La fibrosi polmonare idiopatica, la più comune forma di polmonite interstiziale idiopatica, provoca una fibrosi polmonare progressiva. La sintomatologia si sviluppa nel corso di mesi o anni e comprende la dispnea da sforzo, la tosse e fini crepitii (tipo Velcro). La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, sulla TC ad alta risoluzione, e/o sulla biopsia polmonare, se necessario. Il trattamento può comprendere farmaci antifibrotici e ossigenoterapia. La maggior parte dei pazienti si aggrava rapidamente; la sopravvivenza mediana è all'incirca di 3-5 anni dalla diagnosi.
La fibrosi polmonare idiopatica, identificata istologicamente come polmonite interstiziale usuale, rappresenta la maggior parte dei casi di polmonite interstiziale idiopatica. La prevalenza varia ampiamente, in parte a causa delle regioni con screening più rigoroso, con alcune stime fino a 495 per 100 000 annualmente negli Stati Uniti (1). La fibrosi polmonare idiopatica colpisce uomini e donne > 50 anni in un rapporto di 2:1, con un marcato aumento dell'incidenza a ciascuna decade di età (2) L'abitudine tabagica, attuale o pregressa, è fortemente associata al disturbo. C'è una certa predisposizione genetica (specialmente polimorfismi del gene MUC5B, che causano sovraespressione di mucina); questo può verificarsi in circa il 30-35% dei casi (3).
Riferimenti generali
1. Raghu G, Chen SY, Yeh WS, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis in US Medicare beneficiaries aged 65 years and older: incidence, prevalence, and survival, 2001-11 [published correction appears in Lancet Respir Med 2014 Jul;2(7):e12]. Lancet Respir Med 2014;2(7):566-572. doi:10.1016/S2213-2600(14)70101-8
2. Maher TM, Bendstrup E, Dron L, et al. Global incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Res 2021;22(1):197. doi:10.1186/s12931-021-01791-z
3. Evans CM, Fingerlin TE, Schwarz MI, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Genetic Disease That Involves Mucociliary Dysfunction of the Peripheral Airways. Physiol Rev 2016;96(4):1567-1591. doi:10.1152/physrev.00004.2016
Eziologia e patogenesi della fibrosi polmonare idiopatica
La fibrosi polmonare idiopatica è caratterizzata da piccole lesioni ricorrenti alle cellule epiteliali alveolari, che sono già predisposte alla senescenza (1). Una combinazione di fattori ambientali (p. es., Il fumo di sigaretta), genetici (p. es., polimorfismi del gene MUC5B) e altri fattori sconosciuti probabilmente contribuiscono alla disfunzione delle cellule epiteliali alveolari o alla loro riprogrammazione, che porta ad un'anomala fibroproliferazione nel polmone. Alterazioni del microbioma polmonare che portano alla replicazione di certe specie come Prevotella, Veillonella ed Escherichia, possono anche contribuire alla patologia compromettendo la clearance mucociliare. Esposizioni professionali come l'inalazione di fumi tossici possono causare danno chimico e l'uso di antibiotici può alterare il microbioma polmonare. Alla fine, una combinazione di questi fattori causa uno spostamento nelle risposte immunitarie, portando alla malattia.
Riferimento relativo all'eziologia
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Patologia della fibrosi polmonare idiopatica
Il quadro istologico caratteristico della fibrosi polmonare idiopatica è definito polmonite interstiziale usuale (vedi tabella Caratteristiche salienti delle polmoniti interstiziali idiopatiche). I principali reperti istologici includono fibrosi subpleurica con siti di proliferazione fibroblastica (foci fibroblastici) e tessuto cicatriziale denso, che si alterna ad aree di tessuto parenchimale polmonare normale (eterogeneità) (1). Si verifica un'infiammazione diffusa dell'interstizio, con infiltrazione di linfociti, plasmacellule e istiociti. In tutti i pazienti si osservano alterazioni cistiche (aspetto ad alveare) che aumentano con l'avanzare della malattia. Un quadro istologico simile si presenta raramente nei casi di malattia polmonare interstiziale a eziologia nota.
Riferimento relativi alla patologia
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198(5):e44-e68. doi:10.1164/rccm.201807-1255ST
Sintomatologia della fibrosi polmonare idiopatica
La sintomatologia della fibrosi polmonare idiopatica si sviluppa tipicamente in mesi a diversi anni e comprende un progressivo peggioramento della dispnea da sforzo e tosse non produttiva, presente in quasi tutti i pazienti affetti da fibrosi polmonare idiopatica. Sono rari i sintomi sistemici, come la febbricola e le mialgie. Il classico segno della fibrosi polmonare idiopatica sono i crepitii inspiratori fini e secchi (crepitii a velcro) ad entrambe le basi polmonari. L'ippocratismo digitale è presente in circa il 50% dei casi (1). È possibile l'acrocianosi. Il resto dell'esame è normale fino alla fase avanzata della malattia, in cui si può sviluppare ipertensione polmonare e disfunzione sistolica ventricolare destra.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Diagnosi della fibrosi polmonare idiopatica
TC ad alta risoluzione
A volte biopsia polmonare chirurgica
Prove di funzionalità respiratoria
La diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica viene sospettata in pazienti con dispnea subacuta, tosse non produttiva, e crepitii a velcro all'esame obiettivo del torace. Tuttavia, in genere la fibrosi polmonare idiopatica inizialmente sfugge alla diagnosi, a causa delle somiglianze con altre patologie, come la bronchite, l'asma e l'insufficienza cardiaca.
La diagnosi richiede la TC ad alta risoluzione.
La RX torace mostra tipicamente delle opacità reticolari diffuse nei campi inferiori e periferici del polmone. Ulteriori reperti sono rappresentati da piccole lesioni di tipo cistico (a nido d'ape) e da dilatazione delle vie aeree dovute a bronchiectasie da trazione, che si verificano abitualmente nei casi più avanzati con fibrosi.
La TC ad alta risoluzione mostra opacità reticolari diffuse, irregolari, subpleuriche, con setti interlobulari e strie intralobulari irregolarmente ispessiti; alveare subpleurico e bronchiectasie da trazione. Significative opacità a vetro smerigliato, noduli, o attenuazione a mosaico/intrappolamento d'aria del polmone suggeriscono una diagnosi alternativa.
I test di funzionalità polmonare di solito rivelano le caratteristiche tipiche della malattia polmonare restrittiva dovuta alla fibrosi. Questi sono la diminuita capacità di diffusione del polmone per il monossido di carbonio (DLCO), l'ipossia da sforzo che progredisce verso basse saturazioni a riposo, e una capacità vitale forzata normale o bassa. Una DLCO ridotta si osserva in quasi ogni paziente con fibrosi polmonare idiopatica e aiuta a confermare la diagnosi se sono presenti anche altre caratteristiche cliniche e radiografiche della fibrosi polmonare idiopatica.
La biopsia polmonare può essere considerata se rimane incertezza diagnostica dopo la valutazione iniziale.
Image courtesy of Harold R. Collard, MD.
Il laboratorio svolge un ruolo modesto nella diagnosi, eccetto che per escludere potenziali malattie reumatiche sistemiche.
Trattamento della fibrosi polmonare idiopatica
Pirfenidone o nintedanib
Ossigeno supplementare e riabilitazione polmonare
A volte trapianto polmonare
Il pirfenidone e il nintedanib sono farmaci antifibrotici che rallentano la progressione della fibrosi polmonare idiopatica (1, 2, 3, 4). Non ci sono prove sufficienti per sostenere l'efficacia di un agente rispetto all'altro. L'uso di questi agenti richiede un monitoraggio periodico degli esami di funzionalità epatica.
Le misure di supporto comprendono ossigenoterapia e riabilitazione polmonare. Partecipare a un gruppo di supporto può aiutare a ridurre lo stress psicologico associato alla malattia.
Molte nuove terapie per la fibrosi polmonare idiopatica sono in fase di sviluppo o in fase di sperimentazione come i trattamenti per la fibrosi polmonare idiopatica, ed i pazienti devono essere incoraggiati a partecipare a studi clinici al momento opportuno.
Il trapianto del polmone è coronato da successo nei pazienti con fibrosi polmonare idiopatica non associato ad altre patologie. Questi pazienti devono essere valutati per il trapianto polmonare al momento della diagnosi.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Nathan SD, Albera C, Bradford WZ, et al. Effect of pirfenidone on mortality: pooled analyses and meta-analyses of clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis [published correction appears in Lancet Respir Med 2017 Jan;5(1):e7. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30422-2.]. Lancet Respir Med 2017;5(1):33-41. doi:10.1016/S2213-2600(16)30326-5
2. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):e18-e47. doi:10.1164/rccm.202202-0399ST
3. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2):e3-e19, Jun 15, 2015.
4. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370:2071–2082, 2014.
Prognosi della fibrosi polmonare idiopatica
La maggior parte dei pazienti ha una malattia moderata o avanzata al momento della diagnosi e peggiora nonostante il trattamento. La terapia antifibrotica ha diminuito il tasso di mortalità. Sono stati proposti vari criteri diagnostici. Tra i fattori che fanno presagire una prognosi peggiore ci sono l'età avanzata, il sesso maschile, una capacità vitale forzata più bassa e una capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) più bassa (1).
Cause di deterioramento acuto comprendono infezioni, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, pneumotorace e insufficienza cardiaca. Può verificarsi anche ipertensione polmonare. Inoltre, possono verificarsi esacerbazioni acute senza una causa identificabile. Le riacutizzazioni acute tendono ad avere alta morbidità e mortalità, specialmente tra i pazienti ospedalizzati.
Il tumore del polmone si verifica più frequentemente nei pazienti affetti da fibrosi polmonare idiopatica, ma solitamente la causa del decesso è l'insufficienza respiratoria. A causa della cattiva prognosi di fibrosi polmonare idiopatica, è importante discutere con il paziente e la famiglia circa la pianificazione della gestione delle cure terminali sin dalle prime fasi.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Sun X, Lei S, Zhao H, Guo L, Wang Y. Mortality-related risk factors of idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis 2024;16(12):8338-8349. doi:10.21037/jtd-23-1908
Punti chiave
La fibrosi polmonare idiopatica rappresenta la maggior parte delle polmoniti interstiziali idiopatiche e tende a colpire le persone anziane.
Sintomi e segni (p. es., subacuta dispnea, tosse non produttiva, e crepitii a velcro) non sono specifici e di solito sono causati da altri disturbi più comuni.
La TC ad alta risoluzione può aiutare nella diagnosi mostrando reperti come opacità reticolari diffuse, a chiazze, subpleuriche, con setti interlobulari ispessiti e linee intralobulari; aspetto ad alveare sottopleurico; e bronchiectasie da trazione.
Trattamento di supporto e, se disponibile, utilizzare pirfenidone o nintedanib.
Incoraggiare la partecipazione a studi clinici e, se i pazienti sono in buona salute, si consideri l'indirizzamento verso il trapianto di polmone al momento della diagnosi.
