamman suggerisce lo pneumomediastino e spesso le lesioni all'albero respiratorio tracheobronchiali o, raramente, le lesioni esofagee.

La riduzione dei suoni respiratori può derivare dallo pneumotorace o dall'emotorace; la percussione sopra le zone interessate produce un suono ottuso nel caso di emotorace e timpanico nel caso di pneumotorace.

• Anamnesi ed esame obiettivo

• Radiografia del torace

• In alcuni casi possono essere eseguiti altri esami di imaging (p. es., TC, angiografia TC, ecografia)

Valutazione iniziale

Cinque patologie sono immediatamente pericolose per la vita e rapidamente correggibili:

• Emotorace massivo

• Pneumotorace iperteso

• Pneumotorace aperto

• Tamponamento cardiaco

• Volet costale

La diagnosi e il trattamento iniziano durante l'esame primario del trauma (vedi Approccio al paziente traumatizzato) e si basano in primo luogo sull'esame obiettivo. La profondità e la simmetria dell'escursione toracica sono valutate, i polmoni sono auscultati, e l'intera parete toracica e il collo sono ispezionati e palpati. I pazienti in distress respiratorio devono essere monitorati con valutazioni seriali delle condizioni cliniche e dell'ossigenazione aggiunta alla ventilazione (p. es., con pulsossimetria, emogasanalisi, capnometria se intubato).

Le ferite penetranti del torace non devono essere esplorate. Tuttavia, la posizione delle ferite aiuta a prevedere quali organi potrebbero essere lesi. Le ferite ad alto rischio sono quelle mediali ai capezzoli o alle scapole e quelle che attraversano il torace da un lato all'altro (ossia, che entrano in un emitorace ed escono dall'altro). Tali ferite possono danneggiare i vasi ilari o grandi vasi, cuore, albero tracheobronchiale, o raramente l'esofago.

I pazienti con sintomi di parziale o completa ostruzione delle vie aeree dopo trauma contusivo devono essere intubati subito per controllare le vie respiratorie.

In pazienti con difficoltà respiratorie, le lesioni gravi da considerare durante l'esame primario del trauma sono le seguenti:

• Pneumotorace iperteso

• Pneumotorace aperto

• Emotorace massivo

• Volet costale

Un approccio semplificato e rapido per aiutare a differenziare queste lesioni è mostrato nella figura (vedi figura Valutazione semplificata e rapida dei pazienti con trauma toracico e distress respiratorio durante la valutazione primaria del trauma).

Una semplice, rapida valutazione dei pazienti con trauma toracico e difficoltà respiratoria durante l'esame iniziale

Nei pazienti con trauma toracico e circolazione compromessa (segni di shock), le lesioni gravi da considerare durante l'esame primario del trauma comprendono le seguenti:

• Emotorace massivo

• Pneumotorace iperteso

• Tamponamento cardiaco

Altre lesioni toraciche (p. es., lesione miocardica contusiva, rottura aortica) possono causare shock, ma non vengono trattate durante l'esame primario del trauma. Approcci semplificati, rapidi possono aiutare a differenziare tra le cause di shock rapidamente correggibili dovute alle lesioni al torace (vedi figura Una semplice, rapida valutazione per lesioni toraciche nei pazienti con shock durante l'esame primario). Tuttavia, l'emorragia deve essere esclusa in tutti i pazienti che hanno shock dopo trauma maggiore, indipendentemente dal fatto che una lesione toracica possibile causa dello shock sia stata identificata.

Una semplice e rapida valutazione per lesioni toraciche nei pazienti con shock durante l'esame primario del trauma

*L'emorragia deve essere esclusa in tutti i pazienti che si trovano in stato di shock dopo grave trauma, indipendentemente dal fatto che una lesione toracica che può causare lo shock sia stata identificata. †La distensione delle vene del collo può essere assente nei pazienti con shock ipovolemico.

Il trattamento delle lesioni che interessano le vie aeree, la respirazione o la circolazione inizia durante l'esame primario del trauma. Dopo l'esame primario del trauma, i pazienti sono clinicamente valutati in modo più dettagliato per le altre lesioni gravi toraciche, come anche per le meno severe manifestazioni di lesioni considerate durante l'esame primario del trauma.

• Terapia di supporto

• Trattamento delle lesioni specifiche

Le lesioni potenzialmente immediatamente letali vengono trattate al letto del paziente al momento della diagnosi:

• Distress respiratorio con sospetto pneumotorace iperteso: toracostomia con ago o toracostomia digitale.

• Distress respiratorio con sospetto pneumotorace aperto: bendaggio occlusivo parziale seguito da toracostomia mediante tubo toracostomico

• Disturbo respiratorio con sospetto volet costale: ventilazione meccanica

• Distress respiratorio o shock con suoni respiratori ridotti e sospetto emotorace: toracostomia mediante tubo toracostomico 

• Shock con sospetto tamponamento cardiaco: pericardiocentesi

• Sospetto di shock ipovolemico: rianimazione con liquidi e emoderivati quando disponibile

L'immediata toracotomia rianimatoria può essere considerata per le vittime di traumi se il medico è esperto nella procedura e il paziente ha una delle seguenti indicazioni (1):

• Lesione toracica penetrante con necessità di rianimazione cardiopolmonare per < 15 min

• Trauma penetrante al collo o alle estremità con necessità di rianimazione cardiopolmonare di < 5 min

• Trauma contusivo con necessità di rianimazione cardiopolmonare di < 10 min

• Pressione arteriosa sistolica persistentemente < 60 mmHg a causa di sospetto tamponamento cardiaco, emorragia o embolia gassosa

In assenza di uno di questi criteri, la toracotomia rianimatoria è controindicata perché la procedura ha rischi significativi (p. es., la trasmissione di malattie trasmissibili per via ematica, lesioni al medico).

Il trattamento specifico è mirato al danno. La trasfusione di sangue intero, se immediatamente disponibile, deve essere utilizzata per la rianimazione volemica, ma si può ricorrere anche alla trasfusione di emocomponenti (p. es., globuli rossi, piastrine e plasma) (2, 3, 4). La terapia di supporto tipicamente include analgesici, ossigeno supplementare e talvolta ventilazione meccanica.