L'imaging del torace comprende l'uso di
Scintigrafia, compresa la tomografia a emissione di positroni (PET)
Non ci sono controindicazioni assolute per l'esecuzione di procedure diagnostiche per immagini non invasive eccetto che per la RM.
La presenza di oggetti metallici all'interno degli occhi o del cervello del paziente preclude la RM. La presenza di un pacemaker permanente o di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile è una controindicazione relativa (vedi MRI Safety). Inoltre, il gadolinio, quando usato come agente di contrasto per la RM, aumenta il rischio di fibrosi nefrogenica sistemica nei pazienti con malattia renale cronica di 4o o 5o stadio in quelli sottoposi a dialisi. Il gadolinio può essere dannoso per il feto ed è generalmente evitato in gravidanza.
(Vedi anche Principi di imaging radiologico.)
Tecniche convenzionali di RX torace
Le tecniche RX convenzionali utilizzate per visualizzare il torace e le strutture circostanti comprendono le seguenti
RX standard (dirette)
Fluoroscopia
RX torace
La RX torace fornisce immagini relative a strutture interne ed esterne al torace ed è assai utile per identificare eventuali anomalie cardiache, del parenchima polmonare, della pleura, della parete toracica, del diaframma, del mediastino e degli ili polmonari. Di solito, è l'indagine che per prima viene effettuata per studiare i polmoni.
La RX torace standard prevede due proiezioni, la postero-anteriore (acquisita dalla parete posteriore a quella anteriore del torace) per ridurre al minimo la dispersione dei raggi X che potrebbero ingrandire artificiosamente il profilo cardiaco; e la latero-laterale.
Nell'esame RX standard del torace si possono effettuare anche altre proiezioni, quali laterale o obliqua per meglio valutare eventuali noduli polmonari o per chiarire reperti anomali che possono essere determinati dalla sovrapposizione di strutture anatomiche, anche se la TC del torace fornisce maggiori informazioni e ne ha ampiamente soppiantato l'utilizzo.
Le proiezioni in decubito laterale possono essere usate per distinguere un versamento pleurico libero da un versamento pleurico saccato, ma la TC o l'ecografia toracica possono fornire maggiori informazioni.
Le proiezioni in massima espirazione possono essere utilizzate per diagnosticare un piccolo pneumotorace.
Le RX torace eseguite con apparecchi portatili (solitamente nella proiezione anteroposteriore) sono quasi sempre di qualità subottimale e devono essere usate solo quando le condizioni cliniche del paziente non ne consentono il trasporto nel reparto di radiologia.
Lo screening con RX torace viene spesso eseguito, anche se di solito non c'è indicazione; un'eccezione è rappresentata dai pazienti asintomatici con positività al test cutaneo della tubercolina, nel quale viene effettuata una singola RX torace in proiezione postero-anteriore senza la proiezione laterale per decidere gli eventuali esami aggiuntivi da fare e/o il trattamento della tubercolosi polmonare.
Radioscopia toracica
La fluoroscopia del torace consta nell'uso di un fascio continuo di raggi X per visualizzare le strutture in movimento. È utile per rilevare una paralisi monolaterale del diaframma. Durante uno sniff test, in cui al paziente viene detto di effettuare un'inspirazione forzata attraverso il naso, un emidiaframma paralizzato si muove cranialmente (con movimento paradosso) mentre l'emidiaframma sano si sposta caudalmente.
Diverse procedure accessorie come la broncoscopia possono essere eseguite con una guida fluoroscopica.
Tomografia computerizzata (TC) del torace
La TC visualizza le strutture intratoraciche e le anomalie in modo più chiaro di quanto non possa fare una RX torace standard.
La TC del torace viene eseguita normalmente durante la profonda inspirazione. La presenza di aria nei polmoni durante l'imaging fornisce una migliore risoluzione di contrasto del parenchima polmonare, delle vie respiratorie, della vascolarizzazione, e sull'eventuale presenza di reperti anomali quali masse, infiltrati o fibrosi.
Le immagini ottenute con il paziente in posizione prona possono aiutare a differenziare le atelettasie mobili (ovvero che variano in base ai cambiamenti di posizione del corpo), per via di patologie polmonari che determinano attenuazione a vetro smerigliato nelle porzioni posteriori dei polmoni, tali alterazioni persistono nonostante le variazioni di posizione del paziente (p. es., la fibrosi dovuta a fibrosi idiopatica polmonare, asbestosi o sclerosi sistemica).
Angio-TC
L'angio-TC usa un bolo di mezzo di contrasto radiopaco EV per evidenziare le arterie polmonari, che è estremamente utile nella diagnosi dell'embolia polmonare.
Il carico del mezzo di contrasto è paragonabile a quello di un'angiografia convenzionale, ma l'esame è più veloce e meno invasivo. L'angio-TC fornisce un'accuratezza sufficiente per il rilevamento degli emboli polmonari, quindi ha ampiamente sostituito l'angiografia polmonare convenzionale e, tranne nei pazienti incapaci di tollerare i mezzi di contrasto, la ventilazione/perfusione (V/Q).
Imaging a risonanza magnetica del torace
La RM ha un ruolo relativamente limitato nell'imaging polmonare ma viene preferita alla TC in circostanze specifiche come verifica di
Tumori del solco superiore
Possibili cisti
Lesioni che raggiungono la parete toracica
La RM/angioRM del torace può anche essere utilizzata per diagnosticare una dissezione aortica.
Nei pazienti con sospetto di embolia polmonare nei quali non possono essere usati gli agenti di mezzo di contrasto EV, la RM permette talvolta di identificare grossolani emboli prossimali, ma normalmente il suo impiego è molto limitato in questa patologia.
I vantaggi della RM sono rappresentati dall'assenza di esposizione alle radiazioni per i pazienti, dall'eccellente visualizzazione delle strutture vascolari, dalla mancanza di artefatti dovuti all'osso e dall'eccellente contrasto dei tessuti molli.
Gli svantaggi comprendono i movimenti respiratori e cardiaci, il tempo necessario per eseguire l'esame, i costi della RM, e l'occasionale presenza di controindicazioni, che includono la presenza di molti dispositivi impiantabili e alcuni corpi estranei metallici. Il contrasto con gadolinio può essere dannoso per il feto, per cui l'uso del contrasto è solitamente evitato in gravidanza.
Ecografia del torace
L'ecografia è spesso utilizzata per facilitare alcune procedure come la toracentesi e l'inserimento di cateteri venosi centrali.
L'ecografia è anche molto utile per valutare la presenza e l'entità dei versamenti pleurici. È comunemente usata al letto del paziente per guidare la toracentesi. L'ecografia al letto del paziente/point-of-care si può utilizzare per diagnosticare i pneumotoraci, e si sta utilizzando sempre più ampiamente come estensione dell'esame obiettivo. Prove suggeriscono che l'ecografia polmonare è più sensibile e specifica della RX torace per la diagnosi dei versamenti pleurici, delle polmoniti e dei pneumotoraci, e può essere utile nella diagnosi dell'edema polmonare (1, 2, 3).
L'ecografia endobronchiale è sempre più usata in combinazione con la broncoscopia a fibre ottiche flessibile per meglio localizzare masse e linfonodi ingrossati. La resa diagnostica dell'ecografia endobronchiale rispetto alle tecniche convenzionali non guidate è superiore per quanto riguarda l'aspirazione transbronchiale dei linfonodi.
Riferimenti per l'ecografia
1. Ebrahimi A, Yousefifard M, Mohammad Kazemi H, et al. Diagnostic Accuracy of Chest Ultrasonography versus Chest Radiography for Identification of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tanaffos 2014;13(4):29-40.
2. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130066. doi:10.1371/journal.pone.0130066
3. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;100(1):9-15. doi:10.1097/00000542-200401000-00006
Medicina nucleare polmonare (scintigrafia)
Gli esami di medicina nucleare usati nell'imaging del torace comprendono
Scintigrafia ventilo-perfusoria (V/Q)
Tomografia ad emissione di positroni (PET, positron emission tomography)
Scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione
La scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione utilizza radiofarmaci che sotto forma di aerosol vengono inalati, mentre la scintigrafia polmonare di perfusione utilizza radiofarmaci somministrati per EV. La presenza di aree polmonari ventilate ma non perfuse, perfuse ma non ventilate, o di combinazione tra incrementi o riduzioni di ventilazione e perfusione viene valutata con 6-8 proiezioni del torace.
La scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione (V/Q) è molto usata per la diagnosi dell'embolia polmonare; ma è stata in gran parte sostituite dall'angio-TC. Tuttavia, la scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) è ancora indicata nella valutazione diagnostica dell'ipertensione polmonare tromboembolica.
La scintigrafia di ventilazione/perfusione, in cui il grado di ventilazione è quantificato per ogni lobo, viene utilizzata per predire l'effetto del posizionamento delle valvole endobronchiali e l'effetto della resezione lobare o polmonare sulla funzione polmonare.
Tomografia ad emissione di positroni (PET, positron emission tomography) dei polmoni
La PET utilizza glucosio marcato con un isotopo radioattivo (fluorodeossiglucosio) per misurare l'attività metabolica nei tessuti. È impiegata nei disturbi polmonari per valutare
Se i noduli polmonari o i linfonodi del mediastino contengano un tumore (stadiazione metabolica)
Se il cancro è recidivato nelle aree polmonari precedentemente irradiate e cicatriziali
La PET è superiore alla TC nella stadiazione del mediastino perché può identificare infiltrazione tumorale in linfonodi di dimensioni normali e in sedi extratoraciche, diminuendo quindi il ricorso a procedure invasive come la mediastinoscopia e l'agobiopsia.
L'attuale risoluzione spaziale della PET è di 7-8 mm; pertanto, non è utile per lesioni di dimensioni < 1 cm.
La PET identifica sedi di malattia metastatica fino nel 20% dei pazienti in cui altrimenti non sarebbe stata sospettata (1). La sensibilità della PET (tra 80 e 95%) è paragonabile a quella dell'esame istologico tissutale (2). Risultati falsi positivi possono derivare da lesioni infiammatorie, come granulomi. Tumori a lenta crescita (p. es., carcinoma broncoalveolare, carcinoide, metastasi di alcuni tumori) possono risultare come falsi negativi.
Le apparecchiature ibride PET-TC sono comunemente usate per la diagnosi e la stadiazione del carcinoma polmonare.
Riferimenti per la scintigrafia dei polmoni
1. Prévost A, Papathanassiou D, Jovenin N, et al. Comparaison entre TEP(-FDG) et scanner dans le bilan d'extension du cancer bronchopulmonaire, conséquences pour l'opérabilité chez 94 patients [Comparison between PET(-FDG) and computed tomography in the staging of lung cancer. Consequences for operability in 94 patients]. Rev Pneumol Clin 2009;65(6):341-349. doi:10.1016/j.pneumo.2009.08.008
2. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(11):879-892. doi:10.7326/0003-4819-139-11-200311180-00013
