La fibrosi polmonare idiopatica, la più comune forma di polmonite interstiziale idiopatica, provoca una fibrosi polmonare progressiva. La sintomatologia si sviluppa nel corso di mesi o anni e comprende la dispnea da sforzo, la tosse e fini crepitii (tipo Velcro). La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, sulla TC ad alta risoluzione, e/o sulla biopsia polmonare, se necessario. Il trattamento può comprendere farmaci antifibrotici e ossigenoterapia. La maggior parte dei pazienti si aggrava: la sopravvivenza mediana è all'incirca di 3 anni dalla diagnosi.
La fibrosi polmonare idiopatica, identificata istologicamente come polmonite interstiziale usuale, rappresenta la maggior parte dei casi di polmonite interstiziale idiopatica. La fibrosi polmonare idiopatica colpisce uomini e donne > 50 in un rapporto di 2:1, con un marcato aumento dell'incidenza a ciascuna decade di età. L'abitudine tabagica, attuale o pregressa, è fortemente associata al disturbo. C'è una qualche predisposizione genetica; fino al 20% dei casi la malattia si verifica in gruppi familiari.
Eziologia della fibrosi polmonare idiopatica
Una combinazione di fattori ambientali sconosciuti e genetici associati ad altri probabilmente contribuisce alla disfunzione delle cellule epiteliali alveolari o a una riprogrammazione, che porta a fibroproliferazione anomala nel polmone. Sono tuttora in corso studi su genetica, stimoli ambientali, cellule infiammatorie, alterazioni dell'epitelio alveolare, mesenchima, e matrice.
Patologia della fibrosi polmonare idiopatica
Il reperto istologico patognomonico della fibrosi polmonare idiopatica è la fibrosi subpleurica, con siti di proliferazione fibroblastica (foci fibroblastici) e tessuto cicatriziale denso, che si alterna ad aree di tessuto polmonare normale (eterogeneità). Si verifica un'infiammazione diffusa dell'interstizio, con infiltrazione di linfociti, plasmacellule e istiociti. In tutti i pazienti si osservano alterazioni cistiche (aspetto ad alveare) che aumentano con l'avanzare della malattia. Un quadro istologico simile si presenta raramente nei casi di malattia polmonare interstiziale a eziologia nota (vedi tabella Caratteristiche salienti delle polmoniti interstiziali idiopatiche).
Sintomatologia della fibrosi polmonare idiopatica
I sintomi e i segni della fibrosi polmonare idiopatica si sviluppano tipicamente in 6 mesi a diversi anni e comprendono dispnea da sforzo e tosse non produttiva. Sono rari i sintomi sistemici, come la febbricola e le mialgie. Il classico segno della fibrosi polmonare idiopatica sono i crepitii inspiratori fini e secchi (crepitii a velcro) ad entrambe le basi. L'ippocratismo digitale è presente in circa il 50% dei casi. Il resto dell'esame è normale fino alla fase avanzata della malattia, in cui si può sviluppare ipertensione polmonare e disfunzione sistolica ventricolare destra.
Diagnosi della fibrosi polmonare idiopatica
TC ad alta risoluzione
A volte biopsia polmonare chirurgica
La diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica viene sospettata in pazienti con dispnea subacuta, tosse non produttiva, e crepitii a velcro all'esame obiettivo del torace. Tuttavia, in genere la fibrosi polmonare idiopatica inizialmente sfugge alla diagnosi, a causa delle somiglianze con altre patologie, come la bronchite, l'asma e lo scompenso cardiaco.
La diagnosi richiede una TC ad alta risoluzione, e in alcuni casi la biopsia del polmone.
La RX torace mostra tipicamente delle opacità reticolari diffuse nei campi inferiori e periferici del polmone. Ulteriori reperti sono rappresentati da piccole lesioni di tipo cistico (a nido d'ape) e da dilatazione delle vie aeree dovute a bronchiectasie da trazione.
La TC ad alta risoluzione mostra opacità reticolari diffuse, irregolari, subpleuriche, con setti interlobulari e strie intralobulari irregolarmente ispessiti; alveare subpleurico e bronchiectasie da trazione. Questo è indicato come il pattern usuale della polmonite interstiziale. Un'opacizzazione a vetro smerigliato che interessa > 30% del polmone suggerisce una diagnosi alternativa.
Image courtesy of Harold R. Collard, MD.
Il laboratorio svolge un ruolo modesto nella diagnosi, eccetto che per escludere potenziali malattie reumatiche sistemiche.
Trattamento della fibrosi polmonare idiopatica
Pirfenidone o nintedanib
Ossigeno e riabilitazione polmonare
A volte trapianto polmonare
Il pirfenidone e il nintedanib sono farmaci antifibrotici che rallentano la progressione della fibrosi polmonare idiopatica (1, 2, 3). Le misure di supporto comprendono ossigenoterapia e riabilitazione polmonare. I pazienti possono trovare che partecipare a un gruppo di sostegno aiuti a ridurre lo stress della malattia.
Molte nuove terapie per la fibrosi polmonare idiopatica sono in fase di sviluppo o in fase di sperimentazione come i trattamenti per la fibrosi polmonare idiopatica, ed i pazienti devono essere incoraggiati a partecipare a studi clinici al momento opportuno.
Il trapianto del polmone è coronato da successo nei pazienti con fibrosi polmonare idiopatica non associato ad altre patologie, generalmente in quelli di < 65 anni. Questi pazienti devono essere valutati per il trapianto polmonare al momento della diagnosi.
Riferimenti relativi al trattamento
1.King TE, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al: A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Eng J Med 370:2083-2092, 2014.
2. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2):e3-e19, Jun 15, 2015.
3. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370:2071–2082, 2014.
Prognosi della fibrosi polmonare idiopatica
La maggior parte dei pazienti ha una malattia moderata o avanzata al momento della diagnosi e peggiora nonostante il trattamento. Il tasso di mortalità è stimato tra il 50 e il 70% a 5 anni. Sono stati proposti vari criteri diagnostici. Tra i fattori che fanno presagire una prognosi peggiore ci sono l'età avanzata, il sesso maschile, una capacità vitale forzata e una capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) bassa.
Cause di deterioramento acuto comprendono infezioni, embolia polmonare, pneumotorace e insufficienza cardiaca. Inoltre, possono verificarsi esacerbazioni acute senza una causa identificabile. Tutte le esacerbazioni acute hanno un'alta morbilità e mortalità.
Il tumore del polmone si verifica più frequentemente nei pazienti affetti da fibrosi polmonare idiopatica, ma solitamente la causa del decesso è l'insufficienza respiratoria. A causa della cattiva prognosi di fibrosi polmonare idiopatica, è importante discutere con il paziente e la famiglia circa la pianificazione della gestione delle cure terminali sin dalle prime fasi.
Punti chiave
La fibrosi polmonare idiopatica rappresenta la maggior parte delle polmoniti interstiziali idiopatiche e tende a colpire le persone anziane.
Sintomi e segni (p. es., subacuta dispnea, tosse non produttiva, e crepitii a velcro) non sono specifici e di solito sono causati da altri disturbi più comuni.
La TC ad alta risoluzione può aiutare nella diagnosi mostrando reperti come opacità reticolari diffuse, a chiazze, subpleuriche, con setti interlobulari ispessiti e linee intralobulari; aspetto ad alveare sottopleurico; e bronchiectasie da trazione.
Trattamento di supporto e, se disponibile, utilizzare pirfenidone o nintedanib.
Incoraggiare la partecipazione a studi clinici e, se i pazienti hanno < 65 anni e in buona salute, si consideri il trapianto di polmone, al momento della diagnosi.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):e18-e47. doi:10.1164/rccm.202202-0399ST
