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Broncoscopia

Di

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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La broncoscopia consiste nell'introduzione di un endoscopio all'interno delle vie aeree.

La broncoscopia con fibra ottica flessibile ha sostituito il broncoscopio rigido, in pratica, per tutte le indicazioni diagnostiche e terapeutiche.

Indicazioni

Il broncoscopio rigido è oggi usato solo quando sono necessarie aperture più ampie e canali più ampi per una migliore visualizzazione e per l'uso di altri strumenti, come

  • Nella valutazione di una massiva emorragia polmonare (in cui il broncoscopio rigido può identificare meglio la fonte del sanguinamento e, grazie al suo canale per l'aspirazione più ampio, può aspirare meglio il sangue e prevenire l'asfissia)

  • Nella visualizzazione e rimozione di corpi estranei aspirati in un bambino piccolo

  • Nella valutazione di lesioni endobronchiali ostruttive per la possibile riduzione con il laser o per il posizionamento di stent

Quasi tutti i broncoscopi flessibili sono compatibili con sistemi di visualizzazione a colori, che facilitano lo studio delle vie aeree e la documentazione dei reperti (vedi tabella Indicazioni per la broncoscopia a fibre ottiche flessibili).

Da un punto di vista diagnostico, il broncoscopio flessibile a fibre ottiche permette

  • Visualizzazione diretta delle vie aeree fino al livello dei bronchi subsegmentali

  • Prelievo delle secrezioni respiratorie e delle cellule tramite il lavaggio bronchiale, il brushing e il lavaggio delle vie aeree periferiche e degli alveoli

  • Biopsia di strutture endobronchiali, parenchimali e mediastiniche

Gli usi terapeutici comprendono

  • Aspirazione di secrezioni trattenute

  • Posizionamento di uno stent endobronchiale

  • Rimozione di corpi estranei

  • Utilizzo della dilatazione con palloncino per alleviare le stenosi delle vie aeree

Tabella
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Indicazioni per la broncoscopia a fibre ottiche flessibili

Procedura

Indicazione

Diagnostica

Radiografia anomala del torace: per diagnosticare l'eziologia di polmonite* nel paziente immunocompromesso; nel paziente immunocompetente con malattia ricorrente o non guarita; o nel paziente con un massa paratracheale/mediastinica/ilare, massa parenchimale o nodulo, soprattutto in una sezione del polmone prossimale

Atelettasia (persistente)*

Tosse (persistente, inspiegabile)*

Processo polmonare esteso (biopsia transbronchiale)

Valutazione del rigetto di trapianto di polmone nel ricevente

Valutazione delle vie aeree in un paziente ustionato

Valutazione della rottura bronchiale in un paziente che ha subito un trauma toracico

Ascesso polmonare in un paziente edentulo (sospetto di lesione endobronchiale)

Citologia dell'espettorato positivo in un paziente con normale RX torace*

Sospetto di fistola tracheoesofagea

Inspiegabile raucedine o paralisi delle corde vocali

Sibili (localizzati/fissi)

Terapeutica

Aspirazione di secrezioni trattenute*, †

Lavaggio broncopolmonare (proteinosi alveolare polmonare)

Resezione di tumore con laser‡

Gestione di fistola broncopleurica

Terapia fotodinamica‡

Posizionamento di stent nelle vie aeree‡

Posizionamento del tubo endotracheale in una situazione critica (lesioni del tratto cervicale, anatomia anormale)

Rimozione di un corpo estraneo‡

*L'impiego della broncoscopia con fibroscopio flessibile a fibre ottiche è indicato solo dopo il fallimento delle indagini meno invasive e di eventuali trattamenti.

†La broncoscopia con device flessibile a fibre ottiche non può sostituire la fisioterapia respiratoria, l'aerosol con broncodilatatore, e l'aspirazione naso-tracheale; deve essere riservata per il trattamento dell'ipossiemia (in un paziente ventilato) e/o dell'atelettasia lobare secondaria a secrezioni dense refrattaria alla terapia convenzionale.

‡L'uso del broncoscopio rigido consente rispetto a quello flessibile un maggiore controllo della strumentazione.

Controindicazioni

Le controindicazioni assolute alla broncoscopia comprendono

  • Aritmie non trattabili potenzialmente fatali

  • Impossibilità di ossigenare adeguatamente il paziente durante la procedura

  • Insufficienza respiratoria acuta con ipercapnia (a meno che il paziente non sia intubato e ventilato)

  • Ostruzione tracheale di grado grave

Le controindicazioni relative alla broncoscopia comprendono

  • Pazienti non collaboranti

  • Infarto miocardico recente

  • Coagulopatia non correggibile

La biopsia transbronchiale deve essere effettuata con cautela nei pazienti con uremia, ostruzione della vena cava superiore, o ipertensione polmonare a causa dell'aumentato rischio di sanguinamento. Tuttavia l'ispezione delle vie aeree è sicura in questi pazienti.

Procedura

La broncoscopia deve essere eseguita solo da uno pneumologo o da un chirurgo specializzato in un ambiente monitorato, di solito in una sala dedicata, in sala operatoria o in unità di terapia intensiva (per pazienti con ventilazione assistita).

I pazienti non devono assumere nulla per bocca per almeno 6 h prima della broncoscopia e avere un accesso EV, monitoraggio intermittente della pressione arteriosa, monitoraggio continuo della pulsossimetria e monitoraggio cardiaco. Deve essere somministrato un supplemento di ossigeno.

I pazienti in genere ricevono una sedazione in stato cosciente con benzodiazepine a breve azione, gli oppiacei o entrambi prima della procedura per ridurre l'ansia, il disagio e la tosse. In alcuni centri, l'anestesia generale (p. es., sedazione profonda con propofol e controllo delle vie aeree con l'intubazione endotracheale o l'uso di una maschera laringea) è comunemente usata prima dell'esecuzione della broncoscopia.

L'anestesia di faringe e corde vocali viene ottenuta con lidocaina nebulizzata o aerosolizzata (1 o 2% fino a un massimo di 250-300 mg per pazienti di 70 kg). Il broncoscopio viene lubrificato e passato o attraverso la narice, o attraverso la bocca con l'utilizzo di un blocca-morso, o attraverso una via aerea artificiale come un tubo endotracheale. Dopo l'ispezione del rinofaringe e della laringe, il medico spinge il broncoscopio attraverso le corde vocali, durante l'inspirazione, nella trachea e più distalmente nei bronchi.

Numerose procedure accessorie possono essere eseguite secondo le necessità, con o senza la guida fluoroscopica:

  • Lavaggio bronchiale: la soluzione fisiologica viene iniettata attraverso il broncoscopio e successivamente aspirata dalle vie aeree.

  • Spazzolatura bronchiale: nel brushing bronchiale, uno spazzolino è fatto avanzare attraverso il broncoscopio e utilizzato per scarificare lesioni sospette e prelevare cellule.

  • Lavaggio broncoalveolare: 50-200 mL di soluzione fisiologica sterile sono infusi nella porzione distale dell'albero broncoalveolare e successivamente aspirati, recuperando cellule, proteine e microrganismi presenti a livello degli alveoli. Aree localizzate di edema polmonare causate dal lavaggio possono determinare un'ipossia transitoria.

  • Biopsia transbronchiale: nelle biopsie transbronchiali, le pinze vengono fatte avanzare attraverso il broncoscopio e le vie aeree, per biopsiare uno o più punti nel parenchima polmonare. La biopsia transbronchiale può essere effettuata senza guida RX, ma si ottengono migliori risultati diagnostici e una minore incidenza di pneumotorace quando l'esame viene eseguito sotto guida fluoroscopica.

  • Ago aspirato transbronchiale: un ago retrattile viene inserito attraverso il broncoscopio e può essere utilizzato per campionare i linfonodi mediastinici aumentati di volume o le masse. La biopsia endobronchiale ecoguidata può essere utilizzata per aiutare a guidare la biopsia con ago.

Ai pazienti è in genere somministrato un supplemento di ossigeno e restano sotto osservazione per 2-4 h dopo la procedura. La ricomparsa del riflesso faringeo e la stabilità della saturazione di ossigeno dopo la sospensione della somministrazione supplementare di ossigeno sono i due principali indici di recupero.

La procedura standard, dopo la biopsia polmonare transbronchiale, prevede l'acquisizione di un RX torace in proiezione postero-anteriore in espirazione per escludere la presenza di pneumotorace.

Complicanze

Le complicanze serie sono rare; un sanguinamento minimo dalla sede della biopsia e la febbre si presentano in una percentuale variabile dal 10 al 15% dei pazienti. I pazienti possono avere un aumento della tosse dopo il lavaggio broncoalveolare. Di rado, l'anestesia locale causa laringospasmo, broncospasmo, crisi convulsive, metaemoglobinemia con cianosi refrattarie o aritmie o arresto cardiaco.

La broncoscopia stessa può provocare

  • Edema della laringe o lesioni minori con raucedine

  • Ipossiemia nei pazienti con compromissione dello scambio di gas

  • Aritmie (più comunemente contrazioni atriali premature, battiti prematuri ventricolari, o bradicardia)

  • Trasmissione di infezioni da apparecchiature sterilizzate in maniera subottimale (molto raro)

La mortalità è di 1-4/10 000 pazienti. Gli anziani e gli altri pazienti con comorbilità serie (broncopneumopatia cronica ostruttiva grave, patologie coronariche, polmoniti con ipossiemia, neoplasie avanzate, disfunzione mentale) sono maggiormente a rischio.

La biopsia transbronchiale può causare pneumotorace (2-5%), emorragie importanti (1-1,5%); o morte (0,1%), ma effettuando tale procedura si può spesso evitare il ricorso alla toracotomia.

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