Broncoscopia

Quasi tutti i broncoscopi flessibili facilitano lo studio delle vie aeree e la documentazione dei reperti (vedi tabella Indicazioni per la broncoscopia a fibre ottiche flessibili).

Da un punto di vista diagnostico, il broncoscopio flessibile a fibre ottiche permette:

• La visualizzazione diretta delle vie aeree fino al livello dei bronchi subsegmentali

• Il prelievo delle secrezioni respiratorie e delle cellule tramite il lavaggio bronchiale, il brushing e il lavaggio delle vie aeree periferiche e degli alveoli

• La biopsia di strutture endobronchiali, parenchimali e mediastiniche

Gli usi terapeutici comprendono:

• Aspirazione di secrezioni trattenute

• Posizionamento di un tubo endobronchiale, di uno stent o di una valvola

• Rimozione di corpi estranei

• Utilizzo della dilatazione con palloncino per alleviare le stenosi delle vie aeree

• Guida per l'intubazione endotracheale

Il broncoscopio rigido è usato solo quando sono necessarie aperture più ampie e canali più ampi per una migliore visualizzazione e per l'uso di altri strumenti, come:

• Nella valutazione di una massiva emorragia polmonare (in cui il broncoscopio rigido può identificare meglio la fonte del sanguinamento e, grazie al suo canale per l'aspirazione più ampio, può aspirare meglio il sangue e prevenire l'asfissia)

• Visualizzazione e rimozione di corpi estranei aspirati in bambini piccoli (in alcuni casi) (1)

• Nella valutazione di lesioni endobronchiali ostruttive per la possibile riduzione con il laser o per il posizionamento di stent

• Trattamento di un'ostruzione delle vie aeree mediante dilatazione

Le controindicazioni assolute alla broncoscopia comprendono:

• Insufficienza respiratoria acuta con ipercapnia (a meno che il paziente non sia intubato e ventilato)

• Ostruzione tracheale di alto grado

• Impossibilità di ossigenare adeguatamente il paziente durante la procedura

• Aritmie non trattabili potenzialmente letali

Le controindicazioni relative alla broncoscopia comprendono:

• Infarto miocardico recente

• Incapacità o riluttanza a rimanere fermi per la procedura

• Coagulopatia non correggibile

La biopsia transbronchiale deve essere effettuata con cautela nei pazienti con aumentato rischio di sanguinamento. Tuttavia l'ispezione delle vie aeree è sicura in questi pazienti.

La broncoscopia deve essere eseguita solo da uno pneumologo o da un chirurgo specializzato in un ambiente monitorato, di solito in una sala dedicata, in sala operatoria o in unità di terapia intensiva.

Eccetto nelle vere emergenze, i pazienti devono rimanere a digiuno per un periodo di tempo prima della broncoscopia (con una durata specifica che varia in base al centro) e devono avere un accesso venoso, un monitoraggio intermittente della pressione arteriosa e un monitoraggio continuo della pulsossimetria e dell'attività cardiaca. Deve essere somministrato ossigeno supplementare.

I pazienti in genere ricevono una sedazione cosciente con benzodiazepine a breve durata d'azione, oppioidi o entrambi prima della procedura per ridurre l'ansia, il disagio e la tosse. In alcuni centri, l'anestesia generale (p. es., sedazione profonda con propofol e controllo delle vie aeree con l'intubazione endotracheale o l'uso di una maschera laringea) è comunemente usata prima dell'esecuzione della broncoscopia. La dexmedetomidina è stata studiata più di recente come agente sedativo per la broncoscopia.

La faringe e le corde vocali sono anestetizzate con lidocaina nebulizzata o aerosolizzata (all'1 o 2%, fino a un massimo di 250-300 mg per un paziente di 70 kg). Il broncoscopio viene lubrificato e passato o attraverso una narice, o attraverso la bocca con l'utilizzo di un blocca-morso, o attraverso una via aerea artificiale come un tubo endotracheale. Dopo l'ispezione della rinofaringe e della laringe, il medico spinge il broncoscopio attraverso le corde vocali, durante l'inspirazione, nella trachea e più distalmente nei bronchi.

Numerose procedure accessorie possono essere eseguite secondo le necessità, con o senza la guida fluoroscopica:

• Lavaggio bronchiale: la soluzione fisiologica viene iniettata attraverso il broncoscopio e successivamente aspirata dalle vie aeree.

• Spazzolatura bronchiale: nel brushing bronchiale, uno spazzolino è fatto avanzare attraverso il broncoscopio e utilizzato per scarificare lesioni sospette e prelevare cellule.

• Lavaggio broncoalveolare: 50-200 mL di soluzione fisiologica sterile sono infusi nella porzione distale dell'albero broncoalveolare e successivamente aspirati, recuperando cellule, proteine e microrganismi presenti a livello degli alveoli. Aree localizzate di edema polmonare causate dal lavaggio possono determinare un'ipossiemia transitoria.

• Biopsia endobronchiale e transbronchiale: la biopsia endobronchiale recupera un campione di tessuto da una lesione che può essere vista nel lume delle vie aeree. La biopsia transbronchiale utilizza pinze che vengono fatte avanzare attraverso il broncoscopio e le vie aeree, per biopsiare uno o più punti nel parenchima polmonare. La biopsia transbronchiale può essere eseguita senza guida fluoroscopica, sebbene l'uso della fluoroscopia possa essere associato sia a un rendimento diagnostico più elevato che a una minore incidenza di pneumotorace significativo (1, 2).

• Ago aspirato transbronchiale: un ago retrattile viene inserito attraverso il broncoscopio e può essere utilizzato per campionare i linfonodi mediastinici aumentati di volume o le masse. L'ecografia endobronchiale può essere utilizzata per aiutare a guidare l'agobiopsia.

I pazienti che non sono in condizioni critiche ricevono in genere ossigeno supplementare e vengono tenuti in osservazione per 2-4 ore dopo la procedura. La ricomparsa del riflesso faringeo e la stabilità della saturazione di ossigeno dopo la sospensione dell'ossigeno supplementare sono i principali indici di recupero.

La broncoscopia può essere eseguita utilizzando la navigazione verso lesioni sospette perifericamente localizzate per la biopsia. La navigazione può essere elettromagnetica, virtuale o robotica. In entrambi i tipi, le sezioniTC sottili sono utilizzate per preparare una via broncoscopica virtuale verso la lesione utilizzando il software e prima della biopsia.

• Guida virtuale: le immagini broncoscopiche sono combinate con le immagini virtuali per aiutare a dirigere la broncoscopia in tempo reale.

• Guida elettromagnetica: un campo elettromagnetico posto sotto il paziente fornisce informazioni aggiuntive per aiutare a guidare la broncoscopia in tempo reale (1). Questa procedura viene eseguita più comunemente della broncoscopia virtuale.

• Broncoscopia robotica: la tecnologia di rilevamento della forma e un controller vengono utilizzati per migliorare la navigazione.

La broncoscopia navigazionale si è rapidamente evoluta e il suo utilizzo è aumentato. È stato riscontrato che la biopsia guidata da navigatore non è inferiore all'agobiopsia transtoracica nei pazienti con noduli polmonari periferici e in generale ha una resa diagnostica maggiore rispetto alla broncoscopia flessibile standard (2, 3).

Le complicanze gravi sono rare; un sanguinamento minimo dalla sede della biopsia e la febbre si verificano in meno del 15% dei pazienti (1, 2, 3).

I pazienti possono avere un aumento della tosse dopo il lavaggio broncoalveolare.

Di rado, l'anestesia locale causa laringospasmo, broncospasmo, crisi convulsive, o aritmie o arresto cardiaco.

La broncoscopia stessa può provocare:

• Aritmie (in genere contrazioni atriali premature, battiti prematuri ventricolari, o bradicardia)

• Ipossiemia nei pazienti con compromissione dello scambio di gas

• Edema della laringe o lesioni minori con raucedine

• Trasmissione di infezioni da apparecchiature sterilizzate in maniera subottimale (molto raro)

La mortalità è 1 su 7500-25000 pazienti (1, 4). Gli anziani e i pazienti con comorbilità gravi (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva grave, coronaropatia, polmonite con ipossiemia, neoplasie avanzate) sono maggiormente a rischio.

La biopsia transbronchiale può causare pneumotorace (circa l'1-6%) o emorragia significativa (circa l'1-4%), ma eseguire questa procedura può spesso evitare la necessità di una toracotomia (5, 6). In generale, i tassi di complicazioni sono più elevati nei pazienti con comorbilità e in quelli sottoposti a procedure interventistiche mediante broncoscopia (7).