Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

Carregando

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Por

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego

Última modificação do conteúdo mar 2019
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Recursos do assunto

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando o risco de certas infecções e cânceres. A infecção inicial pode produzir doença febril inespecífica. O risco de manifestações subsequentes, relacionadas à imunodeficiência, é proporcional ao nível de depleção dos linfócitos CD4+. O HIV pode acometer diretamente o cérebro, as gônadas, os rins e o coração, causando comprometimento cognitivo, hipogonadismo, insuficiência renal e miocardiopatia. Manifestações variam de portador assintomático à síndrome da imunodeficiência adquirida (aids), definida por infecções oportunistas graves, alguns tipos de câncer ou contagem de linfócitos CD4+ < 200 células/mcL. A infecção pelo HIV é diagnosticável por testes de anticorpo, ácido nucleico (HIV RNA) e antígeno (p24). A triagem da infecção deve ser oferecida, de rotina, para todos os adultos e adolescentes. O tratamento visa suprimir a replicação do HIV usando combinações de ≥ 3 fármacos que inibem as enzimas do HIV; o tratamento pode restaurar a função imunitária na maioria dos pacientes se a supressão da replicação for sustentada.

Os retrovírus são vírus de RNA com invólucro, definidos por seu mecanismo de replicação via transcrição reversa para produzir cópias de DNA que integram o genoma da célula hospedeira. Diversos retrovírus, incluindo os 2 tipos do HIV e 2 tipos do vírus T-linfotrópico humano (HTLV — Infecções por HTLV), causam doenças graves em pessoas.

Infecções por HTLV

A infecção pelo vírus T-linfotrópico humano (HTLV) 1 e 2 pode causar leucemias e linfomas de células T, linfadenopatia, hepatosplenomegalia, lesões cutâneas e imunodepressão. Alguns pacientes infectados por HTLV desenvolvem infecções similares às que ocorrem em pacientes infectados por HIV. HTLV-1 também pode causar mielopatia/paraparesia espástica tropical.

A maioria dos casos é transmitida

  • De mãe para filho pelo aleitamento materno

Mas HTLV-1 pode ser transmitido

  • Sexualmente

  • Pelo sangue

  • Raramente, por transplante de órgãos de doadores soropositivos para HTLV-1.

O HIV-1 causa a maioria das infecções pelo HIV no mundo todo, mas o HIV-2 provoca a maioria dos casos em partes da África Ocidental. Em determinadas áreas da África Ocidental, ambos os microrganismos são prevalentes e podem coinfectar os pacientes. HIV-2 parece ser menos virulento do que o HIV-1.

O HIV-1 originou-se na África Central na primeira metade do século XX, quando um vírus intimamente relacionado com chimpanzés foi transmitido para o homem. A disseminação epidêmica no globo começou no final da década de 1970 e a aids foi reconhecida em 1981.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima (1) que, em 2017, cerca de 36,9 milhões de pessoas, incluindo 1,8 milhão de crianças (< 15 anos), viviam com o HIV em todo o mundo; do total, cerca de 25,7 milhões vivem na África subsaariana. Cerca de 25% das pessoas que portam o HIV não foram diagnosticadas. Entre as pessoas que sabiam que estavam infectadas, 79% tinham acesso ao tratamento. Em 2017, cerca de 940.000 pessoas morreram de doenças relacionadas com a aids em todo o mundo (70% na África subsaariana), em comparação com 1,9 milhão em 2004 e 1,4 milhão em 2010. Em 2017, cerca de 1,8 milhão de pessoas, incluindo 180.000 crianças, foram infectadas pelo HIV recentemente, em comparação com 3,4 milhões de novas infecções em 1996. A maioria das novas infecções (95%) ocorre nos países em desenvolvimento; mais da metade em mulheres na África subsaariana. Em muitos países da África subsaariana, a incidência de infecção pelo HIV está diminuindo acentuadamente em relação às taxas muito altas de uma década antes; no entanto, ainda existem lacunas importantes para atender a estratégia para acabar rapidamente com a epidemia de aids em 2030 da Organização Mundial da Saúde.

Nos Estados Unidos, em 2015, a estimativa era de que 1,1 milhão de pessoas com ≥ 13 anos de idade vivia com infecção pelo HIV; o HIV não foi diagnosticado em cerca de 15% dessas pessoas. No geral, o número de novos casos diminuiu em 19% de 2005 a 2014. Em 2016, foram diagnosticados 39.782 casos. Mais de dois terços (67% ou 26.570) das novas infecções ocorreram em homens gays e bissexuais. Entre homens gays e bissexuais, o número de novas infecções foi de 10.223 em homens negros/afro-americanos, 7.425 em homens hispânicos/latinos e 7.390 em homens brancos (2).

Aids

A aids é definida como um ou mais dos seguintes:

As doenças definidoras da aids são

  • Infecções oportunistas graves

  • Certos cânceres (p. eg., sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin), nos quais há predisposição a defeitos de imunidade mediada por células

  • Disfunção neurológica

Doenças definidoras da aids

Referências gerais

Transmissão

A transmissão do HIV requer contato com secreções fisiológicas — especificamente sangue, sêmen, secreção vaginal, leite materno, saliva, exsudatos de lesões, ou lesões de pele e de mucosas — que contenham virions HIV livres ou células infectadas. A transmissão é mais provável com os altos níveis de vírions que são típicos durante a infecção primária, mesmo quando essas infecções são assintomáticas. A transmissão por saliva ou gotículas produzidas por tosse ou espirros, embora possível, é extremamente improvável.

O HIV não é transmitido por contato casual não sexual que ocorra no trabalho, na escola, ou no domicílio.

Em geral, a transmissão é

  • Sexual: transferência direta por meio de relações sexuais

  • Relacionada com agulhas ou instrumentos: compartilhamento de agulhas contaminadas com sangue ou exposição a instrumentos contaminados

  • Materna: parto ou aleitamento

  • Relacionada com hemotransfusão ou transplantes de órgãos

Transmissão sexual do HIV

Práticas sexuais como felação e cunilíngua parecem ter risco relativamente baixo, mas não são absolutamente seguras (ver tabela Risco de transmissão do HIV por várias atividades sexuais). O risco não aumenta significativamente se o sêmen ou as secreções vaginais forem ingeridos. Contudo, feridas abertas na boca podem aumentar o risco.

As práticas sexuais mais arriscadas são aquelas que produzem trauma na mucosa, tipicamente o ato sexual. A relação sexual anal é a de maior risco. A inflamação da mucosa facilita a transmissão do HIV; as doenças sexualmente transmissíveis, como gonorreia, infecção por clamídia, tricomoníase e, principalmente, aquelas que produzem ulceração (p. ex., cancroide, herpes, sífilis), aumentam o risco várias vezes. Outras práticas que causam trauma na mucosa incluem fisting (inserir a maior parte ou toda a mão no reto ou na vagina) e uso de brinquedos sexuais. Quando usadas durante a relação sexual com um parceiro infectado pelo HIV e/ou com múltiplos parceiros sexuais concomitantes, essas práticas aumentam o risco de transmissão do HIV.

Em heterossexuais, o risco estimado por ato sexual é cerca de 1/1.000; mas o risco é maior em:

  • Estágios precoces e avançados da infecção pelo HIV quando as concentrações de HIV no plasma e nas secreções genitais são mais elevadas

  • Pessoas mais jovens

  • Pessoas com doenças genitais ulceradas

A circuncisão parece reduzir o risco de infecção pelo HIV em homens em cerca de 50% por meio da remoção da mucosa peniana (parte inferior do prepúcio), que é mais susceptível a infecções pelo HIV do que o epitélio escamoso queratinizado, estratificado, que recobre o resto do pênis.

Evidências recentes mostram que pessoas infectadas pelo HIV nas quais a terapia antirretroviral reduziu a carga viral abaixo do nível atualmente detectável (vírus suprimido) não transmitem sexualmente o vírus a seus parceiros. Vírus indetectável é igual a vírus intransmissível.

Tabela
icon

Risco de transmissão do HIV por várias atividades sexuais

Risco

Atividade

Nenhum risco (exceto se lesões estiverem presentes)

Beijo seco

Fricção corpo a corpo e massagem

Uso de dispositivos sexuais não compartilhados (p. ex., brinquedos sexuais)

Masturbação pelo parceiro, sem líquidos vaginais ou sêmen

Banho com outra pessoa

Contato de pele intacta com fezes ou urina

Risco teórico (baixíssimo risco, exceto se lesões estiverem presentes)

Beijos com troca de saliva

Sexo oral realizado no homem (sem ejaculação e com preservativo)

Sexo oral realizado na mulher se uma barreira de proteção for usada

Contato oral-anal

Penetração digital vaginal ou anal, com ou sem uso de luva

Inserção de dispositivos sexuais compartilhados, mas desinfetados

Baixo

Sexo oral sem preservativo e com ejaculação

Sexo oral realizado na mulher se não for utilizada uma barreira de proteção

Intercurso vaginal ou anal com uso apropriado de preservativo

Utilização de dispositivos sexuais de inserção compartilhados, mas não desinfetados

Alto

Intercurso vaginal ou anal sem utilização de preservativo ou usado inadequadamente, com ou sem ejaculação

Transmissão relacionada com agulhas e instrumentos

O risco de transmissão do HIV após a penetração na pele de um instrumento médico contaminado com sangue infectado é de cerca de 1/300, em média, sem profilaxia antirretroviral pós-exposição. Profilaxia imediata provavelmente reduz o risco de < 1/1.500. O risco parece ser maior se a lesão for profunda ou o sangue estiver inoculado (p. ex., com agulha oca contaminada). O risco também aumenta com agulhas com luz e nas punções das artérias e veias em comparação às agulhas rombas ou outros objetos penetrantes recobertos de sangue, pelo maior volume de sangue que pode ser transferido. Assim, compartilhar agulhas que penetraram na veia de outros usuários de drogas injetáveis é uma atividade de risco muito alto.

O risco de transmissão de pessoas contaminadas na equipe médica, que tomam precauções apropriadas com relação a pacientes não infectados, não está claro, mas parece ser mínimo. Na década de 1980, um dentista transmitiu HIV para 6 de seus pacientes por meios desconhecidos. Contudo, investigações extensas de pacientes tratados por outros médicos infectados pelo HIV incluindo cirurgiões, identificaram outros poucos casos.

Transmissão materna

O HIV pode ser transmitido da mãe para o filho

  • Por via transplacentária

  • Por via perinatal

  • Pelo leite materno

Sem tratamento, o risco de transmissão ao nascimento é cerca de 25 a 35%.

O vírus é excretado no leite materno, e o aleitamento pelas mães infectadas com HIV não tratadas pode transmiti-lo para cerca de 10 a 15% dos lactentes que anteriormente escaparam da infecção.

Pode-se reduzir significativamente a transmissão tratando as mães positivas para HIV com antirretrovirais durante a gestação, o trabalho de parto e o aleitamento (no Brasil, o Ministério da Saúde não recomenda que mães soropositivas para HIV amamentem).

Cesariana e tratamento do lactente por várias semanas após o nascimento também reduzem o risco.

Como muitas gestantes positivas para HIV são tratadas ou tomam fármacos profiláticos, a incidência da aids em crianças está diminuindo em muitos países (ver Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em lactentes e crianças).

Transmissão relacionada com transfusões e transplantes

O rastreamento dos doadores de sangue com testes tanto para anticorpos contra o HIV como para o RNA do HIV minimizaram o risco de transmissão por meio de transfusões. O risco atual de transmissão do HIV por hemotransfusão é provavelmente < 1/2.000.000 por unidade transfundida nos Estados Unidos. Mas em muitos países em desenvolvimento, onde o sangue e os hemoderivados não são monitorados para o HIV o risco de infecção por HIV via transfusão permanece alto.

Raramente, o HIV foi transmitido por transplante de órgãos de doadores soropositivos. A infecção ocorreu em transplantados de rim, fígado, coração, pâncreas, osso, pele — todos os quais contêm sangue— mas a triagem para HIV reduziu significativamente o risco de transmissão. A transmissão do HIV é ainda mais improvável com o transplante de córnea, osso liofilizado e tratado com etanol, osso congelado fresco sem medula, tendão ou fáscia liofilizada ou dura-máter irradiada ou liofilizada.

A transmissão do HIV é possível por inseminação artificial com esperma de doadores HIV-positivo. Alguns casos da infecção ocorreram no início dos anos de 1980, antes da triagem ter sido introduzida.

Nos Estados Unidos, a lavagem de esperma é considerada um método eficaz para reduzir o risco de inseminação por parceiro de um dador conhecido de esperma HIV-positivo.

Epidemiologia

O HIV se dissemina em 2 padrões epidemiologicamente distintos:

  • Intercurso homossexual masculino ou contato com sangue contaminado (p. ex., usuários de drogas injetáveis que compartilham agulhas e, antes da triagem de doadores, receptores de transfusão)

  • Intercurso heterossexual (afetando homens e quase proporcionalmente mulheres)

Na maioria dos países, ocorrem os dois padrões, mas o primeiro padrão predomina nos países desenvolvidos; o segundo padrão predomina na África, América do Sul e sul da Ásia.

Em áreas onde a transmissão heterossexual é dominante, a infecção pelo HIV segue as rotas comerciais, de transporte e de migração econômica para cidades, disseminando-se secundariamente para áreas rurais. Na África, em particular no sul, a epidemia de HIV mata milhões de adultos jovens, deixando milhões de órfãos. Os fatores que perpetuam a disseminação incluem

  • Pobreza

  • Baixa escolaridade

  • Sistemas deficientes de atendimento médico que não fornecem acesso aos testes de HIV e aos antirretrovirais

Mas por meio de esforços internacionais, em 2016, cerca de 19,5 milhões vivendo com HIV tiveram acesso ao tratamento antirretroviral, reduzindo drasticamente as mortes e a transmissão em muitos países.

Muitas infecções oportunistas que complicam o HIV são reativações de infecções latentes. Assim, fatores epidemiológicos que determinam a probabilidade de patógenos latentes influenciam também o risco de infecções oportunistas específicas. Em muitos países em desenvolvimento, o predomínio de tuberculose e toxoplasmose latentes na população geralmente é mais alto do que nos países desenvolvidos. Aumentos dramáticos na tuberculose e encefalite por toxoplasmose reativadas acompanharam a epidemia de imunossupressão induzida pelo HIV nesses países. De forma similar nos Estados Unidos, a coccidioidomicose, comum no sudoeste norte-americano, e a histoplasmose, comum no centro-oeste norte-americano, têm aumentado por causa de infecção pelo HIV.

A infecção pelo herpes-vírus humano tipo 8, que causa o sarcoma de Kaposi, é comum em homens homossexuais e bissexuais, mas incomum em outros pacientes com HIV nos Estados Unidos e na Europa. Assim, nos Estados Unidos, > 90% dos pacientes com aids que desenvolveram o sarcoma de Kaposi são homens homossexuais ou bissexuais.

Fisiopatologia

O HIV adere e penetra nas células T hospedeiras via moléculas de CD4+ e receptores de quimiocina (ver figura Ciclo de vida simplificado do HIV). Após a adesão, o RNA do HIV e várias enzimas que codificam o HIV são liberadas na célula hospedeira.

A replicação viral requer que a transcriptase reversa, (uma polimerase de DNA dependente de RNA) copie o RNA do HIV produzindo o DNA pró-viral; essa mecanismo de cópia está sujeito a erros, resultando em mutações frequentes e, portanto, novos genótipos do HIV. Essas mutações facilitam a replicação de HIV que resiste ao controle do sistema imunitário do hospedeiro e dos antirretrovirais.

O DNA pró-viral entra no núcleo da célula hospedeira e é integrado ao DNA do hospedeiro, em um processo que envolve a integrase, outra enzima do HIV. A cada divisão celular, o DNA proviral integrado é duplicado ao longo do DNA do hospedeiro. Subsequentemente, o DNA proviral do HIV pode ser transcrito para o RNA viral do HIV e transferido para proteínas do HIV tal como as glicoproteínas 41 e 120 do invólucro. Essas proteínas do HIV são agrupadas em vírions do HIV na membrana interna da célula hospedeira e germinam da superfície celular dentro de um invólucro da membrana celular humana modificada. Cada célula hospedeira pode produzir milhares de virions.

Após a germinação, a protease, outra enzima do HIV cliva as proteínas virais, convertendo o virion imaturo em um maduro, o virion infeccioso.

Ciclo de vida simplificado do HIV

O HIV acopla-se e penetra nas células T do hospedeiro, a seguir libera RNA do HIV e enzimas para o interior da célula do hospedeiro. A transcriptase reversa do HIV transcreve o RNA viral em DNA proviral. O DNA proviral penetra no núcleo da célula do hospedeiro e a integrase do HIV facilita sua integração do DNA proviral para o interior do DNA do hospedeiro. Em seguida, a célula do hospedeiro produz RNA e proteínas de HIV. As proteínas do HIV são agregadas aos vírions e enviadas para a superfície da célula. A protease do HIV cliva as proteínas virais, convertendo o vírion imaturo em maduro, o vírion infeccioso.

Ciclo de vida simplificado do HIV

Linfócitos CD4+ infectados produzem > 98% dos vírions HIV plasmáticos. Uma parcela de linfócitos CD4+ infectados constitui um reservatório de HIV que pode ser reativado (p. ex., se o tratamento antiviral for suspenso).

Vírions possuem uma meia-vida plasmática de cerca de 6 horas. Em infecções moderadas a graves pelo HIV cerca de 108 a 109 vírions são criados e destruídos diariamente. Com essa alta replicação viral, a alta frequência de erros de transcrição por transcriptase reversa de HIV resulta em muitas mutações, aumentando a chance de desenvolvimento de cepas resistentes à imunidade do hospedeiro e aos fármacos.

Sistema imunitário

Duas consequências importantes da infecção pelo HIV são

  • Danos no sistema imunitário, especificamente a depleção de linfócitos CD4+

  • Ativação imunitária

Linfócitos CD4 + estão envolvidos na imunidade mediada por células e, em menor grau, humoral. A depleção de CD4+ pode resultar de:

  • Efeitos citotóxicos diretos da replicação do HIV

  • Citotoxicidade mediada por células

  • Disfunção tímica, que prejudica a produção de linfócitos

Linfócitos CD4+ infectados possuem uma meia-vida de cerca de 2 dias, que é muito menor que a dos linfócitos CD4+ não infectados. As taxas de destruição de linfócitos T CD4+ estão relacionadas com o nível plasmático de HIV. De maneira característica, durante a infecção inicial ou primária, os níveis de HIV são maiores (> 106 cópias/mL) e a contagem de linfócitos CD4+ circulantes cai rapidamente.

A contagem normal de CD4+ é cerca de 750/mcL e a imunidade é minimamente afetada se a contagem for > 350/mcL. Se a contagem cai abaixo de cerca de 200/mcL, a perda da imunidade mediada por células permite que uma variedade de patógenos oportunistas se reativem a partir de estados latentes e causem doença clínica.

A imunidade humoral também é afetada. A hiperplasia de células B em linfonodos causa linfadenopatia e aumento de secreção de anticorpos contra antígenos previamente encontrados, levando, muitas vezes, à hiperglobulinemia. Níveis totais de anticorpos (especialmente IgG e IgA) e títulos contra antígenos encontrados previamente podem ser raramente altos. Contudo, a resposta dos anticorpos a novos antígenos (p. ex., em vacinas) reduz-se à medida que a contagem de CD4+ diminui.

A elevação anormal da ativação imunitária pode ser causada em parte pela absorção dos componentes das bactérias intestinais. A ativação imunitária contribui para a depleção de CD4+ e para a imunossupressão por mecanismos que permanecem obscuros.

Outros tecidos

O HIV também infecta células não linfoides monocíticas (p. eg., células dendríticas na pele, macrófagos, micróglia cerebral) e células do cérebro, trato genital, coração e rins, causando doença nos sistemas de órgãos correspondentes.

As cepas de HIV em vários compartimentos, como o sistema nervoso (cérebro e líquor) e o trato genital (sêmen), são geneticamente distintas das encontradas no plasma, sugerindo que elas foram selecionadas ou se adaptaram a esses compartimentos anatômicos. Dessa maneira, nesses compartimentos os níveis e padrões de resistência do HIV podem variar de modo independente daqueles no plasma.

Progressão da doença

Durante as primeiras semanas da infecção primária, há respostas imunitárias celulares e humorais:

  • Humoral: anticorpos contra o HIV são mensuráveis em poucas semanas após a infecção primária; contudo, os anticorpos não conseguem controlar completamente a infecção pelo HIV porque as formas mutantes de HIV geradas não podem ser controladas pelos anticorpos anti-HIV atuais do paciente.

  • Celular: a imunidade mediada por células é um meio mais importante de controlar os níveis elevados da viremia (geralmente mais de 106 cópias/mL) inicialmente. Mas a rápida mutação dos antígenos virais que são alvo da citotoxicidade mediada pelos linfócitos subverte o controle do HIV em todos, exceto em um pequeno percentual de pacientes.

Níveis de vírions de HIV no plasma, expressos como números de cópias/mL do RNA do HIV, estabilizam-se após cerca de 6 meses em um nível (ponto crítico) que varia amplamente entre os pacientes, mas com média de 30.000 a 100.000/mL (4,2 a 5 log10/mL). Quanto maior esse ponto crítico, mais rápida a queda de CD4+ para níveis que prejudiquem intensamente a imunidade (< 200/mcL) e resultem nas infecções oportunistas e nas neoplasias definidoras de aids.

O risco e a gravidade de infecções oportunistas, aids e cânceres relacionados com a aids são determinados por 2 fatores:

  • Contagem de linfócitos CD4+

  • Exposição a patógenos potencialmente oportunistas

O risco de infecções oportunistas específicas aumenta abaixo do limiar da contagem de CD4 de 200/mcL para algumas infecções e de 50/mcL para outras, como no seguinte:

Para cada aumento 3 vezes maior (0,5 log10) no RNA de HIV plasmático em pacientes não tratados, o risco de progressão para aids ou morte nos próximos 2 ou 3 anos aumenta em cerca de 50%.

Sem tratamento, o risco de progressão da infecção pelo HIV para aids é de cerca de 1 a 2% ao ano nos primeiros 2 a 3 anos de infecção e de cerca de 5 a 6% ao ano nos anos seguintes. Com o tempo, quase invariavelmente a infecção evolui para aids em pacientes não tratados.

Sinais e sintomas

Infecção inicial pelo HIV

Inicialmente, a infecção primária pelo HIV pode ser assintomática ou causar sintomas inespecíficos transitórios (síndrome retroviral aguda).

A síndrome retroviral aguda começa, em geral, em 1 a 4 semanas de infecção e dura 3 a 14 dias. Os sinais e sintomas muitas vezes são confundidos com mononucleose infecciosa ou síndromes virais benignas inespecíficas e podem apresentar febre, mal-estar, fadiga, vários tipos de dermatite, faringite, artralgia, linfadenopatia generalizada e meningite séptica.

Após o desaparecimento dos primeiros sintomas, muitos pacientes, mesmo sem tratamento, não apresentam sintomas, ou somente sintomas discretos, intermitentes e inespecíficos, por um período de tempo muito variável (2 a 15 anos).

Os sintomas durante esse período relativamente assintomático refletem tanto efeitos diretos do HIV quanto infecções oportunistas. Os mais comuns são os seguintes:

  • Linfadenopatia

  • Placas brancas na orofaringe (candidíase oral)

  • Herpes-zóster

  • Diarreia

  • Fadiga

  • Febre com sudorese intermitente

Citopenias assintomáticas, leves a moderadas (p. ex., leucopenia, anemia, trombocitopenia), também são comuns. Alguns pacientes apresentam consumpção progressiva (que pode estar relacionada com anorexia e aumento do catabolismo decorrente das infecções) e febre baixa ou diarreia.

Piora da infecção pelo HIV

Quando a contagem de CD4 cai para < 200/mcL, os sintomas inespecíficos podem se agravar e uma sucessão de doenças definidoras da aids se desenvolvem (ver Doenças definidoras da aids).

Em pacientes com infecção pelo HIV certas síndromes são comuns e podem requerer diferentes considerações (ver tabela Manifestações comuns da infecção pelo HIV em sistemas de órgãos). Alguns pacientes apresentam neoplasias (p. ex., sarcoma de Kaposi, linfomas de células B) que ocorrem com mais frequência, são excepcionalmente graves ou têm características únicas em pacientes com infecção pelo HIV (ver Cânceres comuns em pacientes infectados pelo HIV). Em outros, podem ocorrer disfunções neurológicas.

Avaliação pode detectar infecções que normalmente não ocorrem na população em geral, como

Infecções que também ocorrem na população em geral, mas que sugerem aids se sua gravidade for incomum ou têm recorrência frequente, são

Imagens do sarcoma de Kaposi
Tabela
icon

Manifestações comuns da infecção por HIV em sistemas orgânicos

Síndrome

Causa

Avaliação diagnóstica

Tratamento

Sintomas/comentários/comentários

Cardíaco

Lesão direta viral nos miócitos cardíacos

Ecocardiografia

Antirretrovirais

Sintomas de insuficiência cardíaca

GI

Candidíase, CMV ou herpes-vírus simples

Esofagoscopia com biópsia de úlcera

Tratamento da causa

Disfagia, anorexia

Gastrenterite ou colite

Salmonella intestinal, MAC,Cryptosporidium, (criptosporidiose), Cyclospora (ciclosporíase), CMV,microsporídiosCystoisospora (Isospora) belli, (cistoisosporíase) ou Clostridium difficile

Culturas e coloração de fezes ou biópsia, mas a determinação da causa pode ser difícil

Para todos, tratamento de suporte para os sintomas, tratamento da causa e início imediato de antirretrovirais, como a seguir:

  • Antibióticos para Salmonella, MAC e C. difficile

  • Uso imediato de antirretrovirais para Cryptosporidium, Cyclospora e microsporídios

  • sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) para Cyclospora, Cystoisospora e microsporídios

  • Fármacos antivirais para CMV

Diarreia, perda ponderal, cólica abdominal

Colecistite ou colangite

CMV, Cryptosporidium, Cyclospora ou microsporídios

Ultrassonografia ou endoscopia

Antirretrovirais para Cryptosporidium, Cyclospora e microsporídios

Pode causar dor ou obstrução

Vírus do herpes simples

Verrugas genitais ou câncer anal induzido pelo HPV

Exame

Coloração de Gram e cultura

Biópsia

Tratamento da causa

Alta incidência em homens homossexuais infectados pelo HPV por meio de relações sexuais anais receptivas

Lesão hepatocelular por hepatites virais, infecções oportunistas ou toxicidade do fármaco antiviral

TB, MAC, CMV, ou peliose (bartonelose)

Hepatite B crônica ou hepatite C crônica, que podem piorar pelo HIV

Necessário diferenciar da hepatite em razão do uso de fármacos antirretrovirais ou outros fármacos

Algumas vezes, a biópsia hepática é necessária

Tratamento da causa

Sintomas de hepatite (p. ex., anorexia, náuseas, vômitos, icterícia)

Ginecológica

Candidíase vaginal

Candida

Podem ser mais graves e recorrentes

Doença inflamatória pélvica

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ou outros patógenos usuais

Podem ser mais graves, não típicos e de difícil tratamento

Hematológico

Anemia

Multifatorial:

supressão de medula induzida pelo HIV

Destruição periférica imunomediada

Anemia decorrente de doença crônica

Infecções, em particular parvovírus humano B-19 e MAC ou histoplasmose disseminados

Cânceres

Para infecção por parvovírus B19, exame de medula óssea (para verificar a presença de eritroblastos multinucleados) ou PCR sérico ou da médula óssea

Tratamento da causa

Transfusão, conforme necessário

Eritropoetina para anemia por causa de fármacos antineoplásicos ou zidovudina se for grave o suficiente para justificar transfusão e se o nível de eritropoetina for < 500 mU/l

IGIV para parvovírus

Parvovírus pode produzir anemia aguda grave

Trombocitopenia imunitária, toxicidade por fármacos, supressão de medula óssea induzida pelo HIV destruição periférica imunomediada, infecções ou câncer

Hemograma, sangramento, TTP, amostra de sangue periférico, biópsia de medula óssea, ou fator de von Willebrand

Antirretrovirais

IGIV em caso de sangramento ou no pré-operatório

Possivelmente IgG anti-Rho (D), vincristina, danazol, ou interferona

Esplenectomia, quando grave e intratável

Frequentemente assintomática e pode ocorrer em outras infecções assintomáticas pelo HIV

Supressão de medula induzida pelo HIV destruição periférica imunomediada, infecções, câncer, toxicidade por fármacos

Para neutropenia grave (< 500/mcL) acompanhada por febre, utilizar imediatamente antibióticos de amplo espectro

Se fármaco-induzida, empregar granulócitos ou fatores estimulantes de colônia de granulócitos-macrófagos

Neurológico

Comprometimento cognitivo leve a grave com ou sem deficit motor

Lesão cerebral direta pelo vírus

HIV RNA no líquor

TC ou RM para verificar atrofia cerebral (não é específica)

Fármacos antirretrovirais podem reverter a lesão e melhorar a função, embora níveis baixos da disfunção cognitiva costumem persistir, mesmo em pacientes tratados

A evolução para demência é incomum nos pacientes tratados

Paralisia ascendente

Síndrome de Guillain-Barré ou polirradiculopatia por CMV

RM da medula espinal

Exame de líquor

Tratamento de polirradiculopatia por CMV

Cuidado de suporte para síndrome de Guillain-Barré

Pleocitose neutrofílica em pacientes com polirradiculopatia por CMV, possivelmente simulando meningite bacteriana

Encefalite focal aguda ou subaguda

Toxoplasma gondii (toxoplasmose)

TC ou RM para verificar lesões com realce em anel, especialmente as próximas ao gânglio basal

Teste de anticorpos do líquor (sensível, mas não específico)

Testes de PCR para DNA de T. gondii no líquor

Biópsia cerebral (raramente indicada)

Pirimetamina, ácido folínico, sulfadiazina e possivelmente SMX-TMP (clindamicina, caso haja alergia à sulfa — Toxoplasmose : Tratamento de pacientes com aids ou outras doenças com comprometimento imunitário.)

Frequentemente, terapia de manutenção por toda a vida

Profilaxia primária com clindamicina e pirimetamina ou SMX-TMP (como para pneumonia por Pneumocystis ) indicada para pacientes com contagem de CD4 < 100/mcL e toxoplasmose prévia ou anticorpos positivos; pode ser interrompida se as contagens de CD4 diminuírem para > 200/mcL por ≥ 3 meses em resposta à terapia antirretroviral

Encefalite subaguda

CMV

Menos frequentemente, herpes-vírus simples ou vírus da varicela zóster

PCR no líquor

Resposta ao tratamento

Fármacos antivirais

CMV com frequência apresenta-se acompanhado por delirium, paralisia de par craniano, mioclonia, convulsões e consciência progressivamente comprometida

Em geral, responde rapidamente ao tratamento

Mielite ou polirradiculopatia

CMV

RM da medula espinal

PCR no líquor

Fármacos antivirais

Simula a síndrome de Guillain-Barré

Encefalite progressiva de substância branca somente

Leucoencefalopatia multifocal progressiva por causa da reativação da infecção pelo vírus JC latente

HIV

RM do cérebro

Exame de líquor

Antirretrovirais para reverter a imunodeficiência (nenhum fármaco é eficaz para o vírus JC)

Em geral, fatal em poucos meses

Pode responder aos antirretrovirais

Coccidioidomicose, Cryptococcus (criptococcose), Histoplasma (histoplasmose) ou Mycobacterium tuberculosis

TC ou RM

Colorações do líquor, testes de antígeno e cultura

Tratamento da causa

Melhores resultados com tratamento precoce

Efeitos diretos do HIV ou do CMV, toxicidade do fármaco antiviral

História

Avaliação sensorial e motora

Tratamento do agente causal ou suspensão do fármaco tóxico

Muito comum

Não é rapidamente reversível

Oftalmológica

Retinite

CMV

Retinoscopia direta

Fármacos anti-CMV específicos

Requer exame por especialista

Oral

Imunossupressão pelo HIV

Exame

Antifúngicos sistêmicos

Pode ser indolor nas fases iniciais

Úlceras intraorais

Herpes-vírus simples ou estomatite aftosa

Para úlceras aftosas, corticoides intralesionais ou sistêmicos e montelucaste e talidomida sistêmicos

Para herpes, aciclovir

Pode ser grave e resultar em desnutrição

Flora bacteriana oral mista

Exame

Melhora da higiene e da nutrição

Antibióticos

Pode ser grave, com sangramento, edema e perda de dentes

Massa intraoral indolor

Sarcoma de Kaposi, linfoma ou tumores induzidos pelo HPV

Biópsia

Tratamento da neoplasia

Placas filiformes brancas e indolores na borda da língua (leucoplaquia pilosa oral)

Exame

Aciclovir

Em geral, assintomático

Pulmonar

Pneumonia subaguda (ocasionalmente aguda)

Micobacteria, fungos como P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis ou Aspergillus

Oximetria de pulso

Radiografia de tórax

Testes cutâneos (podem ser falso-negativos em razão da anergia)

Broncoscopia com colorações especiais e culturas das amostras do lavado broncoalveolar algumas vezes é necessária

Tratamento da causa

Possivelmente tosse, taquipneia e desconforto torácico na apresentação

Hipóxia leve ou gradiente de oxigênio alvéolo-arterial aumentado pode ocorrer antes de evidência da pneumonia na radiografia

Pneumonia aguda (ocasionalmente subaguda)

Patógenos típicos, ou Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia, ou Rhodococcus

Em pacientes sabidamente com HIV ou com suspeita e pneumonia, patógenos oportunistas ou não habituais são excluídos

Tratamento da causa

Possivelmente tosse, taquipneia e desconforto torácico na apresentação

Traqueobronquite

Candida ou herpes-vírus simples

Tratamento da causa

Possivelmente tosse, taquipneia e desconforto torácico na apresentação

Pneumonia subaguda ou crônica ou adenopatia mediastinal

Sarcoma de Kaposi ou linfoma de células B

TC do tórax

Broncoscopia

Tratamento da causa

Possivelmente tosse, taquipneia e desconforto torácico na apresentação

Renal

Síndrome nefrótica ou insuficiência renal

Lesão viral direta, resultando em glomeruloesclerose focal

Biópsia renal

Fármacos antirretrovirais ou inibidores da ECA possivelmente úteis

Incidência aumentada em afro-americanos e pacientes com contagem diminuída de CD4

Disfunção tubular (glicosúria, proteinúria)

Alguns fármacos antivirais

Testes de urina e/ou sangue

Redução da dose ou suspensão do antiviral

Pele

Vírus da varicela-zóster

Aciclovir ou fármacos relacionados

Comum

Possível pródromo com dor ou formigamento leve a intenso antes das lesões de pele

Úlceras por herpes simples

Fármacos antivirais, se as lesões forem graves, extensas, persistentes, ou disseminadas

Lesões atípicas de herpes simples que sejam extensas, graves, ou persistentes

Sarcoptes scabiei

Pode produzir lesões hiperceratóticas graves

Nódulos ou pápulas violáceos ou vermelhos

Sarcoma de Kaposi ou bartonelose

Biópsia

Antirretrovirais e tratamento da causa

Lesões cutâneas centralmente umbilicadas

Criptococose ou molusco contagioso

Podem ser os sinais de apresentação de criptococcemia

Sistêmico

Sepse e choque séptico devido a infecções hospitalares por bacilos Gram-negativos e infecções estafilocócicas, infecções oportunistas disseminadas

Bacilos Gram-negativos, Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella, M. tuberculosis, MAC ou H. capsulatum

Hemoculturas

Exame da medula óssea

Tratamento da causa

Síndrome consumptiva (perda ponderal substancial)

Multifatorial, incluindo aids, infecções oportunistas relacionadas com a aids, neoplasias relacionadas com a aids e/ou hipogonadismo induzido pela aids

Definida como perda ponderal de > 10% do peso corporal

Antirretrovirais (o principal tratamento para essa síndrome)

Tratamento das infecções subjacentes; tratamento do hipogonadismo induzido pela aids quando indicado

Medidas para melhorar o apetite e a ingestão calórica

CMV = citomegalovírus; HPV = papilomavírus humano; IgIV = imunoglobulina IV; MAC = complexo Mycobacterium avium; SMX-TMP = sulfametoxazol-trimetoprima.

Diagnóstico

  • Teste anti-HIV

  • Métodos de amplificação do ácido nucleico para determinar o nível de RNA de HIV (carga viral)

Suspeita-se de infecção pelo HIV em pacientes com adenopatia generalizada, persistente e inexplicada ou com qualquer das doenças definidoras da aids (ver Doenças definidoras da aids). Também se pode suspeitar do vírus em pacientes de alto risco com sintomas que poderiam representar infecção primária aguda.

Exames diagnósticos

A detecção de anticorpos contra o HIV é sensível e específica, exceto durante as primeiras semanas após a infecção. Atualmente, recomenda-se imunoensaio de combinação de 4ª geração que detecta anticorpos tanto ao HIV-1 como ao HIV-2, assim como o antígeno p24 do HIV (a p24 é uma proteína estrutural do vírus). A versão laboratorial é provavelmente preferível àquela no ponto de cuidados para diagnosticar infecção precoce, mas ambas podem ser feitas rapidamente (em 30 minutos). Se o resultado do teste é positivo, fazem-se ensaio para diferenciar HIV-1 e HIV-2 e teste de RNA do HIV.

Ensaios para anticorpos de geração mais precoce por ELISA são altamente sensíveis, mas, como não testam o antígeno, não são positivos tão cedo quanto o teste de combinação de 4ª geração. Além disso, os resultados raramente são falso-positivos. Testes ELISA-positivos são, portanto, confirmados com um teste mais específico, como o Western blot. Porém, esses testes têm inconvenientes:

  • O ELISA requer um equipamento complexo.

  • O Western blot requer técnicos bem treinados e é oneroso.

  • A sequência completa dos testes demora pelo menos um dia.

Novos testes nos locais de atendimento utilizando sangue ou saliva (p. ex., aglutinação de partículas, imunoconcentração, imunocromatografia) podem ser realizados rapidamente (em 15 minutos) e de forma simples, permitindo o teste em várias situações e a notificação imediata aos pacientes. Resultados positivos desses testes rápidos devem ser confirmados por exames de sangue convencionais (p. ex., ELISA com ou sem Western blot) em países desenvolvidos e repetição com um ou mais outros testes rápidos nos países em desenvolvimento. Testes negativos não precisam ser confirmados.

Caso se suspeite de infecção pelo HIV apesar de testes negativos para anticorpos (p. ex., durante as primeiras semanas após a infecção), o nível plasmático do RNA do HIV pode ser medido. Os métodos de amplificação de ácido nucleico utilizados são altamente sensíveis e específicos. Ensaios par RNA do HIV requerem tecnologia avançada, como transcriptase reversa de PCR (RT-PCR), que é sensível para níveis extremamente baixos de RNA do HIV. Dosar antígenos p24 do HIV por ELISA é menos sensível e específico do que detectar diretamente o RNA do HIV no sangue.

Monitoramento

Quando o HIV é diagnosticado, deve-se determinar:

  • Contagem de linfócitos CD4+

  • Níveis plasmáticos do RNA do HIV

Ambos são úteis para determinar o prognóstico e monitorar o tratamento.

A contagem de CD4 é calculada como produto de:

  • Leucograma (p. ex., 4000 células/mcL)

  • Porcentagem de linfócitos entre os leucócitos (p. ex., 30%)

  • Porcentagem de linfócitos que possuem o marcador CD4+ (p. ex., 20%)

Utilizando os números acima, a contagem de células CD4 (4.000 x 0,3 x 0,2) é 240 células/mL, ou cerca de 1/3 da contagem de CD4 normal em adultos, que é cerca de 750 ± 250/mcL.

O nível plasmático de RNA de HIV (carga viral) reflete taxas de replicação do HIV. Níveis mais elevados de ponto crítico (níveis relativamente estáveis que ocorrem após a infecção primária) predizem o risco aumentado de declínio da contagem de CD4+ e de infecção oportunista, mesmo em pacientes assintomáticos.

Pode-se determinar o genótipo inicial do HIV usando uma amostra de sangue; a disponibilidade desse teste varia em cada região. Usa-se genotipagem do HIV para identificar mutações conhecidas por causarem resistência a certos antirretrovirais e para ajudar a selecionar um esquema farmacológico que pode ser eficaz para um paciente específico com infecção pelo HIV.

Estadiamento

A infecção por HIV pode ser estagiada com base na contagem de CD4. Em pacientes ≥ 6 anos de idade, os estágios são:

  • Estágio 1: ≥ 500 células/mcL

  • Estágio 2: 200 a 499 células/mcL

  • Estágio 3: < 200 células/mcL

A contagem de CD4 após 1 a 2 anos de tratamento oferece indicação da recuperação imunitária final; a contagem de CD4 pode não voltar ao intervalo normal apesar da supressão prolongada do HIV.

Doenças relacionadas com o HIV

O diagnóstico de várias infecções oportunistas, tumores e outras síndromes que ocorrem em pacientes infectados pelo HIV é discutido em outra parte deste Manual. Muitos possuem aspectos únicos à infecção por HIV.

Anormalidades hematológicas (p. ex., citopenias, linfomas, cânceres) são comuns e aspiração e biópsia podem ser úteis para avaliar algumas síndromes. Igualmente, podem auxiliar no diagnóstico de infecções disseminadas provocadas por MAC, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovírus humano B19, P. jirovecii e Leishmania. A maioria dos pacientes apresenta medula normocelular ou hipercelular, apesar da citopenia periférica, refletindo destruição periférica. Em geral, as reservas de ferro permanecem normais ou aumentadas, refletindo anemia de doença crônica (um defeito na reutilização de ferro). Plasmocitose leve à moderada, agregados linfoides, aumento no número de histiócitos e alterações displásicas nas células hematopoiéticas são comuns.

A diferenciação das síndromes neurológicas associadas ao HIV se faz por punção lombar com análise do líquor e TC ou RM contrastada (ver tabela Manifestações comuns da infecção pelo HIV de acordo com o sistema de órgãos).

Triagem de HIV

Deve-se oferecer testes de triagem para anticorpos ou a combinação mais recente de testes de antígeno/anticorpos rotineiramente para adultos e adolescentes, sobretudo gestantes, independentemente de seus riscos percebidos. Para indivíduos em maior risco, em especial aqueles sexualmente ativos, com múltiplos parceiros, que não praticam sexo seguro, o teste deve ser repetido cada 6 a 12 meses. Esse teste é confidencial e disponibilizado, geralmente gratuitamente, em muitas instituições públicas e privadas ao redor do mundo.

Prognóstico

Risco de aids, morte, ou ambos, é prognosticado por

  • Contagem de células CD4 em curto prazo

  • Nível plasmático de RNA do HIV em longo prazo

Para cada aumento de 3 vezes (0,5 log10) na carga viral, a mortalidade nos próximos 2 a 3 anos aumenta cerca de 50%. Morbidade e mortalidade associadas ao HIV variam pela contagem de CD4, com a maioria dos óbitos relacionada com os casos de HIV ocorrendo nas contagens < 50/mcL. Porém, com tratamento efetivo, os níveis de RNA de HIV caem a níveis indetectáveis, a contagem de CD4 muitas vezes aumenta dramaticamente e o risco de morte e doença cai, mas permanece mais alta do que para pessoas na mesma faixa etária não infectadas pelo HIV.

Outro fator prognóstico menos bem compreendido é o nível de ativação imunitária como determinado pela avaliação da expressão dos marcadores da ativação em linfócitos CD4 e CD8. A ativação, que pode ser causada pelo extravasamento de bactérias ao longo da mucosa do cólon danificada pelo HIV é um forte indicador prognóstico, mas não é usada clinicamente porque esse teste não está amplamente disponível e a terapia antirretroviral muda o prognóstico, tornando o teste menos importante.

Um subgrupo de pessoas infectadas pelo HIV (denominado não progressores a longo prazo) permanece assintomático com contagem de CD4 alta e baixos níveis de HIV no sangue sem tratamento antirretroviral. Normalmente, essas pessoas apresentam vigorosas respostas humoral e celular às cepas infectantes de HIV de acordo com ensaios in vitro. A especificidade dessa resposta eficaz é demonstrada pelo seguinte: quando essas pessoas adquirem uma infecção secundária por uma segunda cepa do HIV à qual sua resposta imunitária não é tão eficaz, elas se convertem a um padrão mais típico de progressão. Assim, sua resposta extraordinariamente eficaz à primeira cepa não se aplica à segunda cepa. Esses casos fornecem fundamentos teóricos para o aconselhamento de pessoas infectadas pelo HIV de que elas ainda devem evitar o máximo possível a exposição à infecção secundária pelo HIV através de sexo sem proteção ou compartilhamento de seringas.

Considera-se que a cura da infecção pelo HIV não é possível e, portanto, o tratamento medicamentoso por toda a vida é necessário. Deve-se orientar os pacientes vivendo com infecção pelo HIV a tomar regularmente os seus antirretrovirais. Um caso de possível cura foi amplamente documentado em um lactente no qual replicação competente do HIV foi transitoriamente erradicada após cerca de 15 meses da terapia antirretroviral. No entanto, a replicação do HIV retornou subsequentemente. Em uma grande ensaio clínico internacional, o risco de infecção oportunista ou morte por qualquer causa, particularmente decorrente de doença coronariana prematura, eventos cerebrovasculares ou doenças hepáticas e renais, foi significativamente maior quando a terapia antirretroviral era tomada episodicamente (orientada pela contagem de CD4) do que quando tomada continuamente (1).

Referência sobre prognóstico

Tratamento

  • Combinações de antirretrovirais [terapia antirretroviral (TARV), às vezes chamada TARV altamente ativa (HAART) ou TARV combinada (TARVc)]

  • Quimioprofilaxia para infecções oportunistas em pacientes de alto risco

Como as complicações relacionadas com a doença podem ocorrer em pacientes não tratados com contagens de CD4 elevadas e como antirretrovirais menos tóxicos foram desenvolvidos, o TARV é agora recomendado para quase todos os pacientes. Os benefícios da TARV superam os riscos em todos os grupos de pacientes e cenários que foram cuidadosamente estudados. No estudo Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (STARVT), 5.472 pacientes que não receberam tratamento para infecção pelo HIV e contagens de CD4 > 350 células/mcL foram randomizados para começar a TARV imediatamente (início imediato) ou adiar a TARV até que sua contagem de CD4 diminuísse para < 250 células/mcL (início adiado). O risco de eventos relacionados com aids (p. ex., TB, sarcoma de Kaposi, linfomas malignos) e eventos não relacionados com aids (p. ex., câncer não associado à aids e doença cardiovascular) foi menor no grupo de início imediato (1).

Alguns excepcionais pacientes podem controlar a infecção pelo HIV sem tratamento; eles mantêm contagens normais de CD4 e níveis sanguíneos do HIV muito baixos (aqueles sem progressão da doença a longo prazo) ou contagem normal de CD4 e níveis sanguíneos indetectáveis do HIV (controladores de elite) Esses pacientes podem não exigir TARV, mas estudos para determinar se tratá-los é útil não foram feitos e seriam difíceis porque há poucos desses pacientes e eles provavelmente continuam bem sem tomar TARV por longos períodos.

Terapia antirretroviral: princípios gerais

O objetivo da TARV é

  • Reduzir os níveis plasmáticos de RNA do HIV a não detectável (< 20 a 50 cópias/mL)

  • Restaurar a contagem de CD4 a um nível normal (restauração ou reconstituição imunitária)

Baixa resposta da contagem de CD4 é mais provável se a contagem de CD4 no início do tratamento for baixa (especialmente se < 50/mcL) e/ou o nível de RNA do HIV for alto. Contudo, melhora acentuada é provável mesmo em pessoas com imunossupressão avançada. Um aumento na contagem de CD4 se correlaciona a uma diminuição acentuada no risco de infecções oportunistas, outras complicações e morte. Com a restauração imunitária, mesmo as complicações para as quais não existe tratamento (p. ex., disfunção cognitiva induzida pelo HIV) ou que foram consideradas previamente intratáveis (p. ex., leucoencefalopatia multifocal progressiva) podem melhorar. Cânceres (p. ex., linfoma e sarcoma de Kaposi) e a maioria das infecções oportunistas também evoluem melhor.

TARV geralmente pode alcançar seus objetivos se os pacientes tomarem os fármacos > 95% das vezes. Contudo, manter esse grau de adesão é difícil. A supressão parcial (falha em diminuir os níveis séricos para níveis indetectáveis) pode selecionar mutações acumuladas do HIV únicas ou múltiplas que tornam os vírus completa ou parcialmente resistentes a um único fármaco ou toda uma classe de fármacos. A menos que o tratamento subsequente utilize fármacos de outras classes às quais o HIV continue sensível, é mais provável que o tratamento falhe.

Pacientes com infecções oportunistas mais agudas se beneficiam do TARV precoce (iniciado durante o tratamento da infecção oportunista). Mas para algumas infecções oportunistas, como meningite tuberculosa ou meningite criptocócica, evidências sugerem que o TARV deve ser adiado até que a primeira fase da terapia antimicrobiana para estas infecções esteja concluída.

O sucesso do TARV é avaliado pela medida dos níveis plasmáticos virais de RNA de HIV a cada 8 a 12 semanas nos primeiros 4 a 6 meses ou até o nível de RNA de HIV tornar-se indetectável e a cada 3 a 6 meses a partir de então. Níveis elevados de HIV são as primeiras evidências de falha terapêutica e podem preceder em meses uma queda da contagem de CD4+. Manter os pacientes com esquemas medicamentosos falhos faz com mutantes do HIV sejam selecionados e que sejam mais resistentes aos fármacos. Mas em comparação ao HIV do tipo selvagem, esses mutantes parecem ser menos capazes de reduzir a contagem de CD4, e os esquemas terapêuticos falhos costumam ser mantidos quando nenhum esquema totalmente supressor pode ser encontrado.

Se o tratamento falhar, métodos para medir a sensibilidade ao fármaco (resistência) determinam a sensibilidade da cepa dominante de HIV a todos os fármacos disponíveis. Os testes genotípicos e fenotípicos estão disponíveis e podem ajudar os médicos a selecionar um novo esquema que deve conter pelo menos 2 e, de preferência, 3 antirretrovirais aos quais a cepa do HIV é menos suscetível. A cepa dominante do HIV no sangue dos pacientes retirados da terapia antirretroviral pode reverter ao tipo selvagem (suscetível) depois de meses a anos, porque os mutantes resistentes se replicam mais lentamente e são substituídos pelo tipo selvagem. Assim, se os pacientes não foram tratados recentemente, a extensão total da resistência pode não estar aparente por meio do teste de resistência, mas quando o tratamento termina, as cepas com mutações resistentes muitas vezes ressurgem da latência e novamente substituem a cepa do HIV do tipo selvagem.

Muitos pacientes que vivem com infecção pelo HIV tomam esquemas complexos envolvendo vários fármacos para controlar o nível de RNA do HIV (carga viral), mas, muitas vezes, nenhum teste convencional de resistência ao RNA do HIV foi feito quando o tratamento viral falhava. Com a disponibilidade de novos fármacos coformulados para o HIV muitos pacientes poderiam se beneficiar da simplificação do seu regime de TARV, orientados por testes de genótipo no arquivo de DNA do HIV (GenoSure Archive). O arquivo do genótipo de DNA do HIV fornece dados sobre a resistência do HIV-1 a antirretrovirais quando testes convencionais de resistência ao RNA do HIV não podem ser feitos porque os pacientes têm baixo nível plasmático de RNA do HIV (< 500 cópias/mL). O teste do genótipo de arquivo de DNA do HIV analisa o DNA pró-viral do HIV-1 arquivado integrado e não integrado nas células do hospedeiro. O teste amplifica o DNA do HIV-1 associado a células a partir de células infectadas em amostras de sangue total, então usa uma tecnologia de sequenciamento de última geração para analisar a região da polimerase do HIV-1. O valor preditivo positivo dos resultados de testes de resistência no arquivo de DNA do HIV pode permitir que os médicos identifiquem mutações resistentes ao HIV antes não identificadas e selecionem um esquema potencialmente mais simples com fármacos coformulados (≥ 2 fármacos em um único comprimido).

Síndrome inflamatória de reconstituição imunitária (IRIS)

Algumas vezes, pacientes que iniciam a TARV experimentam deterioração clínica, embora os níveis de HIV no sangue estejam suprimidos e a contagem de CD4 aumente, como uma reação imunitária às infecções oportunistas subclínicas ou a antígenos microbianos residuais após o tratamento eficaz de infecções oportunistas. A IRIS geralmente ocorre nos primeiros meses do tratamento, mas algumas vezes é tardia. A IRIS pode complicar praticamente quaisquer infecções oportunistas e mesmo tumores (p. ex., sarcoma de Kaposi), mas costuma ser autolimitada ou responde a breves esquemas de corticoides.

A IRIS se apresenta de duas formas:

  • IRIS paradoxal, que se refere à piora dos sintomas por causa de uma infecção previamente diagnosticada

  • IRIS mão mascarada, que se refere ao primeiro aparecimento dos sintomas de uma infecção não diagnosticada anteriormente

IRIS paradoxal geralmente ocorre nos primeiros meses do tratamento e costuma desaparecer espontaneamente. Se não desaparecer, corticosteroides, administrados por curto período de tempo, geralmente são eficazes. É mais provável que a IRIS paradoxal cause sintomas e é mais provável que os sintomas sejam graves quando começa-se a TARV logo após o início do tratamento de uma infecção oportunista. Assim, para algumas infecções oportunistas, adia-se a TARV até que o tratamento da infecção oportunista reduza ou elimine a infecção.

Em pacientes com IRIS não mascarada, trata-se a infecção oportunista recém-identificada com antimicrobianos. Às vezes quando os sintomas são graves, também usam-se corticosteroides. Normalmente, quando IRIS não mascarada ocorre, a TARV é mantida. Uma exceção é a meningite criptocócica. Então a TARV é temporariamente interrompida até a infecção ser controlada.

Pode ser difícil determinar se a deterioração clínica é causada por falha no tratamento, IRIS ou ambas, sendo necessária a avaliação da persistência de infecções ativas por meio de culturas.

Interrupção da terapia antirretroviral

A interrupção da TARV costuma ser segura se todos os fármacos forem interrompidos simultaneamente, mas os níveis dos fármacos metabolizados lentamente (p. ex., a nevirapina) podem permanecer elevados e, assim, aumentar o risco de resistência. A interrupção pode ser necessária para o tratamento de doenças concomitantes ou se a toxicidade do fármaco for intolerável ou precisar ser avaliada. Após a interrupção, determinar quais fármacos são responsáveis pela toxicidade, reintroduzindo-as como monoterapia, por poucos dias, é um procedimento seguro, na maioria das vezes. Nota: a exceção mais importante é o abacavir; pacientes que apresentaram febre ou exantema durante exposição prévia ao abacavir podem desenvolver reações de hipersensibilidade intensa potencialmente fatal com a reexposição. O risco de uma reação adversa ao abacavir é 100 vezes mais alto em pacientes com HLA-B*57: 01, que pode ser detectado por um exame genético.

Dicas e conselhos

  • Se os pacientes que tiveram uma reação adversa ao abacavir forem reexpostos ao fármaco, eles podem ter reação grave de hipersensibilidade potencialmente fatal, assim eles não devem receber esta substância novamente.

  • O risco de uma reação adversa ao abacavir é 100 vezes mais alto em pacientes com HLA-B*57: 01, que pode ser detectado por um exame genético.

Tratamento no final da vida

Embora a expectativa de vida para pessoas com aids tenha aumentado de forma dramática em razão da terapia antirretroviral, muitos pacientes sofrem agravamento e morrem. A morte pode ser decorrente de:

  • Incapacidade de tomar a TARV de forma sistemática, resultando em imunossupressão progressiva

  • Ocorrência de infecções oportunistas e neoplasias incuráveis

  • Insuficiência hepática decorrente de hepatite B ou C

  • Envelhecimento acelerado e transtornos relacionados com a idade

  • Os tipos de câncer não relacionados com a aids que ocorrem em uma taxa mais alta em pacientes com infecção pelo HIV bem controlada

A morte raramente é súbita; dessa forma, os indivíduos dispõem de tempo para fazerem planos. Todavia, esses planos devem ser registrados precocemente, com instruções claras sobre o tratamento no final da vida. Outros documentos legais, incluindo procurações e testamentos, devem ser providenciados. Esses documentos são particularmente importantes para pacientes homossexuais para proteção do espólio e dos direitos (incluindo visitas e tomadas de decisão) dos parceiros.

À medida que os pacientes se aproximam do final da vida, os médicos devem prescrever fármacos para aliviar dores, anorexia, agitação e outros sintomas desconfortáveis. A grande perda ponderal de muitas pessoas nos últimos estágios da aids torna fundamental o cuidado com a pele. O suporte abrangente dos programas de casas de apoio é uma excelente opção para muitos pacientes que enfrentam a morte em razão da AIDS, uma vez que os provedores de apoio geralmente referendam decisões individuais e fornecem cuidados para pessoas que queiram e estejam em condições de recebê-los, geralmente no domicílio do paciente.

Referência sobre o tratamento

Prevenção

As vacinas contra HIV são difíceis de serem desenvolvidas por causa da extrema mutabilidade das proteínas de superfície do HIV que resultam em grande diversidade de tipos antigênicos. Mas há várias vacinas experimentais sendo estudadas e algumas mostraram ser promissoras em ensaios clínicos. No momento, não há uma vacina eficaz contra a aids.

Prevenção da transmissão

Os microbicidas vaginais (incluindo antirretrovirais) inseridos antes do contato sexual, até agora, provaram-se ineficazes e alguns parecem aumentar o risco de as mulheres, talvez por comprometerem as barreiras naturais ao HIV.

As medidas eficazes incluem:

  • Educação pública: A orientação é eficaz e parece ter diminuído as taxas de infecção em alguns países, em especial na Tailândia e na Uganda. Evitar práticas sexuais inseguras é a medida mais relevante, uma vez que o contato sexual é responsável pela maioria dos casos (ver tabela Risco de transmissão do HIV por várias atividades sexuais).

  • Práticas sexuais seguras: práticas sexuais seguras entre um paciente infectado pelo HIV cuja infecção não foi viralmente suprimida e os parceiros que não estão infectados pelo HIV são essenciais para impedir a propagação da infecção. A menos que se saiba que o parceiro infectado pelo HIV tem uma infecção viralmente suprimida (i. e., carga viral indetectável) e o relacionamento permanece monogâmico, práticas sexuais seguras são essenciais. As pessoas com supressão viral que portam HIV não transmitem o vírus sexualmente aos seus parceiros (vírus indetectável é igual a vírus intransmissível) (1). Práticas de sexo seguro também são aconselháveis para parceiros HIV-positivos e não viralmente suprimidos; sexo sem proteção entre pessoas infectadas pelo HIV que são viralmente não suprimidas pode expor o indivíduo a cepas do HIV resistentes ou mais virulentas e a outras viroses (p. ex., citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes-vírus simples, hepatite B) que causam doença grave em pacientes com aids, bem como à sífilis e outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Preservativos oferecem a melhor proteção. Lubrificantes à base de óleo não devem ser usados porque podem dissolver o látex, aumentando o risco de falha do preservativo. (Ver também the CDC's information on HIV Transmission.)

  • Conscientização de usuários de drogas parenterais: conscientização quanto ao risco de compartilhar agulhas é importante, mas é mais eficiente quando aliada ao fornecimento de agulhas estéreis e ao tratamento da dependência de drogas e à reabilitação.

  • Testes confidenciais de infecção pelo HIV: testes devem ser oferecidos, de rotina, a adultos e adolescentes em praticamente todos os pontos de atendimento de saúde. Para facilitar os testes de rotina, alguns estados americanos não exigem mais consentimento por escrito ou aconselhamento extensivo pré-teste.

  • Aconselhamento para gestantes:transmissão materno-infantil foi praticamente eliminada por meio de testes de HIV, tratamento com TARV e, nos países desenvolvidos, o uso de substitutos ao leite materno. Se o teste para HIV em gestantes for positivo, o risco da transmissão materno-fetal deve ser explicado. Gestantes que não aceitam o tratamento imediato contra a infecção pelo HIV devem ser encorajadas a aceitar a terapia para proteger o feto, aproximadamente a partir da 14ª semana de gestação. A terapia de combinação é normalmente utilizada porque é mais eficaz do que a monoterapia e menos provável que resulte em resistência farmacológica. Alguns antirretrovirais podem ser tóxicos ao feto ou à mãe e devem ser evitados. Se as mulheres atendem os critérios para a TARV, elas devem iniciar uma terapia sob medida para sua história e estágio de gestação e continuar durante toda a gestação. Parto cesariano também pode reduzir o risco de transmissão. Independentemente do esquema pré-parto usado ou do tipo de parto, todas as mulheres infectadas por HIV devem receber zidovudina IV durante o trabalho de parto e após o nascimento; os recém-nascidos devem receber zidovudina oral, que é mantida durante 6 semanas após o parto (ver também Prevenção da transmissão perinatal). Algumas mulheres escolhem interromper a gestação porque o HIV pode ser transmitido no útero ao feto ou por outras razões.

  • Triagem do sangue e órgãos: a transmissão por transfusão de sangue ainda é remotamente possível nos Estados Unidos, porque testes para anticorpos podem ser falso-negativos no período inicial da infecção. Atualmente, a triagem do sangue para ambos, anticorpo e antígeno p24, é obrigatória nos Estados Unidos e é possível que diminua ainda mais o risco de transmissão. Para reduzi-lo ainda mais, pede-se que pessoas com fatores de risco de infecção pelo HIV e mesmo aquelas com anti-HIV negativo em exames recentes não doem sangue ou órgãos para transplante. A FDA emitiu o esboço de uma orientação para o diferimento da doação de sangue, incluindo o adiamento por 12 meses após o contato sexual mais recente para homens que fizeram sexo com outro homem e para mulheres que tiveram relações sexuais com um homem que fez sexo com outro homem (ver Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products). Mas o uso de testes de triagem sensíveis ao HIV e o diferimento dos dadores de órgãos, sangue e hemoderivados não foram implementados de forma sistemática nos países em desenvolvimento.

  • Profilaxia pré-exposição com antirretrovirais (PrEP): na PrEP, as pessoas que não estão infectadas pelo HIV, mas têm alto risco (p. ex., ter um parceiro sexual infectado pelo HIV) tomam um fármaco antirretroviral diariamente para reduzir o risco de infecção. A combinação de tenofovir disoproxil fumarato mais entricitabina (TDF/FTC) pode ser usada. O uso da PrEP não elimina a necessidade de utilizar outros métodos de redução do risco de infecção pelo HIV incluindo a utilização de preservativos e evitar comportamentos de alto risco (p. ex., compartilhar agulhas). Não há dados conclusivos sobre crianças de mães HIV-negativo que tomam PrEP com TDF/FTC durante a gestação, mas atualmente nenhum efeito adverso foi descrito nas crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV tratadas com TDF/FTC. O uso da PrEP para reduzir o risco de infecção por HIV em usuários de drogas injetáveis está sendo estudado. Para as recomendações atuais do CDC, ver Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP).

  • A circuncisão masculina: em jovens africanos, a circuncisão mostrou reduzir o risco de contrair infecção pelo HIV de parceiros do sexo feminino durante o sexo vaginal em cerca de 50%; é provável que a circuncisão masculina seja similarmente eficaz em outros lugares. Não se sabe se a circuncisão masculina reduz a transmissão do HIV a partir de homens HIV-positivos a mulheres ou reduz o risco de contrair o HIV de um parceiro infectado.

  • Precauções universais: médicos e odontologistas devem usar luvas em situações que possam envolver contato com mucosas ou líquidos corporais de qualquer paciente e devem receber orientações de como evitar acidentes com agulhas. Pessoas que cuidam do paciente em casa devem usar luvas, caso suas mãos sejam possivelmente expostas a líquidos corporais. Superfícies ou instrumentos contaminados por sangue ou outros líquidos corporais devem ser limpos e desinfetados. Desinfetantes efetivos incluem calor, peróxido, alcoóis, fenólicos e hipoclorito (alvejante). O isolamento de pacientes infectados pelo HIV não é necessário, a menos que indicado por causa de uma infecção oportunista (p. ex., tuberculose). Não foram estabelecidas orientações para prevenir a transmissão de profissionais de saúde infectados para os pacientes.

  • Tratamento da infecção pelo HIV: o tratamento com TARV reduz o risco de transmissão

Profilaxia pós-exposição

As possíveis consequências da exposição ao HIV motivaram a elaboração de políticas e procedimentos, particularmente no tratamento preventivo, para diminuir o risco de infecção dos profissionais de saúde.

O tratamento preventivo é indicado após

  • Lesões penetrantes envolvendo sangue infectado por HIV (geralmente picada de agulhas)

  • Grande exposição das mucosas (olhos ou boca) a secreções fisiológicas infectadas como sêmen, secreção vaginal ou outras secreções corporais contendo sangue (p. ex., líquido amniótico)

Secreções fisiológicas como saliva, urina, lágrimas, secreção nasal, vômitos ou suor não são considerados potencialmente infectantes, a menos que eles sejam visivelmente sanguinolentos.

Após a exposição inicial ao sangue, a área exposta é imediatamente limpa com água e sabão nas exposições da pele e com antissépticos nas feridas. Se as mucosas forem expostas, a área deve ser enxaguada com grande quantidade de água.

Devem ser documentados:

  • Tipo de exposição

  • Tempo transcorrido desde a exposição

  • Informações clínicas, como fatores de risco e sorologias para o HIV sobre o paciente-fonte de exposição e a pessoa exposta

O tipo de exposição é definido por

  • Qual secreção corporal envolvida

  • Se a exposição envolveu lesão perfurante (p. ex., picada de agulha, corte com objeto pontiagudo) e qual foi a profundidade da lesão

  • Se a secreção teve contato com pele não intacta (p. ex., pele esfolada ou com fissuras)

O risco de infecção é cerca de 0,3% (1:300) após exposição percutânea típica e cerca de 0,09% (1:1100) após a exposição da mucosa. Esses riscos variam, refletindo a quantidade de HIV transferido para a pessoa com a lesão; a quantidade de HIV transferida é alterada por vários fatores, como a carga viral da fonte e o tipo de agulha (p. ex., oca ou sólida). No entanto, esses fatores não são mais considerados nas recomendações sobre profilaxia pós-exposição (PEP).

A fonte é qualificada como sendo conhecida ou desconhecida. Se a fonte é desconhecida (p. ex., uma agulha na rua ou em um recipiente de descarte de resíduos hospitalares), o risco deve ser avaliado com base nas circunstâncias da exposição (p. ex., se a exposição ocorreu em um local onde o uso de drogas injetáveis é constante, se uma agulha descartada foi utilizada em um centro de tratamento de dependência química). Se a fonte é conhecida, mas o estado do HIV não é, avalia-se a fonte pelos fatores de risco do HIV e considera-se a profilaxia (ver tabela Recomendações para profilaxia pós-exposição).

Tabela
icon

Recomendações de profilaxia pós-exposição (PEP)

Status da infecção da fonte

Profilaxia

HIV-positivo (infecção pelo HIV sintomática ou assintomática, aids, soroconversão aguda ou carga viral conhecida ou desconhecida)

PEP with ≥ 3 fármacos antirretrovirais

Status desconhecido da fonte do HIV ou fonte desconhecida

Geralmente, não há justificativa para PEP*; contudo, considera-se a PEP se a fonte tem fatores de risco de HIV ou é provável que o ambiente envolva exposição a pessoas infectadas pelo HIV

HIV-negativo (baseado em testes de anticorpos ou ensaios de amplificação de ácidos nucleicos)

Não há indicação de PEP

*A PEP é opcional e deve ser baseada em uma decisão individualizada entre a pessoa exposta e o médico. Se a PEP for oferecida e introduzida e, caso se determine, mais tarde, que a fonte é HIV-negativa, a PEP deve ser suspensa.

PEP = profilaxia pós-exposição.

Adaptado da Organização Mundial da Saúde: Orientações sobre a profilaxia pós-exposição para HIV e o uso da profilaxia com cotrimoxazol para infecções relacionadas com o HIV entre adultos, adolescentes e crianças: Recomendações para uma abordagem de saúde pública—suplemento de dezembro de 2014 para as diretrizes consolidadas de 2013 sobre a utilização de fármacos antirretrovirais para tratar e prevenir infecção por HIV.

O objetivo é iniciar a PEP assim que possível, logo após a exposição, se houver indicação de profilaxia. O CDC recomenda iniciar a PEP em 24 a 36 horas após a exposição; um intervalo mais longo após a exposição requer a orientação de um especialista.

Determina-se o uso da PEP pelo risco de infecção; diretrizes recomendam a terapia antirretroviral com ≥ 3 antirretrovirais administrados por 28 dias. Os fármacos devem ser cuidadosamente selecionados para minimizar os efeitos adversos e oferecer um esquema posológico conveniente e, assim, incentivar a conclusão da PEP. Os regimes de escolha são uma combinação de 2 INTRNs e um inibidor da integrase, que pode ser o raltegravir ou o dolutegravir. Em pacientes em idade potencialmente fértil, o raltegravir é preferido porque o dolutegravir pode ser teratogênico durante o primeiro trimestre da gestação — isso está sob investigação epidemiológica. Regimes alternativos são 2 INTRNs mais um IP. Para recomendações detalhadas, ver no site do CDC. Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 e dolutegravir-alert.pdf">Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP).

Se a fonte do vírus for conhecidamente — ou suspeita de ser — resistente a 1 antirretroviral, um especialista em terapia antirretroviral e transmissão de HIV deve ser consultado. Porém, os médicos não devem adiar a PEP esperando a consulta a um especialista ou os testes de suscetibilidade ao fármaco. Além disso, os médicos devem providenciar a avaliação imediata e o aconselhamento pessoal e não adiar o acompanhamento do tratamento.

Prevenção de infecções oportunistas

(Ver também the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)

Quimioprofilaxia eficaz está disponível para muitas infecções oportunistas, reduzindo taxas de doenças por P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, e MAC. Pode-se suspender a profilaxia em pacientes que experimentam reconstituição imunitária com a terapêutica e apresentam restauração da contagem de CD4+ para valores maiores por > 3 meses.

A profilaxia primária depende da contagem de CD4:

  • Uma contagem de CD4 < 200/mcL ou candidíase orofaríngea (ativa ou prévia): profilaxia contra pneumonia por P. jirovecii é recomendada. Uma dose dupla de sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) é eficaz em ambos os casos, quando administrada uma vez ao dia ou 3 vezes por semana. Alguns efeitos adversos podem ser minimizados com esquema de 3 vezes por semana ou por aumento gradual da dose. Alguns pacientes que não toleram sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) podem aceitar dapsona (100 mg, uma vez ao dia). Pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) têm risco de desenvolver hemólise grave com o uso de dapsona e, portanto, devem ser monitorados quanto à deficiência de G6PD antes de usar a dapsona. Para a minoria dos pacientes com efeitos adversos com ambos os fármacos (p. ex., febre, neutropenia, exantema), pode-se utilizar pentamidina inalatória (300 mg, 1 vez/mes) ou atovaquona (1.500 mg, uma vez ao dia)

  • Uma contagem de CD4 < 50/mcL: a profilaxia contra MAC disseminado consiste em azitromicina ou claritromicina; se nenhuma desses fármacos for tolerada, rifabutina pode ser usada. Azitromicina pode ser administrada semanalmente (2 cápsulas de 600 mg) e oferece proteção (70%) similar à da claritromicina em uso diário, além de não interagir com outros fármacos.

Se houver suspeita de tuberculose latente (baseado em testes cutâneos com tuberculina, ensaios de liberação de interferon-gama, exposição de alto risco, história pessoal de tuberculose ativa ou residência em uma região com alta prevalência de TB), independentemente da contagem de CD4, deve-se administrar para os pacientes isoniazida 5 mg/kg (até 300 mg) por via oral uma vez ao dia junto com piridoxina (vitamina B6) 10 a 25 mg por via oral uma vez ao dia durante 9 meses para evitar a reativação.

Para profilaxia primária contra algumas infecções fúngicas (p. ex., candidíase esofágica, meningite ou pneumonia criptocócica), o fluconazol oral, tomado todos os dias (100 a 200 mg, uma vez ao dia) ou semanalmente (400 mg), é eficaz; no entanto, seu uso é infrequente porque o custo por infecção prevenida é alto e o diagnóstico e o tratamento dessas doenças geralmente são eficazes.

A profilaxia secundária (depois de controlar a infecção inicial) é indicada se os pacientes apresentarem o seguinte:

  • Recorrência de candidíase oral, vaginal ou esofágica; coccidioidomicose; ou infecções criptocócicas: utiliza-se fluconazol.

  • Histoplasmose: itraconazol é usado.

  • Toxoplasmose latente: essa condição assintomática é indicada por anticorpos séricos (IgG) contra Toxoplasma gondii. Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) (em doses usadas para prevenir pneumonia por P. jirovecii) é utilizado para prevenir reativação e consequente encefalite por Toxoplasma. Infecção latente é menos comum (cerca de 15% em adultos) nos Estados Unidos em comparação com a Europa e países mais desenvolvidos (até 70 a 80% dos adultos).

  • Aspergilose (possivelmente)

Recomendações detalhadas para profilaxia de infecções fúngicas (incluindo Pneumocystis), virais, micobacterianas e por Toxoplasma estão disponíveis em www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.

Imunização

As recomendações de 2018 do CDC para vacinação de pacientes infectados pelo HIV são:

De modo geral, devem ser utilizadas vacinas inativadas. Essas vacinas são menos frequentemente eficazes em pacientes que são HIV-positivos do que naqueles que são HIV-negativos.

A vacina contra herpes-zóster (para impulsionar a imunidade a fim de impedir a reativação do herpes-zóster) pode ser útil para os adultos infectados pelo HIV. A vacina original contra o zóster, composta por vírus vivo, é contraindicada em pacientes com sistema imunitário enfraquecido e se a contagem de CD4 é < 200/mcL. Contudo, a vacina recombinante de zóster mais recente não é contraindicada em pacientes com HIV, mas ainda não foram feitas recomendações sobre seu uso nesses pacientes (ver CDC 2019 Adult Conditions Immunization Schedule).

Como as vacinas com vírus vivos são potencialmente perigosas para pacientes com imunossupressão grave, deve-se buscar a opinião de especialistas ao lidar com pacientes em risco de varicela primária; as recomendações variam (ver informações sobre vacinação em HIV em lactentes e crianças) e ver a tabela (Considerações sobre o uso de vacinas com vírus vivos em crianças com infecção pelo HIV).

Referência sobre prevenção

  • 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148.

Pontos-chave

  • O HIV infecta os linfócitos CD4 + e, assim, interfere na imunidade celular e, em menor grau, na imunidade humoral.

  • O HIV é transmitido principalmente por contato sexual, exposição parenteral a sangue contaminado e por transmissão materna pré-natal e perinatal.

  • Mutações virais frequentes combinadas a comprometimento do sistema imunitário prejudicam significativamente a capacidade do corpo de eliminar a infecção por HIV.

  • Várias infecções oportunistas e neoplasias podem se desenvolver e são a causa habitual de morte em pacientes não tratados.

  • Diagnosticar por meio de sorologia e monitorar medindo a carga viral e a contagem de CD4.

  • Tratar com uma combinação de antirretrovirais, que podem restaurar a função imunitária para quase normal na maioria dos pacientes se eles tomam os fármacos de forma sistemática.

  • Aconselhar periodicamente os pacientes que vivem com o HIV sobre sexo seguro, importância da atividade física regular, dieta saudável e controle do estresse.

  • Usar profilaxia antirretroviral pré-exposição e pós-exposição quando indicado.

  • Administrar profilaxia primária contra infecções oportunistas com base na contagem de CD4.

Informações adicionais

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

Vídeos

Visualizar tudo
Visão geral do COVID-19
Vídeo
Visão geral do COVID-19
Modelos 3D
Visualizar tudo
Sars-CoV
Modelo 3D
Sars-CoV

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS