A gonorreia é provocada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae. Infecta tipicamente o epitélio da uretra, o colo do útero, o reto, a faringe ou conjuntiva, provocando irritação e eliminação de secreção purulenta. A disseminação para pele e articulações não é comum e causa lesões cutâneas, febre e poliartrite migratória, ou artrite séptica pauciarticular. O diagnóstico é feito por microscopia, cultura, ou NAATs. Vários esquemas de antibióticos orais ou parenterais podem ser utilizados, mas a resistência farmacológica é um problema crescente.
(Ver também Visão geral das infecções sexualmente transmissíveis.)
N. gonorrhoeae é um diplococo gram-negativo que ocorre em seres humanos e quase sempre é transmitida por meio de contato sexual. Infecções uretrais e endocervicais são muito comuns, mas a infecção também ocorre na faringe ou no reto, após relação oral ou anal, e conjuntivite pode decorrer da inflamação nos olhos.
Após um episódio de relação vaginal, a probabilidade de transmissão de mulheres para homens é de aproximadamente 22% (1), mas pode ser mais alta de homens para mulheres.
Recém-nascidos podem adquirir infecção conjuntival durante a passagem pelo canal do parto, e crianças podem adquirir gonorreia como resultado de abuso sexual.
Em 10 a 20% das mulheres, a infecção ascende via endométrio para as tubas uterinas (salpingite) e para o peritônio pélvico, causando doença inflamatória pélvica (DIP). Clamídia ou organismos entéricos também podem ser as causas. Gonorreia endocervical geralmente é acompanhada por infecção da uretra, dos ductos de Skene e das glândulas vestibulares maiores. Em uma pequena fração de homens, a uretrite ascendente progride para epididimite unilateral.
Infecção gonocócica disseminada (IGD) por via hematogênica ocorre em < 1% dos casos, predominantemente em mulheres. IGD geralmente afeta a pele, as bainhas tendíneas e as articulações. Pericardite, endocardite, meningite e peri-hepatite raramente ocorrem.
Infecção concomitante por Chlamydia trachomatis ocorre em 15 a 25% dos homens heterossexuais e em 35 a 50% das mulheres.
Referência
1. Holmes KK, Johnson DW, Trostle HJ: An estimate of the risk of men acquiring gonorrhea by sexual contact with infected females. Am J Epidemiol 91(2):170-174, 1970. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a121125
Sinais e sintomas da gonorreia
Aproximadamente 10 a 20% das mulheres infectadas e alguns homens infectados são assintomáticos. Cerca de 25% dos homens apresentam sintomas mínimos.
Uretrite masculina tem um período de incubação de 2 a 14 dias. O início geralmente é caracterizado por leve desconforto na uretra, seguido por sensibilidade peniana grave e dor, disúria e secreção purulenta. Frequência e urgência urinárias podem se desenvolver como disseminação da doença para a parte posterior da uretra. Exame revela uma eliminação de secreção uretral purulenta amarelo-esverdeada e meato possivelmente inflamado.
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Epididimite geralmente causa dor escrotal unilateral, sensibilidade e edema. Raramente, homens desenvolvem abscessos das glândulas de Tyson e Littre, abscessos periuretrais ou infecção das glândulas de Cowper, da próstata e das vesículas seminais.
Cervicite com frequência tem um período de incubação de > 10 dias. Os sintomas variam de leves a intensos e incluem disúria, polaciúria e corrimento vaginal. Durante o exame pélvico, o médico pode notar uma secreção purulenta ou mucopurulenta e o colo do útero pode estar vermelho e sangrar facilmente ao toque do espéculo. Uretrite pode ocorrer simultaneamente; pus pode ser eliminado pela uretra quando realizada pressão contra a sínfise púbica, ou pelos ductos de Skene ou pelas glândulas vestibulares maiores. Raramente, infecções em meninas em fase pré-púbere, que sofreram abuso sexual, provocam disúria, corrimento vaginal purulento, irritação vulvar, eritema e edema.
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Doença inflamatória pélvica ocorre em 10 a 20% das mulheres infectadas. Pode incluir salpingite, peritonite pélvica e abscessos pélvicos e produzir desconforto abdominal inferior, tipicamente bilateral, dispareunia e evidente sensibilidade à palpação do abdome, dos anexos e do colo do útero.
A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é uma peri-hepatite gonocócica (ou por clamídia) que ocorre predominantemente em mulheres e produz dor abdominal no hipocôndrio direito, febre, náuseas e vômitos, na maioria das vezes semelhante a doença hepática ou biliar.
Gonorreia retal geralmente é assintomática. Ocorre principalmente em homens que praticam sexo anal receptivo, mas também pode ocorrer em mulheres que praticam sexo anal. Os sintoma incluem prurido retal, secreção purulenta anal, sangramento e obstipação — todos os quais com gravidade variada. Proctoscopia pode mostrar eritema ou exsudato mucopurulento na parede retal.
Faringite gonocócica na maioria das vezes não é sintomática, mas pode provocar faringite. N. gonorrhoeae deve ser diferenciado de N. meningitidis e de outros organismos estritamente relacionados que, muitas vezes, estão presentes na garganta sem causar sintomas ou danos.
A infecção gonocócica disseminada (IGD ou síndrome artrite-dermatite) reflete bacteremia e apresenta-se caracteristicamente com febre, mal-estar, poliartralgia migratória e lesões cutâneas. Muitos pacientes desenvolvem tenossinovite, com frequência nos tendões flexores do punho ou no tendão do calcâneo. As lesões cutâneas são pequenas e um pouco dolorosas, com uma base hiperêmica; podem ser papulares, pustulares, ou vesiculares e tipicamente ocorrem nas extremidades distais. Gonorreia genital, a fonte habitual de infecção disseminada, pode ser assintomática. IGD pode mimetizar outros doenças que causam febre, lesões cutâneas e poliartrite (p. ex., pródromo de infecção por hepatite B, ou meningococcemia); algumas dessas outras doenças (p. ex., artrite reativa) também podem causar sintomas genitais.
Imagem cedida por cortesia de Dr. S. E. Thompson e J. Pledger via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Artrite gonocócica séptica é a forma mais localizada de IGD e resulta em artrite séptica com derrame, geralmente 1 ou 2 articulações estão envolvidas, em especial os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos. Alguns pacientes apresentam ou têm história de lesões cutâneas da IGD. Muitas vezes, o início é agudo, com febre, dor intensa e limitação de movimentos, mas pode ocorrer sem sintomas constitucionais. Articulações infectadas ficam edemaciadas e a pele pode estar quente e hiperemiada.
Diagnóstico da gonorreia
Testes à base de ácido nucleico
Coloração de Gram e cultura
Diagnostica-se a gonorreia quando gonococos são detectados por meio de exame microscópico utilizando ensaios de ácidos nucleicos, coloração de Gram ou cultura de líquidos genitais, sangue, ou líquidos de articulações (obtidos por aspiração com agulha).
Pode-se realizar testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs) em swabs orais, genitais ou retais e podem detectar infecções por gonorreia e clamídia. Os NAATs aumentam ainda mais a sensibilidade de forma adequada, de modo a permitir o teste de urina em ambos os sexos.
A coloração Gram é sensível e específica para gonorreia em amostras colhidas de homens com secreção uretral; normalmente, são vistos diplococos intracelulares Gram-negativos. A coloração de Gram é muito menos precisa para as infecções de colo do útero, faringe e reto, não sendo recomendada para diagnóstico destes locais.
Descobriu-se que a uretrite meningocócica é uma causa de uretrite não gonocócica em alguns centros de DST (infecção sexualmente transmissível) nos Estados Unidos (1). A Neisseria meningitidis não pode ser distinguida da N. gonorrhoeae na coloração de Gram e tem aparência semelhante de morfologia da colônia na cultura. Presume-se o diagnóstico de uretrite gonocócica com base na coloração de Gram com diplococos Gram-negativos, mas um NAAT negativo para gonorreia requer a confirmação de Neisseria spp por cultura.
A cultura é sensível e específica, mas como os gonococos são frágeis e pesados, as amostras obtidas utilizando-se swab precisam ser rapidamente semeadas em meio apropriado (p. ex., o meio de Thayer-Martin modificado) e transportadas para o laboratório em um ambiente com acréscimo de dióxido de carbono. As amostras do sangue e de líquidos articulares devem ser enviadas ao laboratório com notificação de suspeita de infecção gonocócica. Como os testes de amplificação de ácidos nucleicos substituíram as culturas na maioria dos laboratórios, encontrar um laboratório que possa fazer a cultura e o teste de sensibilidade pode ser difícil e exige consulta com um profissional de saúde pública ou um infectologista.
Nos Estados Unidos, casos confirmados de gonorreia, infecção por clamídia e sífilis devem ser notificados ao sistema de saúde pública. Testes sorológicos para sífilis (STS), HIV e NAAT para a triagem de infecção por clamídia também devem ser realizados.
Homens com uretrite
Os homens com descarga uretral evidente podem ser tratados presuntivamente se a probabilidade de acompanhamento for duvidosa ou se os instrumentos de diagnósticos com embasamento clínico não estiverem disponíveis.
As amostras de coloração de Gram podem ser obtidas por swab ou deslizamento até a extremidade do pênis para coletar a secreção. A coloração de Gram não identifica clamídia, assim são obtidos NAAT ou swabs de amostras da urina.
Mulheres com cervicite ou doença inflamatória pélvica
Um swab cervical deve ser enviado para cultura ou NAAT. Se o exame pélvico não for possível, NAAT de uma amostra de urina ou swab vaginal autocoletável pode detectar infecções gonocócicas (e por clamídia) de forma rápida e confiável.
Exposições retais ou faríngeas
Swabs da área afetada são enviados para cultura ou NAAT.
Artrite, infecção gonocócica disseminada (IGD) ou ambas
Deve-se aspirar a articulação afetada e enviar o líquido para cultura e análise de rotina (ver Artrocentese). Pacientes com lesões cutâneas, sintomas sistêmicos ou ambos devem fazer cultura ou NAAT sanguíneo, uretral, cervical e retal. Em 30 a 40% dos pacientes com IGD, culturas de sangue são positivas na primeira semana da doença. Com artrite séptica, culturas de sangue são positivas com menos frequência, mas as de líquidos da articulação são positivas na maioria das vezes. O líquido articular geralmente é indistinto a purulento por causa da alta contagem de leucócitos (tipicamente, > 20.000/microlitro).
Referência sobre diagnóstico
1. Bazan JA, Peterson AS, Kirkcaldy RD, et al. Notes from the field. Increase in Neisseria meningitidis–associated urethritis among men at two sentinel clinics — Columbus, Ohio, and Oakland County, Michigan, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65:550–552, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6521a5external icon
Triagem para gonorreia
Os pacientes assintomáticos considerados em alto risco de infecções sexualmente transmissíveis podem ser triados por NAAT de amostras de urina, não exigindo, portanto, procedimentos invasivos para coletar amostras genitais. Os seguintes são baseados em CDC's Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines, 2021.
Mulheres sexualmente ativas com < 25 anos devem ser examinadas anualmente, bem como aquelas com ≥ 25 anos, sexualmente ativas, que apresentam um ou mais dos seguintes fatores de risco:
Têm história de infecções sexualmente transmissíveis
Envolvem-se em comportamento sexual de alto risco (p. ex., têm um novo parceiro sexual ou múltiplos parceiros sexuais; envolvem-se em trabalho sexual; ou utilizam preservativos de maneira inconstante quando não estão em um relacionamento mutuamente monogâmico)
Têm um parceiro com infecção sexualmente transmissível ou envolver-se em comportamento de alto risco (p. ex., um parceiro sexual que tem parceiros simultâneos)
Têm história de encarceramento
Examinam-se as gestantes com < 25 anos ou aquelas com ≥ 25 anos e que têm um ou mais dos fatores de risco durante a primeira consulta pré-natal e novamente no 3º trimestre para aquelas < 25 anos ou com alto risco.
Não há evidências suficientes para o rastreamento de homens heterossexuais que têm baixo risco de infecção.
Examinam-se os homens que fazem sexo com homens pelo menos uma vez por ano se foram sexualmente ativos no ano anterior (para relação sexual com penetração, exame de urina; para relação sexual receptiva, swab retal; e para relação sexual oral, swab faríngeo), independentemente do uso de preservativo. Aqueles com maior risco (p. ex., com infecção pelo HIV, recebem profilaxia pré-exposição com antirretrovirais, têm múltiplos parceiros sexuais, ou cujo parceiro tem múltiplos parceiros) devem ser examinados com mais frequência, em intervalos de 3 a 6 meses.
Examinam-se pessoas transgênero e de gênero diverso que sejam sexualmente ativas de acordo com suas práticas sexuais e anatomia (p. ex., triagem anual de todas as pessoas que têm um colo do útero com < 25 anos; se ≥ 25 anos de idade, deve-se testar anualmente aquelas que têm colo do útero se elas tiverem um risco aumentado; swab retal com base em comportamentos sexuais relatados e exposição).
(Ver também the US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for gonorrhea.)
Tratamento da gonorreia
Para infecção não complicada, dose única de ceftriaxona
Tratamento concomitante de infecção por clamídia
Tratamento dos parceiros sexuais
Para infecção gonocócica disseminada (IGD) com artrite, um ciclo mais longo de antibióticos parenterais
A infecção gonocócica não complicada da uretra, colo do útero, reto e faringe é tratada com o seguinte:
Uma dose única de ceftriaxona, 500 mg, IM (1 g IM para pacientes com peso ≥ 150 kg)
Se a ceftriaxona não estiver disponível, utilizar cefixima 800 mg por via oral em dose única.
Se a infecção por clamídia não tiver sido excluída, tratar a clamídia com doxiciclina, 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias. Em pacientes com alergia à doxiciclina, tratar a clamídia com uma dose única de 1 g de azitromicina por via oral.
Pacientes alérgicos a cefalosporinas (como ceftriaxona) são tratados com
Gentamicina 240 mg, IM, em dose única, mais azitromicina 2 g, por via oral, em dose única
IGD com artrite gonocócica é inicialmente tratada com antibióticos IM ou IV (p. ex., ceftriaxona, 1 g, IM ou IV, a cada 24 horas; ceftizoxima, 1 g, IV, a cada 8 horas; cefotaxima, 1 g, IV, a cada 8 horas), mantidos por 24 a 48 horas assim que os sintomas regredirem, seguidos de terapia oral guiada pelo teste de sensibilidade antimicrobiana, em um curso de tratamento total de pelo menos 7 dias. Se a infecção por clamídia não tiver sido excluída, adicionar doxiciclina, 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias (1).
A artrite gonocócica purulenta geralmente requer drenagem recorrente de líquido sinovial com artrocentese repetida ou de modo artroscópico. No início, a articulação é imobilizada em uma posição funcional. Devem ser iniciados exercícios passivos com extensão de movimentos assim que os pacientes conseguirem tolerá-los. Quando a dor diminuir, exercícios mais ativos, com alongamento, movimentos ativos de extensão e fortalecimento do músculo, devem ser iniciados. Mais de 95% dos pacientes tratados com artrite gonocócica recuperam completamente a função da articulação. Como acúmulos estéreis (derrames) das articulações podem se desenvolver e persistir por períodos prolongados, um anti-inflamatório pode ser benéfico.
Culturas pós-tratamento são desnecessárias se a resposta sintomática for adequada. Mas para pacientes com sintomas > 7 dias, as amostras devem ser obtidas, culturas devem ser feitas e testadas para sensibilidade a antimicrobianos.
Todos os pacientes com gonorreia devem se privar de atividade sexual até que o tratamento seja concluído.
Parceiros sexuais
Todos os parceiros sexuais que tiveram contato sexual com o paciente nos últimos 60 dias devem ser testados quanto a gonorreia e outras infecções sexualmente transmissíveis e tratados caso os resultados sejam positivos. Os parceiros sexuais com contatos nas últimas 2 semanas devem receber tratamento presuntivo para gonorreia (tratamento epidemiológico).
Terapia acelerada do parceiro (EPT, expedited partner therapy) significa dar aos pacientes uma prescrição ou medicamentos para serem entregues a seus parceiros. A EPT pode aumentar a adesão dos parceiros e reduzir a falha terapêutica por reinfecção. Pode ser mais adequado para os parceiros de mulheres com gonorreia ou infecção por clamídia. Entretanto, é preferível uma consulta com um profissional de saúde para apurar história de alergia a medicamentos e para triar outras infecções sexualmente transmissíveis (1).
Referência sobre o tratamento
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Gonococcal Infections Among Adolescents and Adults. Acessado em 27 de junho de 2022.
Pontos-chave
Infecção por Neisseria gonorrhoeae costuma causar infecção não complicada da uretra, colo do útero, reto, faringe e/ou conjuntiva.
Às vezes ela se propaga para os anexos, causando salpingite, ou se dissemina para a pele e/ou as articulações, provocando lesões cutâneas ou artrite séptica.
Diagnosticar utilizando NAAT, mas cultura e teste de sensibilidade devem ser feitos quando necessário para detectar a resistência antimicrobiana.
Examinar pacientes de alto risco, utilizando NAAT.
Tratar a infecção não complicada com uma dose única de ceftriaxona, 500 mg, IM (1 g IM para pacientes com peso ≥ 150 kg); adicionar doxiciclina oral (100 mg, duas vezes ao dia, durante 7 dias) quando não tiver sido excluída infecção por clamídia.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
US Preventive Services Task Force: Chlamydia and Gonorrhea: Screening: uma revisão das evidências de que os testes de triagem podem detectar com acurácia infecções por gonorreia e clamídia
