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Panoramica sui traumi del torace

Di

Thomas G. Weiser

, MD, MPH, Stanford University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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Risorse sull’argomento

Negli Stati Uniti il trauma toracico provoca circa il 25% delle morti traumatiche. Molte lesioni al torace causano la morte nei primi minuti o ore dopo il trauma; possono spesso essere trattate al letto del paziente con misure definitive o temporanee che non richiedono una formazione chirurgica avanzata.

Eziologia

Le lesioni toraciche possono essere causate da un trauma contusivo o penetrante. Le lesioni toraciche più importanti comprendono le seguenti:

Molti pazienti presentano simultaneamente emotorace e pneumotorace (emopneumotorace).

Lesioni ossee sono comuni, tipicamente coinvolgenti le costole e la clavicola, ma possono verificarsi fratture dello sterno e della scapola. Anche l'esofago e il diaframma ( Panoramica sui traumi addominali) possono essere danneggiati dal trauma toracico. Poiché durante l'espirazione il diaframma può trovarsi all'altezza della linea del capezzolo, il trauma penetrante al torace o sotto il livello dei capezzoli può anche causare lesioni intra-addominali.

Fisiopatologia

La maggior morbilità e mortalità a causa di un trauma toracico si verificano in quanto le lesioni interferiscono con la respirazione, la circolazione, o entrambe.

La respirazione può essere compromessa da

  • Danno diretto ai polmoni o alle vie respiratorie

  • Alterata meccanica respiratoria

Le lesioni che causano danno diretto al polmone o alle vie respiratorie includono la contusione polmonare e la rottura tracheobronchiale. Le lesioni che alterano i meccanismi della respirazione includono l'emotorace, lo pneumotorace, e il volet costale. Le lesioni del polmone, dell'albero tracheobronchiale, o raramente dell'esofago possono consentire all'aria di entrare nei tessuti molli del torace e/o del collo (enfisema sottocutaneo) o del mediastino (pneumomediastino). Quest'aria di per sé raramente ha una significativa conseguenza fisiologica; la lesione sottostante è il problema. Lo pneumotorace iperteso compromette la respirazione come l'emodinamica.

La circolazione può essere compromessa da

  • Sanguinamento

  • Ridotto ritorno venoso

  • Danno cardiaco diretto

Il sanguinamento, come avviene nell'emotorace, può essere massivo, causando shock (la respirazione è pure compromessa se l'emotorace è ampio). Il ritorno venoso ridotto compromette il riempimento cardiaco, causando ipotensione. Il ridotto ritorno venoso può verificarsi a causa di un'aumentata pressione intratoracica nel caso di pneumotorace iperteso o per un'aumentata pressione intrapericardica nel caso di tamponamento cardiaco. L'insufficienza cardiaca e/o le anomalie di conduzione possono derivare da una lesione contusiva cardiaca che danneggia il miocardio o le valvole cardiache.

Complicanze

Poiché le lesioni della parete toracica tipicamente rendono il respiro molto doloroso, i pazienti limitano spesso l'inspirazione (splinting). Una complicanza comune dello splinting sono le atelettasie, che possono portare a ipossiemia, polmonite, o a entrambi.

I pazienti trattati con drenaggio toracico, in particolare se l'emotorace non è completamente drenato, possono sviluppare un'infezione purulenta intratoracica (empiema).

Sintomatologia

I sintomi includono dolore, che di solito peggiora con la respirazione se la parete toracica è lesionata, e talvolta affanno.

I rilievi comuni includono dolorabilità toracica, ecchimosi, e difficoltà respiratoria; ipotensione o shock possono essere presenti.

La distensione venosa del collo può verificarsi nel caso di pneumotorace iperteso o tamponamento cardiaco se i pazienti hanno volume intravascolare sufficiente.

La riduzione dei suoni respiratori può derivare dallo pneumotorace o dall'emotorace; la percussione sopra le zone interessate da un suono ottuso nel caso di emotorace e timpanico nel caso di pneumotorace.

La trachea può deviare fuori dalla sede dello pneumotorace iperteso.

Nel volet costale, un segmento della parete toracica si muove paradossalmente, cioè, nella direzione opposta dal resto della parete toracica (esterno durante l'espirazione e verso l'interno durante l'inspirazione); il segmento del volet è spesso palpabile.

L'enfisema sottocutaneo provoca un crepitio o scricchiolio alla palpazione. I segni possono essere localizzati a una piccola area o possono coinvolgere una grande porzione della parete toracica e/o si estendersi al collo. Il più delle volte, lo pneumotorace è la causa; quando esteso, deve essere considerato il danno all'albero tracheobronchiale o alle vie aeree superiori. L'aria nel mediastino potrebbe produrre un suono caratteristico crepitante sincrono con il battito cardiaco (segno di Hamman o scricchiolio di Hamman). Il segno di Hamman suggerisce lo pneumomediastino e spesso le lesioni all'albero respiratorio tracheobronchiali o, raramente, le lesioni esofagee.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • RX torace

  • In alcuni casi possono essere eseguiti altri studi di imaging (p. es., TC, ecografia, studi di imaging dell'aorta)

Valutazione clinica

Cinque patologie sono immediatamente pericolose per la vita e da correggere rapidamente:

La diagnosi e il trattamento iniziano durante l'indagine primaria ( Approccio al paziente traumatizzato) e si basano in primo luogo su segni clinici. La profondità e la simmetria dell'escursione toracica sono valutate, i polmoni sono auscultati, e l'intera parete toracica e il collo sono ispezionati e palpati. I pazienti in distress respiratorio devono essere monitorati con valutazioni seriali delle condizioni cliniche e dell'ossigenazione aggiunta alla ventilazione (p. es., con pulsossimetria, emogasanalisi, capnometria se intubato).

Le ferite penetranti del torace non devono essere esplorate. Tuttavia, la loro posizione aiuta a prevedere il rischio di lesioni. Le ferite ad alto rischio sono quelle mediali ai capezzoli o alle scapole e quelle che attraversano il torace da un lato all'altro (ossia, che entrano ed escono dall'altro). Tali ferite possono danneggiare i vasi ilari o grandi vasi, cuore, albero tracheobronchiale, o raramente l'esofago.

I pazienti con sintomi di parziale o completa ostruzione delle vie aerea dopo trauma contusivo devono essere intubati subito per controllare le vie respiratorie.

In pazienti con difficoltà respiratorie, le lesioni gravi da considerare durante la valutazione primaria sono le seguenti:

  • Pneumotorace iperteso

  • Pneumotorace aperto

  • Emotorace massivo

  • Volet costale

C'è un rapido approccio semplificato per aiutare a differenziare queste lesioni ( Una semplice, rapida valutazione dei pazienti con trauma toracico e difficoltà respiratoria durante l'indagine primaria).

Una semplice, rapida valutazione dei pazienti con trauma toracico e difficoltà respiratoria durante l'indagine primaria

Una semplice, rapida valutazione dei pazienti con trauma toracico e difficoltà respiratoria durante l'indagine primaria

Nei pazienti con trauma toracico e alterata circolazione (segni dello shock), le lesioni gravi da considerare durante la valutazione primaria comprendono le seguenti:

  • Emotorace massivo

  • Pneumotorace iperteso

  • Tamponamento cardiaco

Altre lesioni toraciche (p. es., lesione miocardica contusiva, rottura aortica) possono causare shock, se non vengono trattate durante l'indagine primario. Approcci semplificati, rapidi possono aiutare a differenziare tra le cause di shock rapidamente correggibili dovute alle lesioni al torace ( Una semplice, rapida valutazione per lesioni toraciche nei pazienti con shock durante l'indagine primaria). Tuttavia, l'emorragia deve essere esclusa in tutti i pazienti che hanno shock dopo trauma maggiore, indipendentemente dal fatto che una lesione toracica possibile causa dello shock sia stata identificata.

Una semplice, rapida valutazione per lesioni toraciche nei pazienti con shock durante l'indagine primaria

*L'emorragia deve essere esclusa in tutti i pazienti che si trovano in stato di shock dopo grave trauma, indipendentemente dal fatto che una lesione toracica che può causare lo shock sia stata identificata

†La distensione delle vene del collo può essere assente nei pazienti con shock ipovolemico.

Una semplice, rapida valutazione per lesioni toraciche nei pazienti con shock durante l'indagine primaria

Il trattamento delle lesioni che interessano le vie aeree, la respirazione o la circolazione inizia durante la valutazione primaria. Dopo la valutazione primaria, i pazienti sono clinicamente valutati in modo più dettagliato per le altre lesioni gravi toraciche, come anche per le meno severe manifestazioni di lesioni considerate durante la valutazione primaria.

Diagnostica per immagini

Gli studi di diagnostica per immagini sono tipicamente richiesti nei pazienti con trauma toracico significativo. L'RX torace viene praticamente eseguito sempre. I risultati sono di solito diagnostici di alcune lesioni (p. es., pneumotorace, emotorace, moderata o grave contusione polmonare, frattura della clavicola, fratture costali) e suggestivo per altri (p. es., rottura aortica, rottura diaframmatica). Tuttavia, i risultati possono evolvere nel giro di ore (p. es., in contusione polmonare e lesione diaframmatica). Le RX dirette della scapola o dello sterno sono talvolta eseguite in caso di dolorabilità sopra queste strutture.

In centri traumatologici, l'ecografia cardiaca è in genere eseguita durante la fase di rianimazione per vedere un tamponamento cardiaco; possono anche essere visti alcuni pneumotoraci.

La TC del torace è spesso fatta quando si sospetta una lesione aortica e per la diagnosi di piccoli pneumotoraci, fratture sternali o lesioni del mediastino (p. es., del cuore, esofagee, bronchiali); le lesioni della colonna vertebrale toracica possono inoltre essere identificate.

Altri test per lesioni aortiche includono aortografia e l'ecocardiografia transesofagea.

Esami di laboratorio ed altri test

L'emocromo è spesso eseguito ma è per lo più utile come esame di base per il rilevamento dell'emorragia in corso. L'emogasanalisi aiuta a monitorare i pazienti con ipossia o distress respiratorio. I marker cardiaci (p. es., troponina, CPK-MB) possono aiutare a escludere una lesione cardiaca contusiva.

L'ECG è in genere eseguito per un trauma toracico grave o compatibile con una lesione cardiaca. La lesione cardiaca può causare aritmia, anomalie della conduzione, anomalie del segmento ST, o una combinazione delle due.

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Trattamento dei danni specifici

Le lesioni con pericolo di vita devono essere trattate al letto del paziente al momento della diagnosi:

  • Distress respiratorio con sospetto pneumotorace iperteso: puntura decompressiva

  • Distress respiratorio o shock con suoni respiratori ridotti e sospetto emotorace: tubo toracostomico

    Distress respiratorio con sospetto pneumotorace aperto: bendaggio occlusivo parziale seguito da drenaggio toracico

    Disturbo respiratorio con sospetto lembo toracico fluttuante: ventilazione meccanica

  • Shock con sospetto tamponamento cardiaco: pericardiocentesi

  • Shock ipovolemico sospetto: fluidoterapia

L'immediata toracotomia rianimatoria può essere considerata per le vittime di traumi se il medico è esperto nella procedura e il paziente ha una delle seguenti indicazioni:

  • Lesione toracica penetrante con necessità di rianimazione cardiopolmonare di < 15 min

  • Trauma penetrante non toracico con necessità di rianimazione cardiopolmonare di < 5 min

  • Trauma contusivo con necessità di rianimazione cardiopolmonare di < 10 min

  • Persistente pressione sistolica < 60 mmHg a causa di sospetto tamponamento cardiaco, emorragia, o embolia gassosa

Consigli ed errori da evitare

  • Nei pazienti traumatizzati con distress respiratorio o shock e con diminuzione dei rumori respiratori, un drenaggio toracico può essere posizionato prima dell'esecuzione dell'imaging.

In assenza di uno di questi criteri, la toracotomia rianimatoria è controindicata perché la procedura ha rischi significativi (p. es., la trasmissione di malattie trasmissibili per via ematica, lesioni al medico) e costi.

Il trattamento specifico è mirato al danno. La terapia di supporto tipicamente include analgesici, supplemento di ossigeno e talvolta ventilazione meccanica.

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