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Fibrosi epatica

Di

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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La fibrosi epatica è un processo di guarigione delle lesioni troppo esuberanti in cui un eccesso di tessuto connettivo si accumula nel fegato. La matrice extracellulare è prodotta in eccesso, degradata in modo deficitario, o entrambe le cose. Lo stimolo è rappresentato dalle lesioni croniche, soprattutto se vi è una componente infiammatoria. La fibrosi non causa sintomi, ma può portare a ipertensione portale Ipertensione portale L'ipertensione portale è un'elevata pressione nella vena porta. È causata in genere dalla cirrosi (nei Paesi sviluppati), dalla schistosomiasi (nelle aree endemiche), o dalle alterazioni vascolari... maggiori informazioni (il tessuto cicatriziale altera il flusso di sangue attraverso il fegato) o cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni (le cicatrici fibrose determinano la rottura dell'architettura epatica normale e la disfunzione epatica). La diagnosi si basa sulla biopsia del fegato. Il trattamento mira a correggere la condizione sottostante, quando possibile.

Nella fibrosi epatica, si verifica un accumulo eccessivo di tessuto connettivo nel fegato; questo tessuto rappresenta il risultato cicatriziale in risposta al cronico e ripetuto danno delle cellule epatiche. Generalmente la fibrosi progredisce, interrompendo l'architettura epatica e infine la funzione, mentre la rigenerazione degli epatociti tenta di sostituire e riparare il tessuto danneggiato. Quando tali alterazioni sono molto diffuse, viene diagnosticata la cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni .

Eziologia della fibrosi epatica

Vari tipi di danno epatico cronico possono causare fibrosi (vedi tabella Malattie e farmaci che possono causare fibrosi epatica Malattie e farmaci che possono causare fibrosi epatica La fibrosi epatica è un processo di guarigione delle lesioni troppo esuberanti in cui un eccesso di tessuto connettivo si accumula nel fegato. La matrice extracellulare è prodotta in eccesso... maggiori informazioni ). Il danno epatico acuto autolimitante (p. es., epatite virale acuta A Epatite A L'epatite A è causata da un virus a RNA trasmesso per via oro-fecale che, nei bambini più grandi e negli adulti, provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e... maggiori informazioni ), anche quando fulminante, non necessariamente altera l'architettura e quindi non causa la fibrosi, nonostante la perdita di epatociti. Nello stadio iniziale la fibrosi epatica può regredire se la causa è reversibile (p. es., con clearance virale). Dopo mesi o anni di lesioni croniche o ripetute, la fibrosi diventa permanente. La fibrosi si sviluppa ancora più rapidamente in corso di ostruzione biliare meccanica.

Tabella
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Fisiopatologia della fibrosi epatica

L'attivazione delle cellule stellate epatiche perivascolari (cellule di Ito, che accumulano lipidi) porta all'avvio del processo fibrotico. Queste cellule e quelle vicine proliferano diventando cellule contrattili, chiamate miofibroblasti. Queste cellule producono quantità eccessive di matrice extracellulare anomala (costituita da collagene, glicoproteine e glicani) e proteine della matrice extracellulare. Cellule di Kupffer (macrofagi residenti), epatociti danneggiati, piastrine e leucociti aggregati. Come risultato, vengono rilasciati specie reattive dell'ossigeno, mediatori infiammatori (p. es., fattore di crescita derivato dalle piastrine, fattori di crescita trasformanti, fattore di crescita del tessuto connettivo). Pertanto, l'attivazione delle cellule stellate determina anomalie della matrice extracellulare, sia in quantità che in composizione.

I miofibroblasti, stimolati dall'endotelina-1, contribuiscono all'aumento delle resistenze del circolo venoso portale, e aumentano la densità della matrice alterata. I tralci fibrosi uniscono i rami portali afferenti alle vene sovraepatiche efferenti, saltando gli epatociti e limitando il loro apporto di sangue. Quindi, la fibrosi contribuisce sia all'ischemia dell'epatocita (determinando la disfunzione epatocellulare) che all'ipertensione portale Ipertensione portale L'ipertensione portale è un'elevata pressione nella vena porta. È causata in genere dalla cirrosi (nei Paesi sviluppati), dalla schistosomiasi (nelle aree endemiche), o dalle alterazioni vascolari... maggiori informazioni . L'estensione dell'ischemia e dell'ipertensione portale determina l'entità del danno epatico. Per esempio, la fibrosi epatica congenita coinvolge i rami della vena porta, risparmiando in larga misura il parenchima. Ne consegue l'ipertensione portale con risparmio della funzione epatocellulare.

Sintomatologia della fibrosi epatica

La fibrosi epatica di per sé non provoca sintomi. I sintomi possono derivare dalla patologia determinante la fibrosi e, una volta che la fibrosi progredisce verso la cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni , dalle complicazioni dell'ipertensione portale. Questi sintomi comprendono ittero, sanguinamento delle varici, ascite, encefalopatia porto-sistemica Encefalopatia porto-sistemica L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che può svilupparsi in pazienti con malattia epatica. È il più delle volte la conseguenza di un eccesso di proteine nell'intestino... maggiori informazioni . La cirrosi può portare a insufficienza epatica fino a stadi potenzialmente fatali.

Diagnosi della fibrosi epatica

  • Valutazione clinica

  • Talvolta esami ematochimici e/o esami di imaging non invasivi

  • Talvolta biopsia epatica

Si sospetta la fibrosi epatica se i pazienti sono affetti da malattia epatica cronica (p. es., epatite cronica virale Epatite C, cronica L'epatite C è una causa frequente di epatite cronica. Decorre in maniera asintomatica finché non compaiono le manifestazioni della malattia epatica cronica. La diagnosi viene confermata dalla... maggiori informazioni C o epatite B Epatite B, cronica L'epatite B è una causa frequente di epatite cronica. I pazienti possono essere asintomatici o avere manifestazioni non specifiche come la fatica e il malessere. La diagnosi si basa sugli esami... maggiori informazioni cronica, epatopatia alcolica Epatopatia alcolica Il consumo di alcol è elevato nella maggior parte dei paesi occidentali. Secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), si stima che l'8,5% degli adulti... maggiori informazioni Epatopatia alcolica ) o se i risultati dei test epatici Test di laboratorio del fegato e della colecisti I test di laboratorio sono generalmente efficaci per i seguenti casi: Diagnosticare la disfunzione epatica Valutare la gravità del danno epatico Monitorare il decorso delle malattie del fegato... maggiori informazioni sono alterati; in tali casi, vengono effettuati dei test per verificare la fibrosi e, se la fibrosi è presente, per determinarne la gravità (stadio). La determinazione dello stadio di fibrosi può guidare le decisioni mediche. Per esempio, lo screening per il carcinoma epatocellulare Carcinoma epatocellulare Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica... maggiori informazioni e per le varici gastroesofagee Varici Le varici sono vene dilatate nell'esofago distale o nello stomaco prossimale causate dall'elevata pressione presente nel sistema venoso portale, tipicamente dovuta alla cirrosi. Le varici possono... maggiori informazioni Varici è indicato se la cirrosi è confermata, ma in genere non lo è nei casi di fibrosi lieve o moderata. La valutazione del grado di fibrosi epatica aiuta a valutare la prognosi dei pazienti con epatite virale cronica. Tuttavia, vista la disponibilità diffusa di farmaci antivirali ad azione diretta, conoscere il grado di fibrosi è diventato molto meno importante nel decidere quando iniziare la terapia antivirale.

I test utilizzati per stadiare la fibrosi includono metodiche non invasive di imaging, esami ematochimici, biopsia epatica, e tecniche più recenti che valutano la rigidità del fegato.

Le metodiche di imaging non invasive comprendono ecografia convenzionale, TC e RM. Questi test possono individuare i segni di cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni ed ipertensione portale Ipertensione portale L'ipertensione portale è un'elevata pressione nella vena porta. È causata in genere dalla cirrosi (nei Paesi sviluppati), dalla schistosomiasi (nelle aree endemiche), o dalle alterazioni vascolari... maggiori informazioni , come nodularità superficiale del fegato, splenomegalia Splenomegalia La splenomegalia è un ingrossamento anormale della milza. (Vedi anche Panoramica sulla milza.) La splenomegalia è quasi sempre secondaria ad altri disturbi. Le cause di splenomegalia sono innumerevoli... maggiori informazioni e varici. Tuttavia, non sono sensibili per la fibrosi moderata o persino avanzata e potrebbero non rilevare alcuni casi di cirrosi se la splenomegalia e le varici sono assenti. Anche se la presenza di fibrosi può determinare un'alterazione dell'ecogenicità in ecografia o un'eterogeneità di segnale in TC, tali riscontri sono aspecifici e possono indicare solo la presenza di grasso al livello del parenchima epatico.

Le più recenti tecnologie acustiche possono aumentare l'accuratezza dell'ecografia e della RM per rilevare fibrosi o cirrosi precoci; esse comprendono

Per questi test, vengono applicate delle vibrazioni acustiche in addome con una sonda. La misura di quanto rapidamente tali vibrazioni vengano trasmesse attraversando il fegato indica quanto sia rigido (ossia, fibroso) il tessuto epatico. Tuttavia, alcune altre condizioni oltre alla fibrosi aumentano anche la rigidità epatica, tra cui una grave epatite Panoramica sulle epatiti croniche L'epatite cronica è un'epatite di durata > 6 mesi. Le cause frequenti comprendono i virus dell'epatite B e C, la steatoepatite non alcolica, l'epatopatia alcolica e l'epatopatia autoimmune ... maggiori informazioni attiva, l'aumento della pressione del cuore destro e lo stato postprandiale. Inoltre, queste tecniche non sono state validate nelle pazienti gravide. Pertanto, l'uso di queste tecniche non è in genere raccomandato nei pazienti che presentano una di queste condizioni.

La biopsia epatica rimane lo standard di riferimento per la diagnosi e la stadiazione della fibrosi epatica e per la diagnosi di patologie epatiche sottostanti che determinano la fibrosi. Tuttavia, la biopsia epatica è una metodica invasiva, con conseguente rischio dal 10 al 20% di complicanze minori (p. es., dolore post-procedurale) e un rischio dallo 0,5 all'1% di complicanze gravi (p. es., sanguinamento significativo). Inoltre, la biopsia epatica è limitata da errori di campionamento e da imperfetta concordanza interosservatore nell'interpretazione dei reperti istologici. Così, la biopsia epatica non sempre può essere eseguita. La biopsia epatica di solito non viene eseguita esclusivamente per la stadiazione della fibrosi epatica a meno che test non invasivi diversi producano risultati discordanti.

Gli esami ematochimici comprendono i pannelli disponibili in commercio che combinano i marcatori indiretti (p. es., di bilirubina sierica) e i marcatori diretti della funzionalità epatica. I marcatori diretti sono sostanze coinvolte nella patogenesi della deposizione di matrice extracellulare o citochine che inducono la deposizione di matrice extracellulare. Questi pannelli sono maggiormente utilizzati per distinguere tra 2 livelli di fibrosi: assente-minima versus moderata-grave; non sono affidabili nella differenziazione tra gradi di fibrosi moderata e grave. Pertanto, se si sospetta la fibrosi, un buon approccio è quello di iniziare con uno di questi pannelli e poi eseguire la biopsia epatica solo se il risultato indica che la fibrosi è moderata-grave.

La scelta dei test da eseguire può dipendere dal grado di sospetto clinico, basato sulla valutazione clinica, compresi i risultati dei test di funzionalità epatica. Per esempio, gli esami ematochimici non invasivi possono essere utilizzati per determinare se la biopsia sia indicata; in alcuni di questi casi, possono non essere necessarie metodiche di imaging.

Trattamento della fibrosi epatica

  • Trattamento della causa

Poiché la fibrosi rappresenta una risposta al danno epatico, il trattamento primario deve concentrarsi sulla causa (rimuovendo il fondamento del danno epatico). Tale trattamento può comprendere farmaci antivirali per l'eradicazione dei virus dell'epatite B e C nell'epatite cronica virale, l'astensione da alcol nella malattia epatica alcolica Epatopatia alcolica Il consumo di alcol è elevato nella maggior parte dei paesi occidentali. Secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), si stima che l'8,5% degli adulti... maggiori informazioni Epatopatia alcolica , perdita di peso nei pazienti con steatoepatite non alcolica (NASH) Trattamento La steatosi epatica è un eccessivo accumulo di lipidi negli epatociti. La steatosi epatica non alcolica (Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) comprende la semplice infiltrazione grassa ... maggiori informazioni , la rimozione di metalli pesanti, come il ferro nell'emocromatosi Trattamento L'emocromatosi ereditaria è una patologia genetica caratterizzata da eccessivo accumulo di ferro (Fe) che causa danno tissutale. Le manifestazioni possono comprendere sintomi sistemici, disturbi... maggiori informazioni  Trattamento o il rame nella malattia di Wilson Trattamento La malattia di Wilson determina un accumulo di rame nel fegato e in altri organi. Si sviluppano sintomi epatici o neurologici. La diagnosi si basa su un basso livello di ceruloplasmina sierica... maggiori informazioni  Trattamento , e la decompressione dei dotti biliari nell'ostruzione biliare. Tali trattamenti possono arrestare la progressione della fibrosi e, in alcuni pazienti, anche far regredire alcune delle alterazioni fibrotiche.

I trattamenti indirizzati a invertire la fibrosi sono di solito troppo tossici per un uso a lungo termine (p. es., corticosteroidi, penicillamina) o non hanno dimostrato la loro efficacia (p. es., colchicina). Altri trattamenti antifibrotici sono in fase di studio. La silimarina, presente nell'estratto di cardo mariano Cardo mariano Il cardo mariano (Silybum marianum) è una pianta dai fiori color porpora. La sua linfa e i suoi semi contengono il principio attivo silimarina, un potente antiossidante, un termine spesso utilizzato... maggiori informazioni , è una popolare medicina alternativa utilizzata per il trattamento della fibrosi epatica. Sembra essere sicuro (tranne quando combinato con alcuni farmaci per trattare l'epatite C) ma manca di efficacia.

Punti chiave sulla fibrosi epatica

  • Il danno epatico acuto, autolimitante (p. es., da epatite virale acuta A), anche quando fulminante, tende a non causare fibrosi.

  • Le cause più frequenti di fibrosi epatica sono l'epatite B e C e l'abuso di alcol.

  • La fibrosi non causa sintomi a meno che non progredisca verso la cirrosi.

  • La biopsia epatica, anche se imperfetta, è lo standard di riferimento per l'esame diagnostico, pur essendo sempre più soppiantata da alternative non invasive.

  • I test non invasivi, comprese l'elastografia ecografica e l'elastografia a risonanza magnetica, stanno diventando sempre più importanti.

  • Trattare la causa della fibrosi.

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