La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica sono due forme delle stesso disturbo cutaneo potenzialmente letale, che provocano eruzione cutanea, desquamazione cutanea e ulcere sulle membrane mucose.
(Vedere anche Panoramica dei disturbi cutanei da ipersensibilità e di tipo reattivo.)
La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica sono comunemente causate da farmaci o da infezioni.
I sintomi tipici di entrambe le patologie sono desquamazione della pelle, febbre, dolori generalizzati, un’eruzione cutanea rossa o violacea piatta e vesciche e ulcere sulle membrane mucose (come la bocca e gli occhi).
Le persone colpite vengono tipicamente ricoverate in ospedale nel reparto ustioni, ricevono liquidi e a volte farmaci; l’assunzione di tutti i farmaci sospettati viene interrotta.
La desquamazione della pelle è il segno distintivo di questi disturbi. Riguarda l’intero strato cutaneo superiore (epidermide), che a volte si stacca a lembi da vaste zone del corpo (vedere Struttura e funzione della pelle).
La sindrome di Stevens-Johnson determina una desquamazione limitata (che interessa meno del 10% della superficie corporea).
La necrolisi epidermica tossica provoca la desquamazione di ampie aree della pelle (interessa oltre il 30% del corpo).
Se viene colpito il 10-30% della superficie del corpo, si ritiene che il soggetto sia affetto da sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica sovrapposte.
In entrambe le forme, generalmente compaiono vesciche sulle membrane mucose del cavo orale, degli occhi, della vagina e, talvolta, nell’apparato digerente e nelle vie respiratorie e urinarie.
Entrambe le patologie sono potenzialmente letali.
La maggior parte dei casi di sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica è causata dalla reazione a un farmaco, più frequentemente a sulfamidici e altri antibiotici, farmaci anticonvulsivanti come la fenitoina e la carbamazepina, e certi altri farmaci come il piroxicam o l’allopurinolo.
Alcuni casi sono causati da infezioni batteriche, vaccini o malattia del trapianto contro l’ospite. Nei bambini con sindrome da Stevens-Johnson, la causa più probabile è un’infezione.
Talvolta non si riesce a identificare una causa.
Questi disturbi si manifestano in tutte le fasce d’età. Sono più probabili nei soggetti con anomalie del sistema immunitario, come quelli sottoposti a trapianto di midollo osseo, affetti da lupus eritematoso sistemico, in soggetti con altre patologie croniche delle articolazioni e del tessuto connettivo oppure con infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) (soprattutto quando il soggetto è anche affetto da polmonite causata da Pneumocystis jirovecii). La tendenza a sviluppare uno di questi disturbi può essere familiare.
Sintomi della SJS e della NET
La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica in genere esordiscono con febbre, cefalea, tosse, cheratocongiuntivite (infiammazione della congiuntiva e della cornea dell’occhio) e dolori generalizzati. Quando sono causati da un farmaco, questi sintomi solitamente compaiono 1-3 settimane dopo averne iniziato l’assunzione. In seguito iniziano le alterazioni cutanee, con un’eruzione piana di colore rosso o violaceo sul viso, sul collo e sul tronco che spesso si diffonde successivamente al resto del corpo in modo irregolare. Le aree interessate si allargano e si diffondono, spesso formando vesciche al centro. La cute delle vesciche è molto lassa e si stacca facilmente, spesso anche solo con un tocco o una trazione delicati, e le vesciche si esfoliano nel giro di 1-3 giorni. Le aree interessate sono dolenti e la persona accusa un forte malessere con brividi e febbre. Alcune persone perdono i capelli e le unghie. Possono essere interessati palmi delle mani e piante dei piedi.
In entrambe le malattie, compaiono ulcere sulle membrane mucose che rivestono la bocca, la gola, l’ano, i genitali e gli occhi. I danni alla mucosa della bocca rendono difficile alimentarsi e anche l’atto di chiudere la bocca provoca dolore; per tale motivo il paziente può perdere saliva. Gli occhi possono diventare molto dolenti, gonfiarsi e diventare talmente incrostati da chiudersi completamente. Si possono formare cicatrici sulle cornee. Può essere interessata anche l’apertura attraverso cui passano le urine (uretra), rendendo la minzione difficile e dolorosa. Talvolta sono coinvolte le membrane mucose dell’apparato digerente e respiratorio, provocando diarrea, tosse, polmonite e difficoltà respiratoria.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
L’ingente perdita di pelle nella necrolisi epidermica tossica è paragonabile a quella delle ustioni gravi ed è egualmente potenzialmente letale. Il soggetto sta molto male e potrebbe non essere in grado di mangiare o di aprire gli occhi. Attraverso le estese aree scoperte e danneggiate possono filtrare enormi quantità di liquidi e sali. I soggetti con questa patologia sono molto suscettibili all’insufficienza di organi. Inoltre sono a rischio di infezione sui siti di tessuto danneggiato ed esposto. Tali infezioni sono la causa più comune di morte nelle persone affette da necrolisi epidermica tossica.
Diagnosi della SJS e della NET
Valutazione medica
Talvolta una biopsia cutanea
In genere, i medici riescono a diagnosticare la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica in base all’aspetto della pelle e delle mucose colpite, ai sintomi (dolore piuttosto che prurito), alla velocità di progressione dei sintomi e all’estensione della superficie cutanea interessata.
A volte viene prelevato un campione cutaneo da esaminare al microscopio (detta biopsia).
Trattamento della SJS e della NET
Trattamento in un centro per ustionati o unità di terapia intensiva
Eventualmente, ciclosporina, corticosteroidi, plasmaferesi, immunoglobuline o immunosoppressori
Le persone con sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica devono essere ricoverate. Qualsiasi farmaco che possa causare tali malattie deve essere immediatamente sospeso. Quando possibile, i soggetti vengono trattati in un centro ustioni o unità di terapia intensiva ed è necessario somministrare le cure appropriate per evitare l’infezione (vedere Ustioni gravi). Se il paziente sopravvive, la pelle ricresce spontaneamente e, a differenza delle ustioni, non sono necessari innesti cutanei. I liquidi e i sali perduti attraverso le lesioni cutanee vengono ripristinati iniettandoli in vena (per via endovenosa).
L’impiego di farmaci per trattare queste patologie è controverso perché, nonostante le ragioni teoriche secondo le quali alcuni farmaci sarebbero utili, per nessuno di essi è stato provato chiaramente che migliori la sopravvivenza. Le ciclosporine potrebbero ridurre la durata delle vesciche e della desquamazione attiva, e potrebbero aumentare potenzialmente il tasso di sopravvivenza. Alcuni medici ritengono che la somministrazione di dosi elevate di corticosteroidi nei primi giorni sia efficace, mentre altri ritengono che non debbano essere usati perché potrebbero aumentare il rischio di infezioni gravi. Quando si sviluppa un’infezione, i medici somministrano subito antibiotici.
Può essere eseguita una plasmaferesi. Con questa procedura il sangue del soggetto viene rimosso e il plasma viene separato dalle cellule ematiche ed eliminato. La procedura rimuove certe sostanze nocive dal sangue, inclusi possibilmente farmaci e anticorpi (proteine del sistema immunitario) che potrebbero essere la causa di uno dei due disturbi. Una volta rimosse tali sostanze, le cellule ematiche vengono reinfuse nel soggetto.
Per curare la necrolisi epidermica tossica, i medici somministrano immunoglobulina umana per via endovenosa. Non è chiaro se questa sostanza possa aiutare a prevenire ulteriori danni alle cellule cutanee.
Possono essere prescritti farmaci detti immunosoppressori. Gli immunosoppressori indeboliscono (sopprimono) il sistema immunitario e contribuiscono a evitare che questo attacchi i tessuti dell’organismo. I farmaci inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) sono un tipo di immunosoppressori. Gli inibitori del TNF, come infliximab e etanercept, vengono somministrati ai soggetti con sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica per favorire la soppressione del processo immunitario, che provoca l’infiammazione.
Prognosi della SJS e della NET
Il tasso di mortalità della necrolisi epidermica tossica può arrivare anche al 25-35% negli adulti ed essere persino superiore negli anziani con vescicolazione grave. Il tasso di mortalità nei bambini è inferiore.
Il tasso di mortalità della sindrome di Stevens-Johnson è inferiore rispetto a quello della necrolisi epidermica tossica.
