Una o più coste possono essere fratturate a causa di un trauma toracico contundente. I sintomi sono dolore toracico al movimento del tronco (come la tosse o la respirazione profonda) e all'esame obiettivo si riscontra dolorabilità in corrispondenza della costa lesa. La diagnosi si basa sulla RX torace. Il trattamento si basa sugli analgesici, sulla fisioterapia respiratoria e talvolta sull'intervento chirurgico.
Tipicamente, le fratture costali derivano da un trauma contusivo della parete toracica, che di solito implica una forza considerevole (p. es., dovuta a decelerazioni ad alta velocità, una mazza da baseball, una caduta da una certa altezza, maltrattamento sui minori); tuttavia, nei pazienti anziani può essere sufficiente una forza di lieve o moderata entità (p. es., una leggera caduta). Le fratture costali possono verificarsi anche durante la rianimazione cardiopolmonare o come frattura patologica causata da metastasi maligne alle coste o dall'osteoporosi. Nei bambini, le fratture costali sono tra le lesioni altamente indicative di abusi fisici.
Se ≥ 3 coste adiacenti si fratturano in 2 punti separati, il segmento rotto induce un segmento fluttuante. Se è presente un movimento paradosso della parete toracica, si parla di volet costale.
Consigli ed errori da evitare
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Possono verificarsi lesioni toraciche concomitanti, che comprendono
Lesioni dell'aorta, della succlavia o del cuore (rare ma si possono verificare per una decelerazione ad alta velocità, in particolare se sono fratturate la 1a o la 2a costa)
Lesioni spleniche o addominali (con fratture di una delle coste dalla 7a alla 12a)
Lacerazione polmonare o contusione polmonare
Pneumotorace (vedi Pneumotorace [traumatico] e Pneumotorace [tensione])
Lesioni tracheobronchiali (rare)
Le fratture costali possono coinvolgere la costa ossea (fratture semplici trasversali o oblique), la cartilagine costale (frattura condrale) o la giunzione costo-cartilaginea (frattura costocondrale). Un trauma chiuso ad alta energia può causare anche lussazione costovertebrale o frattura sternale. Queste lesioni possono essere complicate da lesioni pleuriche e polmonari con pneumotorace, e lesioni vascolari e cardiache associate.
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Questa radiografia mostra fratture costali (evidenziate in rosso) in un lattante, indicative di abusi sui minori.
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Complicazioni
Le complicazioni delle fratture costali possono essere dovute al dolore associato alle fratture costali o derivare da lesioni concomitanti. L'inspirazione interrotta (inspirazione incompleta a causa del dolore) può causare atelettasia e polmonite, soprattutto nei pazienti anziani o nei pazienti con fratture multiple. Di conseguenza, i pazienti anziani hanno alti tassi di mortalità (fino al 20%) quando si presentano con fratture costali multiple (1). I pazienti giovani in buona salute e quelli con 1 o 2 fratture costali hanno meno probabilità di sviluppare queste complicazioni.
Le fratture costali possono non guarire, con conseguente pseudoartrosi e sintomi successivi (p. es., dolore cronico, sensazione di scatto, dispnea da sforzo) che talvolta influiscono sulle attività quotidiane dei pazienti (2).
Riferimenti generali
1. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, et al. Rib fractures in the elderly. J Trauma. 2000;48(6):1040-1047. doi:10.1097/00005373-200006000-00007
2. Adams-McGavin RC, Naveed A, Kishibe T, et al. Management of non-union of rib fractures secondary to trauma: A scoping review. Injury. 2024;55(7):111553. doi:10.1016/j.injury.2024.111553
Sintomatologia della frattura costale
Il dolore è intenso e viene aggravato dal movimento del tronco (come la tosse o la respirazione profonda) e si protrae per più settimane o mesi. Le coste interessate sono molto dolenti alla palpazione e a volte il medico può rilevare crepitio sopra la costa colpita quando il segmento fratturato si muove durante la palpazione.
Diagnosi della frattura costale
Radiografia del torace
Per sospetta lesione intratoracica, TC
Alcuni medici ritengono che una diagnosi basata esclusivamente sull'anamnesi e sull'esame obiettivo sia appropriata nei pazienti sani con traumi minori. Solitamente si eseguono anche radiografie del torace, a volte con proiezioni costali specifiche. Tuttavia, la radiografia del torace ha solo una sensibilità del 50% per il rilevamento delle fratture costali (1). Per un paziente con possibili fratture costali multiple, in genere è possibile fornire cure adeguate senza identificare tutte le fratture costali.
Questa radiografia del torace mostra fratture multiple alle coste destre (visibili a sinistra).
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Nei pazienti con trauma contusivo significativo, viene solitamente eseguita una radiografia del torace come esame iniziale per verificare la presenza di lesioni concomitanti (p. es., pneumotorace, contusione polmonare). La TC del torace è più sensibile della radiografia del torace nel rilevare le fratture costali e viene eseguita se si sospetta una frattura costale e la radiografia del torace è normale, oppure se si sospettano lesioni aggiuntive. Se è possibile una frattura costale patologica, possono essere necessarie ulteriori modalità di diagnostica per immagini.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Expert Panel on Thoracic Imaging:, Henry TS, Donnelly EF, et al. ACR Appropriateness Criteria® Rib Fractures. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S227-S234. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.019
Trattamento della frattura costale
Analgesia
Fisioterapia respiratoria
Stabilizzazione chirurgica
Il trattamento delle fratture costali richiede solitamente un'adeguata analgesia per garantire un efficace sforzo inspiratorio e l'espansione polmonare al fine di prevenire complicazioni come atelettasia e polmonite. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono il trattamento di prima linea; l'acetaminofene (paracetamolo) può essere assunto in concomitanza se necessario. Anche i miorilassanti possono essere utili. Deve essere evitata l'immobilizzazione delle coste che limita la respirazione. Se i pazienti non possono tossire o respirare profondamente nonostante gli analgesici orali o EV, si può prendere in considerazione la somministrazione di farmaci per via epidurale o i blocchi dei nervi intercostali. Gli oppioidi vengono utilizzati solo se il dolore non è controllato con farmaci non oppioidi; le dosi devono essere titolate per evitare la depressione respiratoria o l'aumento dell'atelettasia.
I pazienti sono ospedalizzati se hanno ≥ 3 fratture o un'insufficienza cardiopolmonare di base. In un ampio studio di coorte retrospettivo, i fattori di rischio per la necessità di ricovero in unità di terapia intensiva nei pazienti di età ≥ 65 anni includevano: insufficienza renale cronica, pneumotorace semplice, frattura sternale, disturbo da uso di sostanze e necessità di ossigeno in pronto soccorso o saturazione di ossigeno < 95% (1).
Per ridurre al minimo le complicazioni polmonari, la fisioterapia respiratoria dopo una frattura costale comprende mobilizzazione precoce, esercizi di respirazione profonda, spirometria incentivante, tosse assistita e frequenti cambi di posizione (2). Il tenere (essenzialmente bloccare) la zona interessata con il palmo piatto della mano o un cuscino può ridurre al minimo il dolore durante la respirazione profonda o la tosse.
Alcuni pazienti possono trarre beneficio dalla stabilizzazione chirurgica delle fratture costali, in particolare in caso di volet costale con insufficienza respiratoria o instabilità della parete toracica in corso, deformità, o dolore dovuto a pseudoartrosi o malconsolidazione (3, 4).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Naar L, El Hechi MW, van Erp IA, et al. Isolated rib cage fractures in the elderly: Do all patients belong to the intensive care unit? A retrospective nationwide analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(6):1039-1045. doi:10.1097/TA.0000000000002891
2. Battle C, Pelo C, Hsu J, et al. Expert consensus guidance on respiratory physiotherapy and rehabilitation of patients with rib fractures: An international, multidisciplinary e-Delphi study. J Trauma Acute Care Surg. 2023;94(4):578-583. doi:10.1097/TA.0000000000003875
3. Kwon J, Zakhary B, Coimbra BC, et al. Early surgical stabilization of multiple rib fractures and flail chest is associated with better outcomes compared with nonoperative management. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(6):859-867. doi:10.1097/TA.0000000000004770
4. Bauman ZM, Tian Y, Doben AR, et al. Chest Wall Injury Society guidelines for surgical stabilization of rib fractures: Indications, contraindications, and timing. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(4):522-532. doi:10.1097/TA.0000000000004750
Punti chiave
La morbilità può derivare da fratture costali o da lesioni sottostanti a carico di altre strutture.
La TC del torace, con o senza mezzo di contrasto, è l'esame di imaging di scelta per valutare le fratture costali.
Il dolore può essere intenso e durare per settimane, richiedendo analgesici ed eventualmente un intervento chirurgico.
Lo strapping o il taping (uso di bendaggi adesivi per immobilizzare la parete toracica) non devono essere utilizzati perché costringono la respirazione e potrebbero predisporre ad atelettasie e polmoniti.
