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Disturbo bipolare

(disturbo maniaco-depressivo)

Di

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Ultima revisione/verifica completa mag 2018| Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Nel disturbo bipolare (in passato chiamato sindrome maniaco-depressiva), gli episodi di depressione si alternano a episodi maniacali o a una forma meno grave detta ipomania. La mania è caratterizzata da un’eccessiva attività fisica e da una sensazione di esaltazione estrema, notevolmente sproporzionate rispetto alla situazione.

  • Nel disturbo bipolare sono probabilmente coinvolti fattori ereditari.

  • Gli episodi di depressione e mania possono verificarsi separatamente o insieme.

  • Il soggetto presenta uno o più periodi di estrema tristezza e perdita d’interesse nella vita e uno o più periodi di esaltazione, grande energia e spesso irritabilità, con periodi di umore relativamente normale tra gli episodi.

  • La diagnosi del medico si basa sul quadro sintomatologico.

  • I farmaci che stabilizzano l’umore, come il litio e alcuni anticonvulsivanti (farmaci solitamente usati per curare le crisi convulsive) e, talvolta, la psicoterapia, possono aiutare.

Il disturbo bipolare viene così definito perché comprende due estremi, o poli, dei disturbi dell’umore, la depressione e la mania. Colpisce, con diversa intensità, circa il 4% della popolazione statunitense. Il disturbo bipolare colpisce allo stesso modo sia gli uomini che le donne. Il disturbo bipolare generalmente si presenta negli adolescenti, nei ventenni o nei trentenni. Il disturbo bipolare nei bambini è raro.

I principali disturbi bipolari si classificano in

  • Disturbo bipolare I: il soggetto ha avuto almeno un episodio maniacale completo (tale da inibirgli la normalità funzionale o che abbia incluso allucinazioni) e solitamente episodi depressivi.

  • Disturbo bipolare II: il soggetto ha presentato episodi depressivi maggiori, almeno un episodio maniacale grave (ipomania), ma nessun episodio maniacale completo.

Tuttavia, alcuni soggetti hanno episodi che ricordano il disturbo bipolare ma sono più lievi e non rispondono ai criteri specifici previsti per il disturbo bipolare I o II. Tali episodi vengono classificati come disturbo bipolare non specificato o disturbo ciclotimico.

Sapevate che...

  • Alcuni disturbi fisici e certi farmaci possono causare i sintomi del disturbo bipolare.

  • Il soggetto che vive un episodio maniacale spesso crede di essere in ottima forma.

Cause

La causa esatta del disturbo bipolare non è nota. Si ritiene che l’ereditarietà sia coinvolta nello sviluppo del disturbo bipolare. Inoltre, determinate sostanze prodotte dall’organismo, come i neurotrasmettitori norepinefrina o serotonina, potrebbero non essere regolate normalmente. (i neurotrasmettitori sono sostanze che le cellule nervose utilizzano per comunicare).

Il disturbo bipolare talvolta insorge dopo un evento stressante, oppure un tale evento può scatenare un altro episodio. Tuttavia, non è stata dimostrata alcuna relazione di causalità.

I sintomi del disturbo bipolare, la depressione e la mania, possono verificarsi in alcune patologie, come in presenza di livelli elevati di ormoni tiroidei (ipertiroidismo). Inoltre, gli episodi possono essere scatenati da sostanze quali cocaina e anfetamine.

Tabella
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Alcune cause della mania

Condizione

Esempi

Patologie cerebrali e del sistema nervoso

Crisi convulsive che interessano il lobo temporale (crisi convulsive parziali complesse)

Patologie del tessuto connettivo

Infezioni

Encefalite dovuta ad alcune infezioni virali

Sifilide (ultimo stadio)

Disturbi ormonali

Livelli elevati di ormoni tiroidei (ipertiroidismo)

Farmaci

Alcuni antidepressivi (inclusi gli antidepressivi triciclici e gli inibitori della monoaminossidasi).

Bromocriptina

Corticosteroidi

Levodopa

Sintomi

Nel disturbo bipolare, gli episodi sintomatici si alternano a periodi praticamente privi di sintomi (remissioni). Gli episodi possono durare da poche settimane a 3-6 mesi. I cicli (dalla data di insorgenza di un episodio alla data di quello successivo) hanno durata variabile. Alcuni soggetti presentano episodi infrequenti, magari solo due nell’arco della vita, mentre altri accusano oltre quattro episodi l’anno (disturbo bipolare a cicli rapidi). Nonostante questa grande variabilità, la durata del ciclo per ciascuna persona è relativamente regolare.

Gli episodi consistono di depressione, mania o mania meno grave (ipomania). Solo una minoranza dei soggetti alterna episodi di mania e depressione in ciascun ciclo. Nella maggior parte dei casi, uno dei due episodi è parzialmente predominante.

I soggetti con disturbo bipolare possono tentare o commettere il suicidio. Nel corso della vita, presentano un rischio 15 volte maggiore di commettere il suicidio rispetto alla popolazione generale.

Depressione

La depressione nel disturbo bipolare assomiglia alla depressione unipolare. Il soggetto si sente eccessivamente triste e perde interesse nelle proprie attività, pensa e agisce lentamente, può dormire più del solito, l’appetito e il peso possono aumentare o diminuire, e può essere sopraffatto dal senso di inutilità e di colpa. Potrebbe non essere in grado di concentrarsi o prendere decisioni.

I sintomi psicotici (come allucinazioni e fissazioni) sono più comuni nella depressione che accompagna il disturbo bipolare che nella depressione unipolare.

Mania

Gli episodi maniacali terminano più bruscamente rispetto a quelli di depressione e sono solitamente più brevi, della durata di una settimana o poco più.

Il soggetto si sente esuberante, energetico, esaltato o irritabile, e può anche sentirsi troppo sicuro di sé, agire o vestirsi in modo stravagante, dormire poco e parlare più del solito. I suoi pensieri si accavallano rapidamente. Il soggetto è facilmente distratto e passa continuamente da un argomento a un altro o da un’occupazione a un’altra; si dedica a un’attività dopo l’altra (impegni di lavoro, scommesse o comportamenti sessuali pericolosi), senza pensare alle conseguenze (come perdita di denaro o lesioni). Tuttavia, il soggetto spesso tende a credere di essere nel migliore stato mentale possibile

e manca della capacità di comprendere la propria condizione. Tale mancanza, insieme alla grande capacità di agire può renderlo impaziente, invadente, sfacciato e aggressivamente irritabile quando infastidito. Ciò porta a problemi nelle relazioni sociali e a una sensazione di ingiustizia o di persecuzione.

Alcuni soggetti hanno allucinazioni, ossia vedono o sentono cose che non ci sono.

La psicosi maniacale è una forma estrema di mania. Il soggetto presenta sintomi psicotici che assomigliano alla schizofrenia. Può avere manie di grandezza estreme, come credere di essere Gesù. Altri possono sentirsi perseguitati, come essere ricercati dall’FBI. Il livello di attività aumenta notevolmente; il soggetto può correre ovunque gridando, bestemmiando o cantando. L’attività psico-fisica può essere talmente alterata che vi è una completa perdita di ideazione coerente e comportamento adeguato (mania delirante), che provoca un estremo esaurimento. Un soggetto così colpito richiede un trattamento immediato.

Ipomania

L’ipomania non è grave quanto la mania. Il soggetto si sente allegro, necessita di poco sonno ed è mentalmente e fisicamente attivo.

Per alcuni soggetti, l’ipomania è uno stato produttivo. Ci si sente pieni di energia, creativi e fiduciosi, spesso si hanno riscontri positivi nelle situazioni sociali e non si desidera necessariamente abbandonare questa condizione appagante. Altri soggetti affetti da ipomania, comunque, si distraggono e si irritano con facilità, talvolta con scatti d’ira. Il soggetto spesso prende impegni che non può mantenere o inizia progetti che poi non porta a termine e cambia rapidamente umore; può riconoscere queste reazioni ed esserne turbato, proprio come le persone che gli stanno intorno.

Episodi misti

Quando la depressione e la mania o l’ipomania si verificano in un unico episodio, il soggetto può improvvisamente mettersi a piangere nel corso di un momento di esaltazione oppure i suoi pensieri possono iniziare a galoppare durante la depressione. Spesso, il soggetto va a letto depresso e si sveglia di primo mattino sentendosi esaltato ed energico.

Il rischio di suicidio negli episodi misti è particolarmente elevato.

Diagnosi

  • Valutazione medica

  • A volte esami di sangue e urina per individuare eventuali altri disturbi

La diagnosi di disturbo bipolare si basa su un elenco specifico di sintomi (criteri). Tuttavia, il soggetto affetto da mania può non riferire correttamente i propri sintomi perché ritiene di non avere problemi. Per tale motivo, il medico spesso deve ottenere informazioni dai famigliari. Il soggetto e i suoi famigliari possono utilizzare un breve questionario che li aiuti a valutare i rischi di disturbo bipolare (vedere Questionario sui disturbi dell’umore).

Inoltre, il medico chiede al soggetto se ha pensieri suicidi,

esamina i farmaci assunti per controllare se uno di essi possa contribuire ai sintomi e controlla se vi siano segni di altre patologie in grado di sostenere la sintomatologia. Ad esempio, può richiedere esami del sangue per controllare la presenza di ipertiroidismo ed esami del sangue o delle urine per verificare l’abuso di droghe.

Il medico determina se il soggetto presenta episodi maniacali o depressivi in modo tale da somministrare il trattamento corretto.

Trattamento

  • Farmaci

  • Psicoterapia

  • Educazione e supporto

Per la mania o la depressione grave, spesso è necessario il ricovero. Anche se la mania è meno grave, potrebbe essere necessario il ricovero in ospedale se il soggetto ha tendenze suicide, tenta di farsi del male o di farne agli altri, oppure ha altri problemi gravi (come abuso di alcol o di altre sostanze). La maggior parte dei soggetti affetti da ipomania può essere trattata senza ricovero. I soggetti che presentano cicli rapidi sono più difficili da trattare. Senza trattamento, il disturbo bipolare si ripresenta in quasi tutti i soggetti.

Il trattamento può comprendere

  • Farmaci per la stabilizzazione (stabilizzatori dell’umore), come il litio e alcuni anticonvulsivanti (farmaci solitamente usati per il trattamento delle crisi epilettiche)

  • Farmaci antipsicotici

  • Alcuni antidepressivi

  • Psicoterapia

  • Educazione e supporto

  • Terapia elettroconvulsivante, talvolta usata quando gli stabilizzatori dell’umore non alleviano la depressione.

  • Fototerapia che può essere utile nel trattamento del disturbo bipolare stagionale

Litio

Il litio può ridurre i sintomi maniacali e depressivi e in molti soggetti con disturbo bipolare aiuta a evitare i cambiamenti d’umore. Poiché il litio richiede dai 4 ai 10 giorni per avere effetto, per controllare l’ideazione e l’attività frenetiche spesso si somministra un farmaco che agisce più rapidamente, come un anticonvulsivante o un farmaco antipsicotico più recente (di seconda generazione).

Il litio può avere effetti collaterali, può causare sonnolenza, confusione, spasmi involontari (tremori), spasmi muscolari, nausea, vomito, diarrea, sete, diuresi eccessiva e aumento ponderale. Spesso l’acne o la psoriasi del soggetto peggiorano. Tuttavia, questi effetti collaterali sono di solito temporanei e il medico può ridurli o mitigarli aggiustando il dosaggio. Talvolta, l’assunzione di litio va sospesa a causa degli effetti collaterali, che scompaiono dopo la sospensione.

Il medico controlla il livello di litio nel sangue con regolari esami del sangue, perché se i livelli sono troppo elevati è più probabile che insorgano effetti collaterali. L’uso a lungo termine del litio può abbassare i livelli dell’ormone tiroideo (ipotiroidismo) e compromettere la funzione renale. Per tale motivo, devono venire effettuati regolarmente esami del sangue per monitorare la funzionalità tiroidea e renale e si somministra la dose minima efficace.

La tossicità da litio si manifesta quando il tasso di litio nel sangue è estremamente elevato. Può causare cefalea persistente, confusione mentale, sonnolenza, convulsioni e anomalie del ritmo cardiaco. Nelle seguenti circostanze, è più probabile che si verifichi tossicità:

  • Persone anziane

  • Persone con funzione renale compromessa

  • Persone che hanno perso molto sodio attraverso vomito, diarrea, o uso di diuretici (che fanno espellere ai reni più acqua e sodio con le urine)

Le donne che desiderano una gravidanza devono sospendere l’assunzione di litio perché, in rari casi, può provocare malformazioni cardiache nel feto.

Anticonvulsivanti

Gli anticonvulsivi come valproato e carbamazepina stabilizzano l’umore. Possono essere usati per trattare la mania quando si presenta per la prima volta o per trattare sia la mania sia la depressione quando insorgono contemporaneamente (episodio misto). A differenza del litio, questi farmaci non danneggiano i reni, tuttavia la carbamazepina può provocare una notevole riduzione della conta eritrocitaria e leucocitaria. Sebbene sia raro, il valproato può danneggiare il fegato (principalmente nei bambini) oppure danneggiare gravemente il pancreas. Con un attento monitoraggio medico, questi problemi possono essere rilevati in tempo. Il valproato non è consigliato nelle donne con disturbo bipolare in stato di gravidanza o di allattamento al seno, poiché pare che aumenti i rischi di difetti genetici al cervello o al midollo spinale (difetti del tubo neurale), disturbo da deficit di attenzione/iperattività e di autismo nel feto. Il valproato e la carbamazepina possono essere utili, specialmente se il soggetto non ha risposto ad altri trattamenti.

Talvolta, la lamotrigina viene usata per controllare gli sbalzi di umore e trattare la depressione. La lamotrigina può provocare una grave eruzione cutanea. Raramente, l’eruzione cutanea si evolve nella sindrome di Stevens-Johnson, che è potenzialmente fatale. Assumendo lamotrigina, il soggetto deve controllare l’eventuale insorgenza di nuove eruzioni cutanee (in particolare nella zona intorno all’ano e ai genitali), febbre, ingrossamento ghiandolare, afte in bocca o sugli occhi, e gonfiore delle labbra o della lingua, riferendo tutto al medico. Per ridurre i rischi di sviluppare questi sintomi, il medico deve seguire scrupolosamente lo schema consigliato per l’aumento della dose. L’assunzione del farmaco inizia con un dosaggio relativamente basso, che viene lentamente aumentato (nel corso di qualche settimana) fino alla dose di mantenimento consigliata. In caso di sospensione della dose per almeno 3 giorni, lo schema di incremento graduale deve essere ricominciato.

Antipsicotici

Gli episodi maniacali sono sempre più trattati con gli antipsicotici di seconda generazione, perché agiscono rapidamente e il rischio di effetti collaterali gravi è inferiore rispetto a quello di altri farmaci usati per trattare il disturbo bipolare. Tra questi farmaci ci sono aripiprazolo, lurasidone, olanzapina, quetiapina, risperidone e ziprasidone.

Per la depressione bipolare, determinati antipsicotici potrebbero essere la scelta migliore. Alcuni di essi vengono somministrati con un antidepressivo.

Gli effetti a lungo termine degli antipsicotici comprendono l’aumento ponderale e la sindrome metabolica. La sindrome metabolica è un eccesso di grasso nell’addome con ridotta sensibilità agli effetti dell’ insulina (resistenza all’ insulina), iperglicemia, livelli di colesterolo anomali e ipertensione arteriosa. Il rischio di tale sindrome può essere minore con l’aripiprazolo e lo ziprasidone.

Antidepressivi

Alcuni antidepressivi vengono talvolta usati per il trattamento della depressione grave in soggetti affetti da disturbo bipolare, ma la questione è controversa. Pertanto questi farmaci vengono usati solo per brevi periodi e generalmente sono somministrati in associazione a un farmaco stabilizzatore dell’umore o ad un antipsicotico atipico.

Psicoterapia

La psicoterapia viene spesso consigliata ai soggetti in terapia con farmaci stabilizzatori dell’umore, soprattutto per aiutarli a seguire il trattamento come indicato.

La terapia di gruppo spesso aiuta i soggetti e i/le loro partner o i famigliari a comprendere il disturbo bipolare e i suoi effetti.

La psicoterapia individuale può aiutare il soggetto a comprendere come convivere al meglio con i problemi della vita di tutti i giorni.

Educazione e supporto

Conoscere gli effetti dei farmaci usati per trattare il disturbo può aiutare il soggetto ad assumerli come prescritto. Il soggetto potrebbe avere remore ad assumere i farmaci perché ritiene che lo rendano meno attivo e creativo. Tuttavia, una creatività ridotta è alquanto rara perché gli stabilizzatori dell’umore di solito consentono di ottenere risultati migliori sul lavoro, a scuola, nelle relazioni interpersonali e nelle attività artistiche.

Il soggetto deve apprendere come riconoscere i sintomi non appena insorgono, nonché i modi per evitare la loro insorgenza. Ad esempio, può essere d’aiuto non assumere sostanze stimolanti (come la caffeina e la nicotina) e l’alcol, nonché dormire a sufficienza.

Il medico o lo psicoterapeuta possono parlare con il soggetto riguardo alle conseguenze delle sue azioni. Ad esempio, se il soggetto è incline agli eccessi sessuali, si forniscono informazioni su come le sue azioni possono influire sul matrimonio, nonché sui rischi sanitari della promiscuità, in particolar modo l’AIDS. Se il soggetto tende a spendere troppo, si può consigliare di far gestire le sue finanze a un familiare di fiducia.

È importante per i famigliari comprendere il disturbo bipolare, essere coinvolti nel trattamento e fornire supporto.

I gruppi di supporto (come la Depression and Bipolar Support Alliance, vedere DBSA) possono essere d’aiuto, attraverso un forum in cui condividere esperienze e sensazioni comuni.

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