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Colite ulcerosa

Di

Aaron E. Walfish

, MD, Mount Sinai Medical Center;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Icahn School of Medicine, Elmhurst Hospital Center

Ultima revisione/verifica completa lug 2019| Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

La colite ulcerosa è una IBD cronica in cui l’intestino crasso (colon) diventa infiammato e ulcerato (fissurato o eroso), con riacutizzazioni (crisi o attacchi) di diarrea emorragica, crampi addominali e febbre. Il rischio a lungo termine di tumore del colon aumenta rispetto ai pazienti non affetti da colite ulcerosa.

  • La causa esatta di questa malattia non è nota.

  • I sintomi tipici in corso di riacutizzazione comprendono crampi addominali, urgenza di evacuazione e diarrea (generalmente emorragica).

  • La diagnosi si basa sulla sigmoidoscopia o, in alcuni casi, colonscopia.

  • I pazienti con colite ulcerosa in lunga anamnesi possono sviluppare il tumore del colon.

  • La terapia mira a controllare l’infiammazione, ridurre i sintomi e sostituire le sostanze nutritive e i fluidi persi.

La colite ulcerosa può iniziare a qualunque età, ma solitamente si manifesta prima dei 30 anni, più spesso tra i 14 e i 24 anni. Un piccolo gruppo di soggetti ha il primo attacco tra i 50 e i 70 anni di età.

La colite ulcerosa origina di norma nel retto (proctite ulcerosa). Può restare limitata al retto o nel tempo estendersi fino a interessare tutto il colon. In alcuni soggetti, colpisce gran parte del colon in modo improvviso.

La colite ulcerosa di solito non interessa l’intero spessore della parete dell’intestino crasso e quasi mai interessa l’intestino tenue. Le sedi interessate dell’intestino presentano ulcere (piaghe) superficiali. Diversamente dal morbo di Crohn, la colite ulcerosa non causa fistole o ascessi.

La causa della colite ulcerosa non è nota con certezza, ma l’ereditarietà e una risposta immune esagerata dell’intestino sembrano essere fattori determinanti. Il fumo di sigarette, che sembra contribuire allo sviluppo e a periodiche riacutizzazioni del morbo di Crohn, pare riduca il rischio di colite ulcerosa. Tuttavia, fumare per ridurre il rischio di colite ulcerosa non è consigliato alla luce dei numerosi problemi di salute legati al fumo.

Sintomi

I sintomi della colite ulcerosa si manifestano in riacutizzazioni. Una riacutizzazione può essere improvvisa e grave, provocando violenta diarrea che generalmente contiene muco e sangue, febbre alta, dolore addominale e, talvolta, peritonite (infiammazione della mucosa della cavità addominale). Durante tali riacutizzazioni, il soggetto è molto sofferente. Il più delle volte una riacutizzazione inizia gradualmente e il soggetto presenta urgenza di evacuare (defecare), crampi lievi nell’addome inferiore e sangue e muco visibili nelle feci. Una riacutizzazione può persistere per giorni o settimane e può recidivare in qualunque momento.

Quando la malattia è circoscritta al retto e al colon sigmoideo, le feci potrebbero non presentare alterazioni oppure essere dure e secche. Tuttavia, il muco contenente elevati livelli di globuli rossi e globuli bianchi viene espulso dal retto durante la peristalsi o tra un’evacuazione e l’altra. È possibile che si manifestino sintomi diffusi di lieve entità di malessere, come febbre.

Se la malattia si estende più in alto nell’intestino crasso, le feci sono meno consistenti e il soggetto può avere 10 evacuazioni al giorno. Spesso, il soggetto ha crampi addominali gravi e spasmi dolorosi che accompagnano l’impulso di defecare. Non vi è alcun miglioramento di notte. Le feci possono essere acquose o contenere muco. Frequentemente, sono formate quasi per intero da sangue e pus. Il soggetto può anche presentare febbre e scarso appetito e perdere peso.

Complicanze

Le principali complicanze della colite ulcerosa includono

  • Sanguinamento

  • Colite fulminante (colite tossica)

  • Tumore del colon

Il sanguinamento, la complicanza più comune, spesso causa anemia da carenza di ferro.

La colite fulminante (chiamata anche colite tossica) è una complicanza particolarmente grave. In quasi il 10% dei soggetti con colite ulcerosa, un primo attacco rapidamente progressivo diventa molto grave, con sanguinamento massivo, rottura (perforazione) del colon, o infezione diffusa. Il danno ai nervi e ai muscoli della parete intestinale causa ileo (una condizione in cui i normali movimenti contrattili della parete intestinale si fermano temporaneamente), e il contenuto intestinale non progredisce lungo il suo percorso. Compare gonfiore (distensione) addominale.

Con il peggioramento della colite fulminante, l’intestino crasso perde il tono muscolare ed entro pochi giorni o perfino alcune ore inizia a dilatarsi (condizione talvolta definita megacolon tossico). Questa complicanza può causare febbre alta e dolore addominale. In alcuni casi si osserva perforazione dell’intestino crasso con sviluppo di peritonite. Le radiografie dell’addome possono evidenziare una dilatazione dell’intestino e la presenza di gas all’interno della parete delle sezioni paralizzate dell’intestino.

Il cancro del colon comincia a diventare più comune dopo circa 7 anni dall’esordio della malattia in pazienti con colite estesa. Il rischio di tumore del colon è massimo quando interessa tutto l’intestino crasso e aumenta all’aumentare del tempo di affezione del paziente da colite ulcerosa. Dopo 20 anni di malattia, dal 7 al 10% circa dei pazienti avrà sviluppato il cancro e, dopo 35 anni di malattia, fino al 30% dei pazienti avrà sviluppato il cancro. Successivamente, il cancro ogni anno colpisce 1 paziente ogni 100-200 dopo 8-10 anni di malattia nei pazienti con estesa colite ulcerosa. Tuttavia, i pazienti affetti sia da malattia infiammatoria intestinale che da infiammazione dei dotti biliari (colangite sclerosante primitiva) sono maggiormente a rischio di tumore del colon a partire dal momento in cui viene diagnosticata la colite.

È consigliabile la colonscopia (esame dell’intestino crasso con una sonda di esplorazione flessibile) ogni 1-2 anni per i soggetti che hanno una colite ulcerosa da almeno 8-10 anni o affetti da colangite sclerosante primitiva. In corso di colonscopia, si prelevano campioni di tessuto da aree relative all’interno dell’intestino crasso da sottoporre a esame al microscopio, al fine di rilevare i segnali d’allarme precoci di cancro (displasia). L’asportazione e l’esame del tessuto prende il nome di biopsia. In un nuovo tipo di colonscopia (cromoendoscopia), durante la colonscopia vengono inseriti dei mezzi di contrasto nel colon per evidenziare le aree cancerose (maligne) e precancerose e aiutare il medico a identificare le aree per la biopsia.

Si possono verificare altre complicanze, come nel morbo di Crohn. Quando la colite ulcerosa causa una riacutizzazione dei sintomi gastrointestinali, possono insorgere anche:

  • Infiammazione delle articolazioni (artrite)

  • Infiammazione delle sclere bianche degli occhi (episclerite)

  • Noduli infiammati sulla cute (eritema nodoso)

Anche se la colite ulcerosa non provoca una riacutizzazione dei sintomi gastrointestinali, possono comunque insorgere le seguenti complicanze senza alcuna correlazione con la malattia intestinale:

  • Ulcere della cute scure e violacee che possono contenere pus (pioderma gangrenoso)

  • Infiammazione della spina dorsale (spondilite anchilosante)

  • Infiammazione delle articolazioni pelviche (sacroileite)

  • Infiammazione dell’interno dell’occhio (uveite)

Sebbene i soggetti con colite ulcerosa di solito abbiano disfunzioni epatiche lievi, solo l’1-3% circa presenta sintomi da lievi a gravi di malattia epatica. Una grave patologia epatica può comprendere infiammazione del fegato (epatite cronica attiva), infiammazione dei dotti biliari (colangite sclerosante primitiva), che si restringono e alla fine si chiudono, e sostituzione del tessuto funzionale epatico con tessuto cicatriziale (cirrosi). L’infiammazione dei dotti biliari può comparire molti anni prima di qualsiasi sintomo di colite ulcerosa. L’infiammazione aumenta notevolmente il rischio di tumore dei dotti biliari e sembra inoltre associata a un acuto aumento del rischio di tumore del colon.

Diagnosi

  • Esami delle feci

  • Sigmoidoscopia

  • Esami del sangue

  • Esami di diagnostica per immagini

Il sospetto di colite ulcerosa sorge in un soggetto con ricorrente diarrea emorragica accompagnata da crampi e forte urgenza alla defecazione, soprattutto in presenza di altre complicanze, come artrite o disturbi epatici e un’anamnesi di attacchi simili.

Si esegue un esame delle feci per verificare la presenza di parassiti ed escludere infezioni batteriche.

La sigmoidoscopia (esame del sigma attraverso una sonda flessibile a fibre ottiche) conferma la diagnosi di colite ulcerosa. Questa procedura consente al medico di osservare direttamente la gravità dell’infiammazione, prelevare campioni di muco o feci per la coltura e rimuovere i campioni di tessuto delle aree interessate per l’esame al microscopio (biopsia). Anche durante gli intervalli asintomatici, l’intestino sembra di rado completamente normale e campioni tissutali asportati per l’esame al microscopio di solito mostrano un’infiammazione cronica. La colonscopia non è generalmente necessaria, ma può esserlo se l’infiammazione si estende oltre le sedi raggiungibili dal sigmoidoscopio.

Gli esami del sangue non confermano la diagnosi di colite ulcerosa, ma possono rivelare anemia, alti livelli di globuli bianchi (segno di infiammazione), un basso livello della proteina albumina e un aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES) o dei livelli di proteina C-reattiva, che indicano anch’essi la presenza di un’infiammazione attiva. Inoltre, il medico può eseguire esami per determinare il grado di funzionalità del fegato.

Le radiografie con clistere baritato (clisma opaco) dell’addome possono indicare la gravità e l’entità della malattia, ma non si eseguono quando la malattia è attiva, come in corso di una riacutizzazione, a causa del rischio di causare una perforazione. Possono essere eseguite anche altre radiografie dell’addome.

Sintomi ricorrenti o gravi di colite ulcerosa

Si valuta il paziente quando i sintomi tipici recidivano, ma non sempre viene sottoposto ad accertamenti. Se i sintomi sono più frequenti o persistono più a lungo del solito, è possibile eseguire una sigmoidoscopia o colonscopia ed emocromo. Il medico può condurre altri esami per cercare infezioni o parassiti.

Quando i sintomi sono gravi, i pazienti vengono ricoverati. Il medico esegue radiografie per rilevare la presenza di dilatazione o perforazione dell’intestino.

Prognosi

Abitualmente, la colite ulcerosa è cronica, con ripetute riacutizzazioni e remissioni (periodi di assenza dei sintomi). Un attacco iniziale progredisce rapidamente e causa complicanze gravi in circa il 10% dei soggetti. Un altro 10% guarisce completamente dopo un attacco isolato. Il resto presenta un certo grado di malattia recidivante.

I pazienti con proctite ulcerosa hanno la prognosi migliore. Gravi complicanze sono improbabili. Tuttavia, in circa il 20-30% dei soggetti, la malattia alla fine si estende all’intestino crasso (trasformandosi così in colite ulcerosa). In pazienti con proctite che non si è diffusa, la chirurgia raramente è necessaria, i tassi di cancro non sono aumentati e l’aspettativa di vita è normale.

Tumore del colon

Il tasso di sopravvivenza a lungo termine in pazienti con tumore del colon causato da colite ulcerosa è pari al 50% circa. La maggior parte dei pazienti sopravvive se la diagnosi viene formulata negli stadi iniziali e il colon viene asportato in tempo.

Trattamento

  • Gestione alimentare e loperamide

  • Aminosalicilati

  • Corticosteroidi

  • Farmaci immunosoppressori

  • Agenti biologici

  • Talvolta intervento chirurgico

Il trattamento della colite ulcerosa mira a controllare l’infiammazione, ridurre i sintomi e sostituire le sostanze nutritive e i fluidi persi.

Il trattamento specifico dipende dalla gravità dei sintomi.

Gestione generale della colite ulcerosa

Gli integratori di ferro possono bilanciare l’anemia provocata dalla perdita di sangue nelle feci.

Di solito, se l’intestino crasso è gonfio, è importante seguire una dieta a basso contenuto di fibre (in particolare evitare cibi come noci, cereali decorticati, verdura e frutta cruda) per limitare le lesioni della mucosa infiammata dell’intestino crasso.

Una dieta priva di prodotti caseari può ridurre i sintomi e vale la pena tentarla, ma non deve essere continuata se non si nota alcun vantaggio.

Tutti i soggetti con colite ulcerosa devono assumere integratori di calcio e vitamina D.

La loperamide a piccole dosi si assume per il controllo della diarrea in forma relativamente lieve. Per le forme più intense, potrebbero essere necessarie dosi più alte. Nei casi gravi, tuttavia, è necessario monitorare strettamente il paziente che assume farmaci antidiarroici per evitare il rischio di colite fulminante.

Sono importanti misure regolari per il mantenimento della salute, in particolare vaccinazioni e screening oncologico.

Aminosalicilati

Gli aminosalicilati sono farmaci usati per trattare l’infiammazione causata dalla IBD. Sostanze come sulfasalazina, olsalazina, mesalamina e balsalazide sono tipi di aminosalicilati usati per ridurre l’infiammazione della colite ulcerosa e prevenire le riacutizzazioni dei sintomi. Questi farmaci spesso vengono assunti per via orale, ma la mesalamina può essere anche somministrata sotto forma di clistere o supposta (per via rettale). Quando somministrati oralmente o per via rettale, questi farmaci svolgono un’efficacia moderata per il trattamento della malattia attiva lieve o moderata, ma sono più utili per prevenire la ricomparsa dei sintomi (mantenere la remissione).

Corticosteroidi

Soggetti con malattia moderatamente grave, che non sono ricoverati in ospedale, spesso prendono corticosteroidi per via orale come il prednisone. Il prednisone, a dosi relativamente sostenute, porta a una remissione spettacolare. Una volta raggiunto il controllo dell’infiammazione della colite ulcerosa con prednisone, vengono spesso somministrati sulfasalazina, olsalazina, mesalamina, o un farmaco immunomodulatore oppure un agente biologico per stabilizzare il miglioramento. Gradualmente, le dosi di prednisone vengono ridotte e, alla fine, il farmaco viene sospeso.

Il budesonide è un altro corticosteroide che può essere utilizzato. Ha meno effetti collaterali del prednisone ma non agisce altrettanto rapidamente e viene somministrato di solito ai pazienti in cui la malattia è meno grave.

Il trattamento corticosteroideo a lungo termine dà quasi sempre luogo a effetti collaterali ( Corticosteroidi: Uso ed effetti collaterali).

Quando una colite ulcerosa moderata o lieve è limitata alla parte sinistra dell’intestino crasso (colon discendente) e al retto, possono essere utili clisteri o supposte con un corticosteroide o la mesalamina. Il trattamento corticosteroideo viene ridotto e gradualmente interrotto nell’arco di diverse settimane.

Se la malattia si aggrava, il soggetto viene ricoverato e i corticosteroidi e i fluidi vengono somministrati per via endovenosa. Può essere somministrata mesalamina. I soggetti con importante emorragia rettale possono richiedere trasfusioni di sangue.

Farmaci immunosoppressori

I farmaci immunomodulatori modificano l’azione del sistema immunitario dell’organismo, riducendone l’attività. Farmaci quali l’azatioprina e la mercaptopurina sono stati utilizzati per mantenere la remissione in soggetti con colite ulcerosa che altrimenti avrebbero avuto bisogno di un trattamento corticosteroideo a lungo termine. Questi farmaci inibiscono la funzione delle cellule T, che sono un importante elemento del sistema immunitario. Tuttavia, questi farmaci hanno un’azione lenta e i benefici possono non essere osservati per 1-3 mesi. Hanno anche effetti collaterali potenzialmente gravi che richiedono uno stretto controllo medico.

La ciclosporina è stata somministrata ad alcuni soggetti con gravi riacutizzazioni e non hanno risposto ai corticosteroidi. La maggior parte di questi soggetti inizialmente risponde alla ciclosporina, ma alcuni possono comunque aver bisogno di un intervento chirurgico.

Il tacrolimus viene somministrato per via orale. Questo farmaco è stato utilizzato come trattamento a breve termine per i soggetti la cui colite ulcerosa è di difficile gestione mentre iniziano il trattamento con azatioprina e mercaptopurina. Il tacrolimus può aiutare a mantenere la remissione.

Agenti biologici e correlati

Gli agenti biologici sono farmaci che vengono creati da organismi viventi.

L’infliximab, derivato da anticorpi monoclonali al fattore di necrosi tumorale (definito un inibitore del fattore di necrosi tumorale o inibitore del TNF) e somministrato per via endovenosa, reca beneficio ad alcuni soggetti affetti da colite ulcerosa. Questo farmaco può essere somministrato a pazienti che non rispondono ai corticosteroidi o che sviluppano sintomi in coincidenza di una riduzione delle dosi, malgrado l’uso ottimale di altri farmaci immunomodulatori. Infliximab, adalimumab e golimumab sono indicati in pazienti con colite ulcerosa difficile da trattare che dipendono dai corticosteroidi.

Gli effetti collaterali che possono insorgere con l’infliximab includono l’esacerbazione di un’infezione batterica già presente e non controllata, la riattivazione di tubercolosi o epatite B, nonché l’aumento del rischio di alcuni tipi di cancro. In alcuni casi il paziente manifesta reazioni quali febbre, brividi, nausea, cefalea, prurito o eruzioni cutanee in corso di infusione (definite reazioni all’infusione). Prima di iniziare il trattamento con infliximab o altri inibitori del TNF come adalimumab e golimumab, i pazienti devono sottoporsi al test per la tubercolosi e l’infezione da epatite B.

Vedolizumab è un farmaco per pazienti con colite ulcerosa da moderata a grave che non abbiano risposto agli inibitori del TNF o ad altri farmaci immunomodulatori o che non siano in grado di tollerare questi farmaci. L’effetto collaterale più grave che provoca è un’accresciuta sensibilità alle infezioni. Vedolizumab comporta un rischio teorico di una grave infezione cerebrale che prende il nome di leucoencefalopatia multifocale progressiva (LMP), in quanto questa infezione è stata segnalata con l’uso di un farmaco correlato (natalizumab).

Tofacitinib è un farmaco somministrato per via orale due volte al giorno in adulti con colite ulcerosa da moderata a grave. Si tratta di un inibitore della Janus chinasi (JAK), che in effetti non è un agente biologico, perché è creato mediante processi chimici e non da organismi viventi. Tuttavia, condivide molte delle caratteristiche degli agenti biologici, compresi molti degli effetti collaterali. Interferisce con la comunicazione fra le cellule che coordinano l’infiammazione inibendo un enzima (Janus chinasi o JAK). Gli effetti collaterali gravi includono maggiore predisposizione alle infezioni ed embolia polmonare (l'ostruzione di un’arteria dei polmoni da parte di un coagulo di sangue).

Tabella
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Farmaci che riducono l’infiammazione intestinale causata da colite ulcerosa

Farmaco

Alcuni effetti collaterali

Commenti

Aminosalicilati

  • Sulfasalazina

Comuni: nausea, cefalea, vertigini, affaticamento, febbre, eruzioni cutanee e, nei soggetti di sesso maschile, infertilità reversibile

Non comuni: infiammazione del fegato (epatite), del pancreas (pancreatite) o del polmone (polmonite) e anemia emolitica

Dolore addominale, vertigini e affaticamento sono correlati alla dose.

Non sono invece correlati al dosaggio l’epatite e la pancreatite.

  • Balsalazide

  • Mesalazina

  • Olsalazina

Comuni: febbre ed eruzioni cutanee

Non comuni: pancreatite, infiammazione del pericardio (pericardite) e polmonite

Per olsalazina: Diarrea acquosa

La maggior parte degli effetti collaterali osservati con sulfasalazina può verificarsi con qualsiasi altro aminosalicilato, ma con una frequenza decisamente inferiore.

Corticosteroidi

Prednisone

Diabete mellito, ipertensione arteriosa, cataratta, osteoporosi (ridotta densità ossea), assottigliamento cutaneo, disturbi mentali, psicosi acuta, sbalzi di umore, infezioni, acne, eccesso di peli corporei (irsutismo), alterazioni del ciclo mestruale, gastrite e ulcera peptica

L’insorgenza di diabete e ipertensione arteriosa è più probabile in soggetti con altri fattori di rischio.

Budesonide

Diabete mellito, ipertensione arteriosa, cataratta e osteoporosi

Il budesonide causa gli stessi effetti collaterali del prednisone ma in misura minore.

Idrocortisone (clistere o schiuma)

Una parte del farmaco viene assorbita dal corpo umano, ma, anche in presenza di uso prolungato, pochi soggetti sviluppano seri effetti collaterali (diversamente dai corticosteroidi come il prednisone).

La schiuma o il clistere a base di idrocortisone è principalmente indicato per la colite ulcerosa che interessa il retto o l’intestino crasso in aree adiacenti al retto.

Immunomodulatori

  • Azatioprina

  • Mercaptopurina

Anoressia, nausea, vomito, sensazione generale di malessere, infezione, cancro, reazioni allergiche, pancreatite, bassa conta leucocitaria, soppressione del midollo osseo e disfunzione epatica

Tra gli effetti collaterali solitamente dose-dipendenti dal dosaggio figurano soppressione del midollo osseo e disfunzione epatica.

È necessario un regolare monitoraggio dei valori ematici.

Ciclosporina

Ipertensione arteriosa, nausea, vomito, diarrea, insufficienza renale, tremori, infezioni, crisi convulsive, neuropatia e sviluppo di linfomi (tumori del sistema linfatico)

Gli effetti collaterali sono maggiormente associati all’uso a lungo termine.

Tacrolimus

Simile a ciclosporina

Questo farmaco è strettamente correlato alla ciclosporina e ne condivide una serie di effetti collaterali.

Agenti biologici e correlati

Infliximab

Reazioni all’infusione, infezioni, cancro, dolore addominale, disfunzione epatica e bassa conta leucocitaria

Le reazioni all’infusione sono potenzialmente effetti collaterali immediati che hanno luogo in corso di infusione (come febbre, brividi, nausea, cefalea, prurito, eruzioni cutanee, orticaria, calo della pressione sanguigna o difficoltà respiratorie).

Prima di avviare il trattamento, è necessario eseguire un test di screening per la tubercolosi e l’epatite B.

Adalimumab

Dolore o prurito in sede di iniezione (reazioni di ipersensibilità), cefalea, infezioni e cancro

Gli effetti collaterali sono simili all’infliximab, ma adalimumab viene somministrato sotto la cute (per via sottocutanea) e quindi non causa reazioni all’infusione.

Le reazioni di ipersensibilità che si verificano in sede di iniezione comprendono eruzioni cutanee e orticaria. Sono possibili reazioni di ipersensibilità più gravi.

Golimumab

Somministrato per via sottocutanea, provoca dolore o prurito in sede di iniezione (reazioni di ipersensibilità); infezioni e cancro

Gli effetti collaterali sono simili a quelli di infliximab.

Quando somministrato per via sottocutanea, questo farmaco non provoca reazioni all’infusione.

Le reazioni di ipersensibilità che si verificano in sede di iniezione comprendono eruzioni cutanee e orticaria. Sono possibili reazioni di ipersensibilità più gravi.

Tofacitinib

Diarrea, aumento dei livelli di colesterolo, cefalea, infezione da herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio), sintomi simili al raffreddore, eruzione cutanea, infezione delle vie respiratorie superiori ed embolia polmonare

Prima di avviare il trattamento, è necessario eseguire un test di screening per la tubercolosi.

Vedolizumab

Infezioni, reazioni da ipersensibilità, comune raffreddore

Questo farmaco comporta un rischio teorico di leucoencefalopatia multifocale progressiva (LMP).

Gravità dei sintomi

I pazienti con proctite o colite che coinvolge solo la parte del colon prossima al retto sono sottoposti a terapia con clisteri di mesalamina. I clisteri di corticosteroidi e budesonide sono somministrati a pazienti che non hanno risposto o non tollerano la mesalamina.

In presenza di malattia moderata o estesa, la mesalamina si somministra per via orale oltre che con clisteri. In presenza di sintomi gravi e persistenti malgrado il trattamento con la mesalamina, si assumono corticosteroidi orali come il prednisone. Il prednisone, a dosi relativamente sostenute, porta a una remissione spettacolare. Dopo che il prednisone ha controllato l’infiammazione della colite ulcerosa, la sulfasalazina, la olsalazina o la mesalamina viene spesso somministrata per stabilizzare il miglioramento. La dose viene aumentata gradualmente, quindi sospesa, poiché, se prolungata, la terapia corticosteroidea a lungo termine causa quasi sempre effetti collaterali.

In caso di recidiva dei sintomi alla riduzione del prednisone, si somministra, talora, un farmaco immunomodulatore (azatioprina o mercaptopurina). Inoltre, alcuni pazienti traggono beneficio da infliximab, adalimumab, vedolizumab, golimumab o tofacitinib.

I soggetti con colite grave vengono ricoverati in ospedale e i corticosteroidi a dosi elevate e i fluidi vengono somministrati per via endovenosa. Si può proseguire la cura con mesalamina. I soggetti con importante emorragia rettale possono richiedere trasfusioni di sangue. In assenza di risposta a questi trattamenti nell’arco di 3-7 giorni, si può somministrare ciclosporina o infliximab per via endovenosa oppure ricorrere all’intervento chirurgico.

Colite fulminante (colite tossica)

I pazienti con insorgenza improvvisa e rapida della malattia e dolore intenso o possibile megacolon tossico sono ricoverati. Tutti i farmaci antidiarroici vengono sospesi, non vengono somministrati cibi né farmaci per bocca e si applica una sonda dal naso fino allo stomaco o all’intestino tenue per rimuovere il contenuto dallo stomaco o dall’intestino tenue. Si somministrano fluidi ed elettroliti per via endovenosa e ciclosporina o corticosteroidi ad alto dosaggio per via endovenosa. Si prescrive anche una cura antibiotica. Un altro farmaco possibile è infliximab.

Il soggetto è monitorato attentamente per rilevare eventuali segni di infezione o perforazione. I pazienti in cui le condizioni non migliorano nell’arco di 24-48 ore necessitano di intervento chirurgico immediato per rimuovere, interamente o parzialmente, l’intestino crasso.

Regimi di mantenimento

Per prevenire la ricomparsa dei sintomi (ossia per mantenere la remissione), si prosegue per un tempo indefinito la terapia orale con mesalamina o clistere poiché la sospensione di questo regime di mantenimento spesso consente il ritorno (recidiva) della malattia. Studi suggeriscono che una terapia di mesalamina combinata orale e rettale è significativamente più efficace della monoterapia orale o rettale.

I pazienti che non possono interrompere l’assunzione di corticosteroidi ricevono farmaci immunomodulatori (azatioprina o mercaptopurina), inibitori del TNF (infliximab, adalimumab, o golimumab), o una combinazione di questi. I pazienti la cui malattia è di difficile gestione possono ricevere vedolizumab.

Intervento chirurgico

Circa il 30% dei pazienti con estesa colite ulcerosa richiede l’intervento chirurgico. La chirurgia di emergenza può essere necessaria per gli attacchi improvvisi potenzialmente letali con sanguinamento massivo, perforazione, o colite fulminante.

Talvolta l’intervento chirurgico si rende necessario anche se non è richiesta la chirurgia d’emergenza. Queste situazioni includono la colite cronica invalidante o che richiede costantemente dosi elevate di corticosteroidi, cancro e restringimento dell’intestino crasso o ritardo nella crescita del bambino.

La completa asportazione dell’intestino crasso, del retto e dell’ano (proctocolectomia totale) guarisce in via definitiva la colite ulcerosa, ripristina una normale aspettativa di vita ed elimina il rischio di tumore del colon. Tuttavia, dal momento che retto e ano vengono rimossi, i pazienti devono sottoporsi a una ileostomia permanente. In un’ileostomia, il chirurgo collega l’estremità dell’ultimo tratto dell’intestino tenue (ileo) a un’apertura praticata nella parete addominale (stoma). I pazienti che si sottopongono a una ileostomia devono indossare sempre una sacca di plastica (sacca per ileostomia) sull’apertura, per raccogliere le feci che fuoriescono. In passato, l’ileostomia era il prezzo da pagare per questa cura.

Tuttavia, sono oggi disponibili diverse procedure alternative e la più comune è definita proctocolectomia con anastomosi ileo-pouch-anale (ileal pouch-anal anastomosis, IPAA). Con tale tecnica, si asportano l’intestino crasso e la maggior parte del retto e viene creato un piccolo serbatoio (tasca) con alcune anse dell’intestino tenue, che viene collegato al retto residuo proprio sopra l’ano. Dal momento che i muscoli dell’ano (sfintere anale) non vengono rimossi, questa procedura consente alle persone di mantenere il controllo dell’intestino (continenza). Tuttavia, dal momento che può permanere una piccola quantità di tessuto del retto, il rischio di cancro viene notevolmente ridotto ma non eliminato. Una complicanza comune dell’IPAA è l’infiammazione di borsa (detta pouchite). Per trattare la pouchite, il medico somministra antibiotici. La maggior parte dei casi di pouchite viene controllata con i farmaci, ma una piccola percentuale non ne è in grado. In questi casi, i medici creano una ileostomia per correggere il problema.

Nei soggetti con proctite ulcerosa, di rado si ricorre all’intervento e l’aspettativa di vita è normale. In alcuni soggetti, tuttavia, i sintomi possono essere molto difficili da trattare.

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