Infecção por papilomavírus humano (HPV)

Existem > 100 tipos conhecidos de HPV. Alguns infectam o epitélio cutâneo e causam verrugas na pele. Alguns infectam principalmente a mucosa da região anogenital, bem como as regiões orofaríngea e laríngea.

As manifestações importantes de HPV anogenital são

• Verrugas genitais (condiloma acuminado)

• Neoplasia intraepitelial e carcinoma em colo do útero, vulva, vagina, ânus, ou pênis

• Cânceres laríngeos e orofaríngeos

• Papulose bowenoide

Os condilomas acuminados são verrugas anogenitais benignas muitas vezes causadas por HPV dos tipos 6 e 11; estes tipos também causam verrugas laríngeas e orofaríngeas.

Lesões cervicais pré-cancerosas associadas ao HPV são referidas como lesões intraepiteliais escamosas ou neoplasia intraepitelial cervical. Praticamente todos os casos de câncer do colo do útero são causados por HPV; cerca de 70% devem-se aos tipos 16 e 18, e muitos dos demais resultam dos tipos 31, 33, 45, 52 e 58 (1). Os tipos 16 e 18 de HPV também podem causar câncer em outras áreas, incluindo vulva, vagina, ânus e pênis. Os tipos de HPV que comprometem principalmente a área anogenital podem ser transmitidos à orofaringe por contato orogenital; o tipo 16 parece ser responsável por muitos casos de câncer orofaríngeo.

As verrugas causadas por HPV aparecem após um período de incubação de 1 a 6 meses.

As verrugas anogenitais visíveis são geralmente pequenas (< 3 mm de diâmetro), placas ou pápulas macias, lisas ou papiladas, e frequentemente ocorrem em aglomerados. Podem ser da cor da pele ou a superfície elevada pode estar esbranquiçada. Verrugas podem aumentar em tamanho ou número ao longo de um período de semanas a meses.

As verrugas costumam ser assintomáticas, mas alguns pacientes têm coceira, queimação, ou desconforto.

Em homens, as verrugas ocorrem geralmente abaixo do prepúcio, no sulco coronal, no meato uretral e no corpo do pênis. Podem ocorrer ao redor do ânus e no reto, em particular em homens que fazem sexo com homens.

Em mulheres, as verrugas ocorrem mais comumente na vulva, parede vaginal, colo do útero e períneo; a região uretral e anal pode ser afetada.

Os tipos 16 e 18 de HPV geralmente provocam lesões intraepiteliais endocervicais ou anais, endocervicais ou anais, de difícil visualização e diagnóstico clínico.

Imagens das verrugas genitais

Verrugas genitais

Esta foto mostra pequenas verrugas genitais moles e rosadas na haste peniana.

Esta foto mostra pequenas verrugas genitais moles e rosadas na haste peniana.

© Springer Science+Business Media

Verrugas genitais (sulco coronal)

Esta foto mostra verrugas genitais rosadas e elevadas (setas) no sulco coronal do pênis.

Esta foto mostra verrugas genitais rosadas e elevadas (setas) no sulco coronal do pênis.

© Springer Science+Business Media

Verrugas genitais (glande)

Esta foto mostra a aparência típica áspera e pedunculada das verrugas genitais no sulco coronal.

Esta foto mostra a aparência típica áspera e pedunculada das verrugas genitais no sulco coronal.

© Springer Science+Business Media

Verrugas genitais (vulvares)

As verrugas genitais na vulva podem ser proeminentes e de cor clara com uma superfície irregular e áspera.

As verrugas genitais na vulva podem ser proeminentes e de cor clara com uma superfície irregular e áspera.

Imagem cedida por cortesia de Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Verrugas genitais

Esta foto mostra pequenas verrugas genitais moles e rosadas na haste peniana.

Esta foto mostra pequenas verrugas genitais moles e rosadas na haste peniana.

© Springer Science+Business Media

Verrugas genitais (sulco coronal)

Esta foto mostra verrugas genitais rosadas e elevadas (setas) no sulco coronal do pênis.

Esta foto mostra verrugas genitais rosadas e elevadas (setas) no sulco coronal do pênis.

© Springer Science+Business Media

Verrugas genitais (glande)

Esta foto mostra a aparência típica áspera e pedunculada das verrugas genitais no sulco coronal.

Esta foto mostra a aparência típica áspera e pedunculada das verrugas genitais no sulco coronal.

© Springer Science+Business Media

Verrugas genitais (vulvares)

As verrugas genitais na vulva podem ser proeminentes e de cor clara com uma superfície irregular e áspera.

As verrugas genitais na vulva podem ser proeminentes e de cor clara com uma superfície irregular e áspera.

Imagem cedida por cortesia de Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

• História e exame físico

• Testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT)

• Citologia do colo do útero (teste de Papanicolau) e, às vezes, citologia anal

• Às vezes, colposcopia, anoscopia, ou ambos

Em geral, diagnosticam-se verrugas genitais com inspeção visual macroscópica. Seu aparecimento normalmente as diferencia do condiloma plano da sífilis secundária (que é achatado nas extremidades) e de carcinomas. Porém, sorologias para sífilis devem ser realizadas no início e após 3 meses. Biopsias de verrugas atípicas, hemorrágicas, ulceradas, ou persistentes podem ser necessárias para excluir carcinoma.

As lesões intraepiteliais cervicais e anais somente podem ser visualizadas por colposcopia e anoscopia. Aplicação de solução de ácido acético a 3 a 5% durante alguns minutos antes da colposcopia provoca o clareamento das lesões e melhora a visualização e a detecção de lesões pequenas. (Ver também Rastreamento e prevenção do câncer de colo do útero.)

Em contextos com poucos recursos e sem acesso a testes de Papanicolau ou colposcopia de rotina, o rastreamento e avaliação do câncer de colo do útero incluem teste para HPV e/ou inspeção visual com o uso de ácido acético ou iodo de Lugol (1, 2).

Utilizam-se testes de amplificação do ácido nucleico (NAATs) para subtipos oncogênicos do HPV como parte da triagem de rotina do câncer de colo do útero em mulheres. Testes iniciais típicos detectam qualquer um dos 13 tipos comuns de alto risco. Pode-se realizar testes do genótipo do HPV como acompanhamento para detectar a maioria dos tipos de alto risco, tipicamente o 16, o 18 ou o 45. Nenhum teste de HPV para homens está disponível para uso clínico.

Médicos devem verificar se há lesões orais malignas potencialmente causadas pelo HPV durante exame de rotina da cavidade oral.

• Terapia citodestrutiva ou excisão (p. ex., por substâncias cáusticas, crioterapia, eletrocauterização, laser ou excisão cirúrgica)

• Tratamento tópico (p. ex., com antimitóticos, ou indutores de interferona)

Nenhum tratamento de verrugas anogenitais é completamente satisfatório e as recaídas são frequentes e requerem novo tratamento. Em pacientes imunocompetentes, as verrugas genitais frequentemente se resolvem sem terapia. Nos pacientes imunocomprometidos, as verrugas podem ser menos sensíveis ao tratamento.

Como nenhum tratamento é claramente mais eficaz do que outros, o tratamento das verrugas anogenitais deve ser orientado por outras considerações, principalmente tamanho, número e localização anatômica das verrugas; preferência do paciente; custo do tratamento; conveniência; efeitos adversos; e a experiência do médico (1).

Pode-se tratar verrugas genitais com

• Substâncias cáusticas

• Medicamentos tópicos

• Crioterapia

• Eletrocauterização

• Terapia a laser

• Excisão cirúrgica

Utilizando-se anestesia geral ou local, dependendo do tamanho e da quantidade a ser removida. Verrugas vulvovaginais extensas podem exigir ablação a laser. Para verrugas anais, a remoção com um retoscópio, com uso de anestesia geral, pode ser o tratamento mais efetivo.

Os tratamentos tópicos incluem antimitóticos tópicos (p. ex., podofilotoxina, podofilina, 5-fluoruracila), substâncias cáusticas (p. ex., ácido tricloroacético), indutores de interferona (p. ex., imiquimode) e sinecatechins (um produto botânico com mecanismo desconhecido). Elas são amplamente utilizadas, mas requerem múltiplas aplicações ao longo de semanas a meses e tendem a ser menos eficazes do que o tratamento a laser, quando disponível (2). Antes dos tratamentos tópicos, tecidos circunvizinhos devem ser protegidos com vaselina gelatinosa. Os pacientes devem ser advertidos quanto à área ficar dolorosa após o tratamento.

Imagem

Interferona-alfa (p. ex., interferona-alfa-2b, interferona-alfa-n3), por via intralesional ou intramuscular, elimina as lesões intratáveis da pele e dos órgãos genitais, mas sua administração ótima e seus efeitos a longo prazo não são evidentes. Também, em alguns pacientes com papulose bowenóide dos genitais (causada por HPV tipo 16), as lesões inicialmente desaparecem após o tratamento com interferon alfa, mas reaparecem como cânceres invasivos.

Os parceiros sexuais atuais de pessoas com verrugas genitais devem ser examinados e, se infectados, tratados.

Para lesões intrauretrais, tiotepa (substância alquilante) instilada na uretra é eficaz. Em homens, 5-fluoruracila aplicada 2 a 3 vezes ao dia é altamente eficaz para lesões uretrais, mas raramente causa edema, levando à obstrução uretral. Lesões intrauretrais costumam ser tratadas por um urologista.

Neoplasia intraepitelial do colo do útero (NIC) é monitorada com testes seriados de Papanicolau e/ou teste de HPV ou é tratada com crioterapia ou biópsia excisional.

Trata-se a neoplasia intraepitelial vulvar e vaginal com excisão cirúrgica.

Deve-se aconselhar e testar regularmente em parceiros sexuais de pacientes com neoplasia intraepitelial cervical ou carcinoma e de pacientes com papulose bowenoide lesões relacionadas ao HPV. Uma abordagem semelhante pode ser utilizada para HPV no reto.

O tratamento de cânceres causados pelo HPV é discutido em Tratamento do câncer do colo do útero, Tratamento do carcinoma espinocelular orofaríngeo, e Tratamento da papilomatose respiratória recorrente.

A vacina HPV faz parte da vacinação infantil de rotina (ver CDC: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age). Ver também Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommendations: Human Papillomavirus (HPV) Vaccine.

A vacina 9-valente para papilomavírus humano protege contra os 2 tipos de HPV que causam > 90% das verrugas genitais visíveis (tipos 6 e 11). Essa vacina também protege contra os 2 tipos de HPV que causam a maioria dos cânceres do colo do útero (tipos 16 e 18). A vacina 9-valente também protege contra outros tipos de HPV (tipos 31, 33, 45, 52 e 58) que causam aproximadamente 10 a 20% dos cânceres cervicais (1).

Uma vacina quadrivalente contra o papilomavírus humano (HPV4) protege contra 6, 11, 16 e 18.

Uma vacina bivalente contra o papilomavírus humano (HPV2) protege contra os tipos 16 e 18.

Apenas a vacina 9-valente está disponível nos Estados Unidos.

As recomendações do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dos Centers for Disease Control são (2, 3):

Mulheres e homens até 26 anos: recomenda-se a vacina contra o HPV aos 11 ou 12 anos (pode-se começar aos 9) e para pessoas ainda não vacinadas ou não adequadamente vacinadas até os 26 anos.

Para adultos de 27 a 45 anos: os médicos devem discutir com os pacientes a necessidade de vacinação para uma decisão conjunta.

Como o HPV pode ser transmitido por contato pele a pele, preservativos não protegem totalmente contra infecções.

A circuncisão pode reduzir o risco de infecção por HPV em homens e em suas parceiras sexuais (4).