Kolitis Ulseratif

Komplikasi serius utama dari kolitis ulseratif antara lain

• Perdarahan

• Kolitis fulminan (kolitis toksik)

• Kanker kolon

Perdarahan, komplikasi paling umum, sering menyebabkan anemia defisiensi zat besi.

Kolitis fulminan (juga disebut kolitis toksik) adalah komplikasi yang sangat parah. Pada hampir 10% orang yang menderita kolitis ulseratif, serangan pertama yang berkembang pesat menjadi sangat parah, dengan perdarahan masif, pecahnya (perforasi) usus besar, atau infeksi yang meluas. Kerusakan pada saraf dan otot dinding usus menyebabkan ileus (kondisi di mana gerakan kontraktil normal dinding usus berhenti sementara); dan dengan demikian, isi usus tidak terdorong di sepanjang salurannya. Ekspansi abdomen (distensi) terjadi.

Saat kolitis fulminan memburuk, usus besar kehilangan tonus otot dan dalam hitungan hari—atau bahkan jam—usus mulai mengembang (kondisi yang terkadang disebut sebagai megakolon toksik). Komplikasi ini dapat menyebabkan demam tinggi dan nyeri perut. Terkadang terjadi perforasi usus besar dan orang tersebut mengalami peritonitis. Sinar-X pada abdomen dapat menunjukkan ekspansi usus dan adanya gas di dalam dinding bagian usus yang lumpuh.

Kanker kolon mulai menjadi lebih umum sekitar 7 tahun sejak kolitis ulseratif mulai terjadi pada orang dengan kolitis ekstensif. Risiko kanker kolon paling tinggi terjadi ketika seluruh usus besar terdampak dan meningkat ketika orang tersebut makin lama mengalami kolitis ulseratif. Setelah 20 tahun menderita penyakit, sekitar 7% hingga 10% orang akan menderita kanker, dan setelah 35 tahun menderita penyakit, sebanyak 30% orang akan menderita kanker. Namun demikian, orang yang menderita penyakit radang usus dan peradangan saluran empedu (kolangitis sklerosis primer) berisiko lebih tinggi menderita kanker kolon mulai dari saat kolitis didiagnosis.

Kolonoskopi (pemeriksaan usus besar menggunakan slang pengamatan fleksibel) setiap 1 sampai 2 tahun dianjurkan bagi orang yang telah mengalami kolitis ulseratif selama lebih dari 8 sampai 10 tahun atau yang menderita kolangitis sklerosis primer. Selama kolonoskopi, sampel jaringan diambil dari area di seluruh usus besar untuk diperiksa di bawah mikroskop guna mendeteksi tanda-tanda peringatan dini kanker (displasia). Pengangkatan dan pemeriksaan jaringan ini disebut biopsi. Pada jenis kolonoskopi yang lebih baru yang disebut kromoendoskopi, pewarna dimasukkan ke dalam usus besar selama kolonoskopi untuk menyoroti area kanker (ganas) dan prakanker serta dapat membantu dokter mengidentifikasi area biopsi dengan lebih baik.

Komplikasi lain dapat terjadi, seperti pada penyakit Crohn. Ketika kolitis ulseratif menyebabkan kekambuhan gejala gastrointestinal, orang tersebut juga dapat mengalami hal-hal berikut:

• Peradangan sendi (artritis)

• Peradangan bagian putih mata (episkleritis)

• Nodul kulit yang meradang (eritema nodosum)

Ketika kolitis ulseratif tidak menyebabkan kekambuhan gejala gastrointestinal, orang tersebut masih dapat mengalami komplikasi yang terjadi sepenuhnya tanpa berhubungan dengan penyakit usus, seperti yang berikut ini:

• Luka kulit ungu redup yang mungkin mengandung nanah (pioderma gangrenosum)

• Peradangan tulang belakang (spondilitis ankilosa)

• Peradangan sendi panggul (sakroiliitis)

• Peradangan bagian dalam mata (uveitis)

Meskipun orang dengan kolitis ulseratif umumnya mengalami disfungsi hati ringan, hanya sekitar 1% sampai 3% yang memiliki gejala penyakit hati, yang bervariasi dari ringan sampai berat. Penyakit hati yang parah dapat meliputi peradangan hati (hepatitis aktif kronis), peradangan saluran empedu (kolangitis sklerosis primer), yang menyempit dan pada akhirnya tertutup, dan penggantian jaringan hati fungsional dengan jaringan parut (sirosis). Peradangan saluran empedu dapat terjadi bertahun-tahun sebelum munculnya gejala kolitis ulseratif pada usus. Peradangan sangat meningkatkan risiko kanker pada saluran empedu dan juga tampaknya berkaitan dengan peningkatan tajam risiko kanker kolon.

Dokter memeriksa orang tersebut ketika gejala khas mereka kembali, tetapi mereka tidak selalu melakukan tes. Jika gejalanya lebih sering atau lebih lama daripada biasanya, dokter dapat melakukan sigmoidoskopi atau kolonoskopi dan pemeriksaan hitungan darah. Dokter dapat melakukan tes lain untuk mencari infeksi atau parasit.

Jika gejalanya parah, orang tersebut harus dirawat inap. Dokter mengambil sinar-x untuk mencari usus yang melebar atau berlubang.

Suplemen zat besi dapat mengimbangi anemia yang disebabkan oleh kehilangan darah yang berkelanjutan di dalam feses.

Biasanya, jika usus besar membengkak, orang tersebut harus makan makanan rendah serat (khususnya, menghindari makanan, seperti kacang-kacangan, kulit jagung, buah mentah, dan sayuran) untuk mengurangi cedera pada lapisan usus besar yang meradang. Namun demikian, diet tinggi serat harus dilanjutkan setelah kekambuhan IBD hilang.

Diet yang bebas dari produk susu dapat menurunkan gejala dan patut dicoba, tetapi tidak perlu dilanjutkan jika tidak ada manfaat yang teramati.

Semua orang yang menderita kolitis ulseratif harus meminum suplemen kalsium dan vitamin D.

Dosis kecil loperamid diminum untuk diare yang relatif ringan. Untuk diare yang lebih intens, dosis loperamid yang lebih tinggi mungkin diperlukan. Namun demikian, dalam kasus yang parah, dokter harus memantau dengan cermat orang yang meminum obat antidiare ini karena adanya risiko kolitis fulminan.

Langkah-langkah pemeliharaan kesehatan rutin, terutama vaksinasi dan skrining kanker, penting untuk dilakukan.

Aminosalisilat adalah obat yang digunakan untuk mengurangi peradangan kolitis ulseratif dan mencegah kekambuhan gejala. Obat-obatan seperti sulfasalazin, olsalazine, mesalamine, dan balsalazide adalah jenis aminosalisilat. Obat-obatan ini biasanya diminum (secara oral), tetapi mesalamine juga dapat diberikan sebagai enema atau supositoria (secara rektal). Baik yang diberikan secara oral maupun rektal, obat-obatan ini paling efektif untuk mengobati penyakit aktif yang ringan atau sedang, tetapi obat-obatan ini lebih efektif untuk mencegah kemunculan kembali gejala (mempertahankan remisi).

Orang dengan penyakit yang cukup parah biasanya menggunakan kortikosteroid (seperti prednison) dalam dosis cukup tinggi, yang sering kali menyebabkan remisi yang dramatis. Setelah kortikosteroid mengendalikan peradangan kolitis ulseratif, sulfasalazin, olsalazine, atau mesalamine, atau obat imunomodulasi, agen biologis, atau tofacitinib atau ozanimod sering diberikan untuk mempertahankan perbaikan. Secara bertahap, dosis prednison diturunkan, dan pada akhirnya prednison dihentikan.

Budesonide adalah kortikosteroid lain yang dapat digunakan. Obat ini memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan prednison, tetapi tidak bekerja cepat dan biasanya diberikan kepada orang yang penyakitnya kurang parah.

Pengobatan kortikosteroid jangka panjang hampir selalu menyebabkan efek samping (lihat bilah samping Kortikosteroid: Penggunaan dan Efek Samping).

Ketika kolitis ulseratif ringan atau sedang terbatas pada bagian bawah sisi kiri usus besar (kolon sigmoid) dan rektum, enema atau supositoria dengan kortikosteroid atau mesalamine dapat membantu. Pengobatan kortikosteroid dikurangi dan secara bertahap dihentikan selama beberapa minggu.

Jika penyakit menjadi parah, orang tersebut dirawat inap, dan kortikosteroid serta cairan diberikan melalui vena (secara intravena). Orang tersebut masih dapat diberi mesalamine. Orang dengan perdarahan rektal yang berat mungkin membutuhkan transfusi darah.

Obat-obatan imunomodulasi memodifikasi kerja sistem kekebalan tubuh, sehingga mengurangi aktivitasnya. Obat-obatan, seperti azatioprin dan merkaptopurin, telah digunakan untuk mempertahankan remisi pada orang yang menderita kolitis ulseratif, yang jika tidak diberikan, akan membutuhkan pengobatan kortikosteroid jangka panjang. Obat-obatan ini menghambat fungsi sel T, yang merupakan komponen penting dari sistem imun. Meskipun demikian, obat-obatan ini memiliki aksi yang lambat, dan manfaatnya mungkin tidak terlihat selama 1 sampai 3 bulan. Obat-obatan ini juga berpotensi menimbulkan efek samping serius yang memerlukan pemantauan ketat oleh dokter.

Siklosporin telah diberikan kepada beberapa orang yang mengalami kekambuhan parah dan tidak merespons terhadap kortikosteroid. Sebagian besar orang seperti ini awalnya merespons siklosporin, tetapi beberapa orang lainnya pada akhirnya masih memerlukan pembedahan.

Takrolimus diberikan secara oral. Obat ini telah diberikan sebagai pengobatan jangka pendek untuk orang yang kolitis ulseratifnya sulit untuk ditangani sementara mereka memulai pengobatan dengan azatioprin dan merkaptopurin. Takrolimus dapat membantu mempertahankan remisi.

Agen biologis adalah obat-obatan yang diciptakan oleh organisme hidup.

Infliximab, yang berasal dari antibodi monoklonal untuk faktor nekrosis tumor (disebut inhibitor faktor nekrosis tumor atau inhibitor TNF) dan diberikan secara intravena, bermanfaat bagi beberapa orang dengan kolitis ulseratif. Obat ini dapat diberikan kepada orang yang tidak merespons kortikosteroid atau yang mengalami gejala setiap kali dosis kortikosteroid diturunkan, meskipun obat imunomodulasi lainnya digunakan secara optimal. Infliximab, adalimumab, dan golimumab bermanfaat bagi penderita kolitis ulseratif yang sulit diobati atau bagi orang yang bergantung pada kortikosteroid.

Efek samping yang dapat terjadi akibat infliximab antara lain memburuknya infeksi bakteri yang tidak terkendali, reaktivasi tuberkulosis atau hepatitis B, dan peningkatan risiko beberapa jenis kanker. Beberapa orang mengalami reaksi, seperti demam, menggigil, mual, sakit kepala, gatal, atau ruam selama pemberian infus (disebut reaksi infus). Sebelum memulai pengobatan dengan infliximab atau inhibitor TNF lainnya, seperti adalimumab dan golimumab, pasien harus menjalani tes infeksi tuberkulosis dan hepatitis B.

Vedolizumab adalah obat untuk orang yang (1) menderita kolitis ulseratif sedang hingga berat yang tidak merespons terhadap inhibitor TNF atau obat imunomodulasi lainnya atau yang (2) tidak dapat menoleransi obat-obatan ini. Efek samping paling serius yang ditimbulkannya adalah peningkatan kerentanan terhadap infeksi. Vedolizumab memiliki risiko teoretis terjadinya infeksi otak serius yang disebut leukoensefalopati multifokal progresif (progressive multifocal leukoencephalopathy, PML) karena infeksi ini telah dilaporkan dengan penggunaan obat terkait yang disebut natalizumab.

Ustekinumab adalah jenis zat biologis lain yang diberikan kepada orang yang menderita kolitis ulseratif sedang hingga berat yang tidak merespons inhibitor TNF atau obat imunomodulasi lainnya atau yang tidak dapat menoleransi obat-obatan ini. Dosis pertama diberikan melalui vena, kemudian melalui injeksi di bawah kulit setiap 8 minggu. Efek sampingnya meliputi reaksi di lokasi injeksi (nyeri, kemerahan, bengkak), gejala seperti pilek, menggigil, dan sakit kepala.

Tofacitinib adalah obat yang diminum dua kali sehari untuk orang dewasa dengan kolitis ulseratif sedang hingga berat. Obat ini merupakan inhibitor Janus kinase (JAK). Obat ini sebenarnya bukan agen biologis karena dihasilkan oleh proses kimia, bukan oleh organisme hidup. Meskipun demikian, obat ini memiliki banyak karakteristik yang sama dengan agen biologis, termasuk berbagai efek sampingnya. Tofacitinib mengganggu komunikasi di antara sel-sel yang mengoordinasikan peradangan dengan cara menghambat enzim (Janus kinase, atau JAK). Efek samping yang serius meliputi peningkatan kerentanan terhadap infeksi, terjadinya bekuan darah (seperti trombosis vena dalam atau emboli paru), serangan jantung, dan stroke.

Upadacitinib adalah obat yang diminum satu kali sehari untuk orang dewasa dengan kolitis ulseratif sedang hingga berat. Ini juga merupakan inhibitor JAK (dijelaskan di atas). Secara umum, efek sampingnya hampir sama dengan efek samping dari inhibitor JAK lainnya (seperti tofacitinib).

Ozanimod adalah obat yang diberikan melalui oral untuk orang dewasa yang menderita kolitis ulseratif aktif sedang hingga berat. Obat ini tidak boleh digunakan oleh orang yang pernah mengalami serangan jantung, nyeri dada (angina yang tidak stabil), stroke, atau stroke ringan (serangan iskemik transien atau TIA), atau beberapa jenis gagal jantung dalam 6 bulan terakhir. Obat ini juga tidak boleh diminum oleh orang yang menderita atau pernah memiliki riwayat jenis denyut jantung tidak teratur atau abnormal (aritmia) tertentu yang tidak dikoreksi oleh alat pacu jantung, oleh orang dengan apnea tidur parah yang tidak diobati, atau oleh orang yang meminum inhibitor monoamina oksidase (MAOI—seperti selegiline, phenelzine, dan linezolid). Ozanimod dapat meningkatkan risiko infeksi, memperlambat denyut jantung, menurunkan jumlah sel darah putih, dan menyebabkan kerusakan hati.

Orang dengan proktitis ulseratif, atau kolitis yang hanya memengaruhi bagian kolon di dekat rektum, diberi enema mesalamine. Enema kortikosteroid dan budesonid diberikan kepada orang yang tidak terbantu oleh atau tidak dapat menoleransi mesalamine.

Orang dengan penyakit sedang atau ekstensif diberi mesalamine melalui oral sebagai tambahan untuk enema mesalamine. Orang dengan gejala berat dan orang yang masih memiliki gejala saat menggunakan mesalamine biasanya menggunakan kortikosteroid oral, seperti prednison. Prednison dalam dosis cukup tinggi sering menyebabkan remisi dramatis. Setelah prednison mengendalikan peradangan kolitis ulseratif, sulfasalazin, olsalazin, atau mesalamine sering diberikan untuk mempertahankan perbaikan. Secara bertahap, dosis prednison diturunkan, dan pada akhirnya prednison dihentikan karena pengobatan kortikosteroid jangka panjang hampir selalu menyebabkan efek samping.

Orang yang gejalanya kembali ketika dosis prednison diturunkan terkadang diberi obat imunomodulasi (azatioprin atau merkaptopurin). Selain itu, beberapa orang mendapatkan manfaat dari infliximab, adalimumab, vedolizumab, golimumab, ustekinumab, tofacitinib, atau ozanimod.

Orang dengan kolitis parah dirawat inap, dan kortikosteroid serta cairan dosis tinggi diberikan secara intravena. Dokter dapat terus memberikan mesalamine. Orang dengan perdarahan rektal yang berat mungkin membutuhkan transfusi darah. Orang yang tidak merespons pengobatan ini dalam waktu 3 sampai 7 hari dapat diberikan infliximab intravena, vedolizumab, atau siklosporin atau mungkin memerlukan pembedahan untuk mengangkat kolon mereka. Orang yang menderita kolitis parah atau sulit diobati, tetapi tidak perlu dirawat inap dapat diberi takrolimus.

Orang yang penyakitnya terjadi tiba-tiba, dengan cepat, dan dengan rasa sakit yang hebat atau yang mungkin menderita kolitis toksik harus dirawat inap. Semua obat antidiare dihentikan, makanan atau obat-obatan tidak diberikan melalui mulut, dan dokter memasukkan slang melalui hidung dan ke dalam lambung atau usus kecil untuk mengeluarkan isi dari lambung atau usus kecil tersebut. Orang tersebut diberi cairan intravena dan elektrolit serta kortikosteroid intravena dosis tinggi atau siklosporin. Dokter juga memberikan antibiotik. Orang tersebut mungkin juga diberikan infliximab.

Orang tersebut dipantau secara ketat untuk melihat adanya tanda-tanda infeksi atau perforasi. Orang yang kondisinya tidak membaik setelah 24 sampai 48 jam perlu segera dibedah untuk mengangkat semua atau sebagian besar usus besar.

Untuk mencegah gejala muncul kembali (yaitu, untuk mempertahankan remisi), orang tersebut terus meminum mesalamine atau diberikan sebagai enema tanpa batas waktu karena menghentikan program perawatan ini sering kali memungkinkan penyakit tersebut kembali (disebut kambuh). Penelitian menunjukkan bahwa kombinasi pengobatan mesalamine oral dan rektal secara signifikan lebih efektif daripada salah satu pengobatan saja.

Orang yang tidak dapat berhenti menggunakan kortikosteroid diberi obat imunomodulasi (azatioprin atau merkaptopurin), inhibitor TNF (infliximab, adalimumab, atau golimumab), tofacitinib, upadacitinib, vedolizumab, ustekinumab, atau ozanimod atau kombinasi obat imunomodulasi dan inhibitor TNF.

Sekitar 30% penderita kolitis ulseratif ekstensif memerlukan pembedahan. Pembedahan darurat mungkin diperlukan untuk serangan yang mengancam jiwa secara tiba-tiba dengan perdarahan masif, perforasi, atau kolitis fulminan.

Terkadang pembedahan diperlukan meskipun tidak ada alasan darurat untuk pembedahan. Situasi ini meliputi kolitis kronis yang melumpuhkan atau yang terus membutuhkan dosis tinggi kortikosteroid, kanker, dan penyempitan usus besar atau keterbelakangan pertumbuhan pada anak-anak.

Pengangkatan total usus besar, rektum, dan anus (total proktokolektomi) secara permanen akan menyembuhkan kolitis ulseratif, mengembalikan harapan hidup ke normal, dan menghilangkan risiko kanker kolon. Meskipun demikian, peradangan terjadi di usus kecil pada sekitar 25% orang setelah pembedahan meskipun usus kecil mereka sebelumnya tidak terdampak. Karena rektum dan anus diangkat, pasien harus memiliki ileostomi permanen. Dalam ileostomi, dokter bedah membawa ujung bagian terendah dari usus kecil (ileum) keluar melalui lubang di dinding perut (stoma). Orang yang menjalani ileostomi harus selalu mengenakan kantong plastik (kantong ileostomi) di luar lubang tersebut untuk mengumpulkan feses yang keluar. Ileostomi dahulu merupakan harga yang harus dibayar untuk pengobatan ini.

Akan tetapi, berbagai prosedur alternatif sekarang sudah tersedia, dan yang paling umum adalah prosedur yang disebut proktokolektomi dengan anastomosis kantong-anal ileal (ileal pouch-anal anastomosis, IPAA). Dalam prosedur ini, usus besar dan sebagian besar rektum diangkat, dan reservoir kecil (kantong) dibuat di luar usus kecil tersebut dan dilekatkan ke rektum yang tersisa tepat di atas anus. Karena otot-otot anus (sfingter anus) tidak diangkat, prosedur ini memungkinkan orang untuk tetap mengendalikan usus mereka (kontinensia). Meskipun demikian, karena sejumlah kecil jaringan rektum dapat tetap ada, risiko kanker menurun secara signifikan, tetapi tidak dihilangkan. Komplikasi umum dari IPAA adalah peradangan reservoir (disebut pouchitis). Untuk mengobati pouchitis, dokter memberikan antibiotik. Sebagian besar kasus pouchitis dapat dikendalikan dengan obat-obatan, tetapi sebagian kecil tidak dapat dikendalikan. Untuk kasus ini, dokter membuat ileostomi untuk mengatasi masalah tersebut.

Bagi penderita proktitis ulseratif, pembedahan jarang diperlukan, dan harapan hidupnya normal. Namun, pada sebagian orang, gejalanya mungkin sangat sulit diobati.

Kantong Ileal

Model 3D

Tingkat kelangsungan hidup jangka panjang bagi penderita kanker kolon yang disebabkan oleh kolitis ulseratif adalah sekitar 50%. Sebagian besar penderita bertahan hidup jika diagnosis dibuat pada tahap awal dan kolon diangkat tepat waktu.