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Dolore toracico

Di

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Ultima revisione/verifica completa mag 2018| Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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Risorse sull’argomento

Il dolore toracico è un disturbo molto comune. Può essere acuto o sordo, anche se alcuni soggetti con malattie toraciche riferiscono sensazioni di fastidio, oppressione, pressione, gas, bruciore o dolori. In altri casi, il soggetto riferisce inoltre dolore a schiena, collo, mascella, parte superiore dell’addome o braccia. In base alla causa possono essere presenti altri sintomi, come nausea, tosse o difficoltà respiratorie.

Essendo noto che questo tipo di dolore è un campanello d’allarme di possibili disturbi potenzialmente fatali, spesso il paziente chiede assistenza anche in presenza di sintomi minimi. In altri casi, molti dei quali presentano una patologia seria, il paziente tende a minimizzare o ignorare i segnali d’allarme.

Cause

Il dolore o fastidio toracico può avere diverse origini. Non tutte interessano il cuore. Questo tipo di dolore può essere provocato anche da affezioni a carico del tratto digerente, dei polmoni, dei muscoli, dei nervi o delle ossa.

Cause comuni

In generale, le cause più comuni di dolore toracico sono

Le sindromi coronariche acute (attacco cardiaco o angina instabile) comportano l’improvvisa ostruzione di un’arteria nel cuore (arteria coronaria) che blocca il flusso sanguigno verso un’area del muscolo cardiaco. Se una porzione di questo muscolo muore perché non riceve una quota sufficiente di sangue, l’effetto viene definito attacco cardiaco (infarto miocardico). Nell'angina stabile, una stenosi a lungo termine di un'arteria coronaria (per esempio, per aterosclerosi) limita la quota di sangue che passa attraverso quell'arteria. Questo flusso ridotto dà luogo a dolore toracico sotto sforzo.

Cause potenzialmente fatali

Alcune cause di dolore toracico comportano un potenziale pericolo di vita imminente ma, fatta eccezione per l’attacco cardiaco o l’angina instabile, sono meno comuni:

Altre cause variano da disturbi seri e potenzialmente fatali ad affezioni semplicemente fastidiose.

Valutazione

In presenza di dolore toracico, è opportuno rivolgersi al medico. Le seguenti informazioni possono orientare il soggetto a capire se la valutazione sia necessaria e a sapere che cosa aspettarsi nel corso della valutazione.

Segnali d’allarme

All’insorgere di dolore o fastidio toracico, certi sintomi e manifestazioni rappresentano un campanello d’allarme. Tra questi troviamo:

  • Dolore di tipo schiacciante o opprimente

  • Respiro affannoso

  • sudorazione

  • Nausea o vomito

  • Dolore a schiena, collo, mascella, addome superiore o a una delle spalle o degli arti superiori

  • Stordimento o svenimento

  • Sensazione di battito cardiaco rapido e irregolare

Quando rivolgersi a un medico

Nonostante non tutte le cause di dolore toracico siano gravi, dato che alcune possono mettere in pericolo di vita è opportuno che i seguenti si rivolgano immediatamente a un medico:

  • Soggetti con dolore toracico di nuova insorgenza (nel giro di vari giorni)

  • Soggetti che presentano un segnale allarmante

  • Soggetti che sospettano di avere un infarto in corso (ad esempio perché i sintomi assomigliano a quelli di un infarto precedente)

Questi soggetti devono chiamare la guardia medica (911) o recarsi al pronto soccorso quanto prima, evitando di mettersi personalmente alla guida.

Il dolore toracico che ha una durata di qualche secondo (meno di 30 secondi) raramente è causato da una cardiopatia. In presenza di questo tipo di dolore è necessaria una visita medica, ma in genere non serve recarsi al pronto soccorso.

In caso di dolore toracico protratto (di durata pari o superiore a una settimana), è opportuno rivolgersi al medico entro qualche giorno, salvo laddove si sviluppino segnali d’allarme o il dolore mostri un costante aggravamento oppure ricorra con maggiore frequenza. In questi casi è necessario recarsi immediatamente al pronto soccorso.

Come si comporta il medico

Innanzitutto, il medico pone domande relative ai sintomi e all’anamnesi della persona, quindi conduce un esame obiettivo. I riscontri dell’anamnesi e quelli rilevati in sede di esame obiettivo spesso suggeriscono una possibile causa e i successivi eventuali accertamenti.

Tuttavia, i sintomi riconducibili ad affezioni toraciche, potenzialmente e non potenzialmente fatali, si sovrappongono e variano considerevolmente. Per esempio, anche se un tipico attacco cardiaco causa un dolore toracico sordo, di tipo schiacciante, in alcuni casi questo tipo di disturbo è associato a un lieve fastidio toracico o a sensazione di cattiva digestione, o ancora a dolore all’arto superiore o alla spalla (dolore riferito, Cos’è il dolore riferito?). Viceversa, in presenza di una sensazione di cattiva digestione, l’origine può essere esclusivamente un disturbo di stomaco, mentre, nel paziente che riferisce dolore alla spalla, la diagnosi potrebbe limitarsi a un semplice indolenzimento muscolare. Analogamente, anche se il torace è dolorabile al tatto in soggetti con dolore muscoloscheletrico della parete toracica, la dolorabilità toracica può rilevarsi anche in soggetti con attacco cardiaco in corso. Pertanto, nei soggetti che presentano dolore toracico si procede generalmente a una serie di accertamenti.

Tabella
icon

Alcune cause e caratteristiche del dolore toracico

Cause

Caratteristiche comuni*

Test

Disturbi cardiaci

Attacco cardiaco(infarto miocardico o angina instabile

Associate a imminente pericolo di vita

Dolore improvviso, di tipo schiacciante che:

  • Si irradia alla mascella o all’arto superiore

  • Può essere costante o subentrare a intervalli irregolari

A volte respiro affannoso o nausea

Dolore che compare durante lo sforzo e scompare a riposo (angina pectoris)

Certi toni cardiaci, percepiti con lo stetoscopio

Spesso segnali d’allarme

ECG, eseguito più volte nell’arco di un certo lasso di tempo

Esami del sangue per la rilevazione dei livelli delle sostanze indicative di lesione cardiaca (marker cardiaci)

Se i riscontri all’ECG e i livelli dei marker cardiaci sono nella norma, TC delle arterie cardiache o test da sforzo

Se i riscontri all’ECG o i livelli dei marker cardiaci risultano alterati, cateterismo cardiaco

Dissezione aortica toracica (lacerazione nella parete della parte dell’aorta sita nel torace)

Associate a imminente pericolo di vita

Dolore improvviso, lacerante, che si irradia o ha inizio nella parte centrale della schiena

A volte stordimento, ictus o dolore, freddo o perdita di sensibilità in un arto inferiore (a indicare un inadeguato flusso di sangue all’arto)

A volte polso o pressione sanguigna in un arto diversi da quelli riscontrati nell’altro arto

Solitamente in soggetti over 55 e con anamnesi di ipertensione arteriosa

Segnali d’allarme

Radiografia del torace

TC dell’aorta

Ecocardiogramma transesofageo (ecografia del cuore con dispositivo a ultrasuoni fatto passare attraverso la faringe)

Pericardite (infiammazione della membrana che riveste il cuore)

Potenzialmente fatali

Dolore acuto che:

  • È costante o subentra a intervalli irregolari

  • È spesso aggravato durante la respirazione, la deglutizione di cibo o in posizione supina

  • È attenuato quando il soggetto si piega in avanti

Tono cardiaco alterato, percepito con lo stetoscopio

ECG

Ecocardiografia

Esami del sangue per la rilevazione dei livelli delle sostanze indicative di lesione cardiaca (marker cardiaci)

RMI

Disturbi del tratto digerente

Associate a imminente pericolo di vita

Dolore improvviso, grave, subito dopo un episodio di vomito o dopo una procedura medica che interessa l’esofago (come endoscopia dell’esofago e dello stomaco o ecocardiogramma transesofageo)

Diversi segnali d’allarme

Radiografia del torace

Radiografia dell’esofago acquisite dopo che il soggetto ha ingerito un mezzo di contrasto idrosolubile (esofagografia)

Pancreatite (infiammazione del pancreas)

Potenzialmente fatali

Dolore grave, costante che

  • Insorge nella regione superiore intermedia dell’addome o nel torace inferiore

  • Si aggrava spesso in posizione distesa

  • È attenuato quando il soggetto si piega in avanti

Vomito

Dolore addominale superiore

A volte shock

Spesso nei soggetti con anamnesi di abuso di alcol o calcoli biliari

Esami del sangue per la rilevazione dei livelli di un enzima (lipasi) prodotto dal pancreas

Talvolta, TC dell’addome

Malessere vago, ricorrente, che:

  • Insorge nella regione superiore intermedia dell’addome o nel torace inferiore

  • Alleviata da antiacidi e talvolta dal cibo

Spesso, nei soggetti fumatori, con anamnesi di abuso di alcol o entrambi

Nessun segnale d’allarme

Visita medica

Talvolta endoscopia

Dolore bruciante, ricorrente, che:

  • Si irradia dalla regione superiore intermedia dell’addome alla faringe

  • Si aggrava in posizione prona o distesa

  • Si attenua con l’assunzione di antiacidi

Visita medica

Talvolta endoscopia

Disturbi della colecisti e del dotto biliare (malattia delle vie biliari)§

Malessere ricorrente che

  • Insorge nella regione superiore intermedia dell’addome o nel terzo inferiore del torace

  • Insorge dopo i pasti (ma non dopo uno sforzo)

Ecografia della colecisti

Talvolta scintigrafia epatobiliare (HIDA)

Disturbi della deglutizione in cui si osservi un movimento alterato (propulsione) del cibo attraverso l’esofago

Dolore che

  • Si è sviluppato gradualmente nell’arco di un certo periodo di tempo

  • Può o meno insorgere durante la deglutizione

Solitamente difficoltà nella deglutizione

A volte radiografia del tratto digerente superiore dopo somministrazione orale di bario (pasto baritato)

Un esame per stabilire se le contrazioni del tratto digerente siano normali (manometria esofagea)

Malattie polmonari

Embolia polmonare (ostruzione di un’arteria nei polmoni causata da un coagulo di sangue)

Associate a imminente pericolo di vita

Spesso dolore acuto durante la fase inspiratoria, respiro affannoso, respirazione rapida ed elevata frequenza cardiaca

A volte febbre lieve, tosse emorragica o shock

Più probabile in soggetti con fattori di rischio per embolia polmonare (come precedenti coaguli di sangue, recente intervento chirurgico, specialmente agli arti inferiori, prolungato allettamento, gesso o tutore su un arto inferiore, età avanzata, fumo o cancro)

TC o scintigrafia polmonare

A volte esame del sangue per la rilevazione di eventuali coaguli di sangue (test per i livelli di d-dimero)

Pneumotorace iperteso (collasso di un polmone con accumulo d’aria ad alta pressione nel torace)

Associate a imminente pericolo di vita

Respiro affannoso significativo

Ipotensione arteriosa, dilatazione delle vene cervicali e toni respiratori deboli unilateralmente, percepiti con lo stetoscopio

In genere dopo grave trauma toracico

Generalmente, soltanto una visita medica

A volte radiografia del torace

Potenzialmente fatali

Febbre, brividi, tosse e, solitamente, muco di colore giallo o verde

Spesso respiro affannoso

A volte dolore nella fase inspiratoria

Elevata frequenza cardiaca e congestione polmonare, rilevata in corso d’esame

Radiografia del torace

Pneumotorace (polmone collassato)

Potenzialmente fatali

Dolore improvviso, acuto, solitamente su un lato del torace

A volte respiro affannoso

A volte toni respiratori deboli unilateralmente, percepiti con lo stetoscopio

Radiografia del torace

Pleurite (infiammazione della membrana che riveste il polmone)§

Dolore acuto durante la respirazione

Generalmente in soggetti con recente polmonite o infezione respiratoria virale

A volte tosse

Nessun segnale d’allarme

Generalmente, soltanto una visita medica

Altri disturbi

Dolore nella parete toracica,§ con interessamento dei muscoli, dei legamenti, dei nervi e delle coste (dolore muscoloscheletrico della parete toracica)

Dolore che

  • È generalmente persistente (per diversi giorni o periodo più lungo)

  • È aggravato dal movimento e/o dalla respirazione

  • Può non avere una causa apparente oppure originare da tosse o uso eccessivo

Dolorabilità in un punto del torace

Nessun segnale d’allarme

Soltanto una visita medica

Il dolore è

  • È quasi costante

  • Interessa ampie zone del corpo

  • È generalmente accompagnato da affaticamento e scarsa qualità del sonno

Soltanto una visita medica

Dolore acuto in una fascia attorno al centro del torace, ma solo su un lato

Eruzione con numerose piccole vescicole, a volte con accumulo interno di pus, nell’area dolorante, e, in alcuni casi, a esordio successivo all’insorgenza del dolore

Soltanto una visita medica

Tumori del torace o della parete toracica

Talvolta dolore che peggiora respirando

Talvolta tosse cronica, anamnesi di fumatore, calo ponderale, gonfiore dei linfonodi del collo

Radiografia del torace

TC toracica

Talvolta una scintigrafia

*Le caratteristiche includono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

Nella maggior parte dei pazienti che riferiscono dolore toracico, si procede con la misurazione dei livelli di ossigeno nel sangue, mediante l’applicazione digitale di un sensore (pulsossimetria), all’esecuzione di un ECG e di una radiografia del torace.

I segnali d’allarme comprendono

  • Alterazione dei parametri vitali (valori eccessivamente bassi o alti della frequenza cardiaca, respirazione accelerata ed eccessiva ipotensione)

  • Segni di ridotto flusso sanguigno (come stato confusionale, pallore o cute grigia e sudorazione eccessiva)

  • Respiro affannoso

  • Alterazione dei toni respiratori o dei polsi

  • Nuovi soffi cardiaci

§Salvo laddove diversamente indicato, le cause non sono generalmente gravi, anche se procurano malessere.

TC = Tomografia computerizzata; ECG = Elettrocardiogramma.

Esami

Nei soggetti adulti con dolore toracico improvviso, si svolgono esami volti a escludere cause allarmanti. Nella maggioranza dei casi, gli esami prevedono:

  • Misurazione dei livelli di ossigeno con applicazione digitale di un sensore (pulsossimetria)

  • Elettrocardiogramma (ECG)

  • Radiografia del torace

Se i sintomi sono indicativi di una sindrome coronarica acuta o in assenza di altre cause chiare (in particolare in soggetti ad alto rischio), gli esami prevedono generalmente la misurazione dei livelli di sostanze indicative di danni cardiaci (marcatori cardiaci) nel sangue (almeno due volte nell’arco di qualche ora) e diversi ECG.

Se questi esami non evidenziano la presenza di una sindrome coronarica acuta, si esegue un test da sforzo prima di dimettere il paziente o a distanza di qualche giorno. Il test da sforzo prevede l’esecuzione di un ECG o di un esame di diagnostica per immagini (come l’ecocardiogramma) sotto sforzo (spesso sul tapis roulant) o dopo somministrazione di farmaco in grado di indurre un incremento della frequenza cardiaca o un aumento del flusso ematico attraverso le arterie coronariche (come dipiridamolo).

In caso di sospetta embolia polmonare, si esegue una tomografia computerizzata (TC) dei polmoni o un’ecografia polmonare. Ove sia ritenuta possibile la presenza di un’embolia polmonare, anche solo in certa misura, si esegue spesso un esame del sangue per rilevare l’eventuale presenza di coaguli di sangue (esame dei livelli di d-dimero). Se l’esame ha esito negativo, l’embolia polmonare è improbabile, ma se ha esito positivo si eseguono spesso altri esami, come l’ecografia degli arti inferiori o una TC del torace.

Nei soggetti con protratto dolore toracico, è improbabile la presenza di disturbi che pongano un immediato pericolo per la vita. La maggior parte dei medici esegue inizialmente solo una radiografia del torace, quindi ulteriori accertamenti in base ai sintomi del soggetto e agli esiti degli esami.

Trattamento

Alla rilevazione di eventuali condizioni specifiche, si procede con il relativo trattamento. Se la causa non è di natura chiaramente benigna, il soggetto viene ricoverato in ospedale o presso un’unità di osservazione per il monitoraggio cardiaco e una valutazione più estesa. I sintomi vengono trattati con paracetamolo od oppioidi al bisogno, fino allo sviluppo di una diagnosi.

Punti principali

  • Il dolore toracico può essere causato da seri disturbi potenzialmente fatali, pertanto l’insorgenza di nuovo dolore toracico (a distanza di qualche giorno) deve essere seguita da un’immediata consulenza medica.

  • I sintomi legati a disturbi potenzialmente fatali e non potenzialmente fatali sono sovrapponibili, pertanto in genere sono necessari ulteriori accertamenti per stabilire una causa.

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