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Stridore

Di

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Lo stridore è un rumore prevalentemente inspiratorio, di tonalità alta. È il più delle volte associato a patologie acute, come inalazione di un corpo estraneo, ma può essere dovuto a patologie più croniche, come tracheomalacia.

Fisiopatologia

Lo stridore è prodotto dal rapido, turbolento flusso di aria attraverso un segmento ristretto o parzialmente ostruito delle vie aeree superiori extratoraciche. Le aree coinvolte comprendono faringe, epiglottide, laringe e trachea extratoracica.

Eziologia

La maggior parte delle cause si manifesta acutamente, ma alcuni pazienti si presentano con sintomi cronici o ricorrenti (vedi tabella Alcune cause di stridor).

Le cause acute sono di solito infettive, con l'eccezione di corpi estranei e allergie.

Le cause croniche sono di solito anomalie strutturali congenite o acquisite delle vie aeree superiori.

Lo stridore transitorio o intermittente può essere una conseguenza di un'aspirazione, di un laringospasmo acuto o di una disfunzione delle corde vocali.

Bambini

Le cause più comuni di stridore acuto nei bambini comprendono

L'epiglottite è stata in passato una causa frequente di stridore in bambini, ma la sua incidenza è diminuita in seguito all'introduzione della vaccinazione contro l'Haemophilus influenzae di tipo b (HiB).

Varie patologie congenite delle vie aeree possono manifestarsi con stridore ricorrente in neonati e lattanti.

Adulti

Cause frequenti negli adulti comprendono

  • Disfunzione delle corde vocali (chiamata anche moto paradosso delle corde vocali)

  • Edema laringeo post-estubazione

  • Edema o paralisi delle corde vocali

  • Tumori laringei

  • Reazioni allergiche

La disfunzione delle corde vocali spesso simula l'asma, così molti pazienti con disfunzione delle corde vocali ricevono erroneamente farmaci per asma, a cui non rispondono. È possibile che l'epiglottite stia divenendo più frequente negli adulti, ma lo stridore si manifesta più frequentemente nei bambini piuttosto che negli adulti.

Tabella
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Alcune cause di stridore

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Stridore acuto

Inizio improvviso dopo esposizione ad allergeni

In genere accompagnato da respiro sibilante e talvolta edema orofacciale; prurito

Non febbre o mal di gola; tosse rara

Valutazione clinica

Tracheite batterica (rara)

Tosse abbaiante che peggiora di notte, febbre alta e distress respiratorio

Aspetto tossico

RX del collo

Talvolta laringoscopia diretta o indiretta con visualizzazione e coltura delle secrezioni tracheali purulente

Età 6-36 mesi

Tosse abbaiante che peggiora di notte, sintomi di infezione delle alte vie respiratorie, assenza di disfagia, febbricola

Valutazione clinica

Talvolta RX antero-posteriore del collo che mostra un restringimento sottoglottico (segno della guglia)

Soprattutto adulti, nonché bambini che non sono stati sottoposti alla vaccinazione HiB

Esordio improvviso di febbre alta, mal di gola, ipersalivazione e spesso distress respiratorio e notevole ansia

Aspetto tossico

RX del collo in proiezione laterale se il paziente è stabile

Esame in sala operatoria se vi è un qualsiasi segno di distress

Esordio improvviso in un lattante o bambino piccolo che non ha sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie o sistemici

Negli adulti, un corpo estraneo nelle vie aeree è di solito evidente all'anamnesi

Laringoscopia diretta o indiretta o broncoscopia

Patologie da inalazione (p. es., detergenti, fumi)

Clinicamente evidente recente inalazione di tossico

Valutazione clinica

Talvolta broncoscopia

Laringospasmo

Episodi ricorrenti, associati a reflusso gastroesofageo o recente uso di farmaci o che si verificano dopo intubazione tracheale

Laringoscopia diretta o indiretta

Complicanze post-estubazione (p. es., edema laringeo, laringospasmo, lussazione aritenoidea)

Recente intubazione e distress respiratorio

Valutazione clinica

Talvolta laringoscopia diretta

Ascesso retrofaringeo

Soprattutto nei bambini di età < 4 anni

Febbre alta, intensa faringodinia, salivazione, difficoltà a deglutire, talora distress respiratorio

Una tumefazione può essere visibile o meno nella faringe

RX laterale del collo

Talvolta TC del collo con mezzo di contrasto

Gli episodi ricorrenti di stridore inspiegabile spesso con raucedine, senso di costrizione faringeo, una sensazione di soffocamento e/o tosse

Laringoscopia diretta

Stridore cronico

Trauma recente (p. es., chirurgia tiroidea o di altra natura, intubazione o aspirazione profonda delle vie aeree)

Presenza di diverse patologie neurodegenerative o neuromuscolari

Voce di buona qualità, ma di ridotta intensità

Laringoscopia diretta o indiretta

Anomalie congenite (numerose; laringomalacia la più frequente)

Solitamente nei neonati o lattanti

Talvolta sono presenti altre anomalie congenite

Talvolta hanno problemi ad alimentarsi o dormire

Talvolta peggiora con infezioni delle alte vie respiratorie

TC di collo e torace

Laringoscopia diretta

Spirometria con curve flusso-volume

Tracheomalacia congenita

Sintomi cronici

Stridore o tosse abbaiante durante tosse, pianto o pasti

Possono peggiorare in posizione supina

TC o RM

Spirometria con curve flusso-volume

Talvolta broncoscopia

Compressione esterna

Anamnesi positiva per cancro testa-collo o massa evidente, sudorazioni notturne, perdita di peso

RX di collo e torace

TC di collo e torace

Laringoscopia diretta o indiretta

Neoplasie laringee (p. es., carcinoma squamocellulare, emangiomi, carcinoma a piccole cellule)

Stridore inspiratorio o bifasico che può progressivamente peggiorare con la crescita del tumore

Laringoscopia diretta o indiretta

Spirometria con curve flusso-volume

HiB =Haemophilus influenzae di tipo b.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve dapprima identificare se i sintomi sono acuti o cronici e se transitori o intermittenti. Se l'insorgenza è acuta va ricercato qualunque sintomo di infezioni delle alte vie respiratorie (rinorrea, febbre, faringodinia) o allergia (prurito, starnuti, edema del viso, eruzione cutanea, esposizione a potenziale allergene). Una recente intubazione o la chirurgia cervicale devono essere clinicamente evidenti. Se l'insorgenza è cronica devono essere precisate l'età d'esordio (p. es., fin dalla nascita, fin dall'infanzia, solo in età adulta) e la durata, così come se i sintomi sono continui o intermittenti. Per i sintomi intermittenti devono essere identificati i fattori scatenanti o aggravanti (p. es., la posizione, l'esposizione ad allergeni, freddo, ansia, alimentazione, pianto). Importanti sintomi associati in tutti i casi comprendono tosse, dolore, ipersalivazione, distress respiratorio, cianosi e difficoltà ad alimentarsi.

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscano una patologia causale, tra cui pirosi o altri sintomi di reflusso (laringospasmo); sudorazione notturna, perdita di peso e fatica (cancro); cambio del tono della voce, difficoltà a deglutire e ricorrente aspirazione (disturbi neurologici).

L'anamnesi patologica remota nei bambini deve comprendere l'anamnesi perinatale, in particolare per quanto riguarda la necessità di intubazione tracheale, la presenza di anomalie congenite note, e l'anamnesi vaccinale (in particolare HiB). Negli adulti, si deve ricercare un'anamnesi di pregressa intubazione tracheale, tracheotomia, infezioni respiratorie ricorrenti ed uso di alcol e tabacco.

Esame obiettivo

Il primo passo è determinare la presenza e il grado di distress respiratorio valutando i parametri vitali (compresa pulsossimetria) ed eseguendo un rapido esame obiettivo. Segni di grave distress comprendono cianosi, riduzione dello stato di coscienza, bassa saturazione di ossigeno (p. es., < 90%), fame d'aria, uso dei muscoli inspiratori accessori e difficoltà di espressione verbale. I bambini con epiglottite possono mantenere la posizione eretta con le braccia appoggiate sulle gambe o sul lettino, piegarsi in avanti, e iperestendere il collo con la mandibola protesa in avanti e la bocca aperta in uno sforzo per migliorare la ventilazione (posizione a tripode). Un distress di medio grado è caratterizzato dalla presenza di tachipnea, uso dei muscoli respiratori accessori e retrazioni intercostali. Se il distress è grave, ulteriori esami vengono rinviati fino a quando l'attrezzatura e il personale medico non siano preparati per la gestione di un intervento d'emergenza per le vie aeree.

L'esame dell'orofaringe in un paziente (specie se bambino) con epiglottite può provocare ansia, portando a ostruzione funzionale e perdita delle pervietà delle vie aeree. Pertanto, se si sospetta un'epiglottite, non bisogna porre in bocca un abbassalingua o un altro strumento. Quando il sospetto è basso e i pazienti non presentano distress, possono essere sottoposti a diagnostica per immagini; gli altri devono essere inviati alla sala operatoria per una laringoscopia diretta, che deve essere eseguita da un otorinolaringoiatra con il paziente sotto anestesia.

Se i segni vitali del paziente e le vie aeree sono stabili e si esclude epiglottite acuta, la cavità orale deve essere accuratamente esaminata alla ricerca di secrezioni dense, tonsille ipertrofiche, indurimento, eritema o corpi estranei. Il collo deve essere palpato alla ricerca di masse e deviazione tracheale. Un'attenta auscultazione di naso, orofaringe, collo e torace può aiutare a distinguere la sede dello stridore. I neonati devono essere esaminati con particolare attenzione alla morfologia cranio-facciale (ricerca di segni di malformazioni congenite), alla pervietà delle narici e ad anomalie cutanee.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Perdita di saliva e agitazione

  • Posizione a tripode

  • Cianosi o ipossiemia alla pulsossimetria

  • Riduzione del livello di coscienza

Interpretazione dei reperti

La distinzione tra stridore acuto e cronico è importante. Segni clinici associati sono spesso utili (vedi tabella Alcune cause di stridor).

Manifestazioni acute indicano con maggiore probabilità un immediato pericolo di vita. In tali casi, la febbre indica un'infezione. Febbre con tosse abbaiante suggerisce laringotracheobronchite acuta o, molto raramente, tracheite. I pazienti con laringotracheobronchite acuta solitamente manifestano i sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie più evidenti e aspetto tossico meno pronunciato. Una febbre senza tosse, soprattutto se accompagnata da aspetto tossico, mal di gola, difficoltà a deglutire, o distress respiratorio, suggerisce un'epiglottite e, nei bambini piccoli, il più raro ascesso retrofaringeo. Perdita di saliva e posizione a tripode suggeriscono epiglottite, mentre un ascesso retro faringeo può manifestarsi con rigidità cervicale e impossibilità a estendere il collo.

I pazienti che non presentano febbre o sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie possono avere una reazione allergica acuta o un'inalazione di un corpo estraneo. Una reazione allergica acuta abbastanza grave da provocare stridore solitamente ha altre manifestazioni di edema delle vie aeree (p. es., edema orale o facciale, dispnea, sibili) o di anafilassi (prurito, orticaria). Un'ostruzione delle vie aeree superiori da corpo estraneo di entità tale da provocare stridore è sempre acuta, ma essa può essere occulta nei bambini (i bambini più grandi e gli adulti sono in grado di comunicare l'evento, a meno che non vi sia quasi completa ostruzione delle vie aeree, che si manifesterà in quanto tale e non come stridore). Spesso con un corpo estraneo è presente tosse, che è viceversa rara nella reazione allergica.

Uno stridore che inizia precocemente in età infantile e senza un chiaro fattore causale suggerisce un'anomalia congenita o un tumore delle vie aeree superiori. Negli adulti, un intenso uso di alcol e tabacco deve sollevare il sospetto di cancro della laringe. La paralisi delle corde vocali di solito ha un chiaro fattore precipitante, come intervento chirurgico o intubazione, oppure è associata ad altri reperti neurologici, come ipostenia muscolare. I pazienti con tracheomalacia spesso hanno tosse produttiva e un'anamnesi di infezioni respiratorie ricorrenti.

Esami

Gli esami devono comprendere la pulsossimetria. Nei pazienti con distress respiratorio di lieve grado, può essere utile eseguire delle RX del collo per i tessuti molli. Un ingrossamento dell'epiglottide o dello spazio retrofaringeo si può osservare in proiezione laterale, e il restringimento sottoepiglottico della laringotracheobronchite acuta (segno della guglia) può essere osservato con la proiezione anteroposteriore. Le RX possono anche identificare corpi estranei nel collo o nel torace.

In altri casi, la laringoscopia diretta può rilevare anomalie delle corde vocali, anomalie strutturali, e tumori. Si deve eseguire una TC del collo e del torace se si sospetta di un'anomalia strutturale, come un tumore delle vie aeree superiori o una tracheomalacia. Le curve flusso-volume possono essere utili nello stridore intermittente e cronico per dimostrare la presenza di un'ostruzione delle vie aeree superiori. Una curva flusso-volume anormale generalmente richiede un controllo con TC o laringoscopia.

Trattamento

Il trattamento definitivo dello stridore comporta il trattamento della patologia sottostante.

Come misura temporanea nei pazienti con grave distress, una miscela di elio e ossigeno (heliox) migliora il flusso aereo e riduce lo stridore nelle patologie delle vie aeree principali, come nell'edema laringeo post-estubazione, nella laringotracheobronchite acuta e nei tumori della laringe. Si pensa che il meccanismo di azione sia da attribuire alla ridotta turbolenza del flusso, in conseguenza della minore densità dell'elio rispetto all'ossigeno e azoto.

Adrenalina racemica nebulizzata (da 0,5 a 0,75 mL di adrenalina racemica al 2,25% aggiunta a 2,5-3 mL di soluzione fisiologica) e desametasone (10 mg EV, poi 4 mg EV ogni 6 h) possono essere utili nei pazienti in cui la causa è l'edema delle vie aeree.

Si deve utilizzare l'intubazione tracheale per mantenere il controllo delle vie aeree nei pazienti con distress respiratorio avanzato, imminente perdita della pervietà o ridotto livello di coscienza. Quando è presente significativo edema, l'intubazione tracheale può essere difficile e possono essere necessarie procedure chirurgiche di emergenza sulle vie aeree (p. es., cricotirotomia, tracheostomia).

Punti chiave

  • Lo stridore inspiratorio è spesso un'urgenza medica.

  • La valutazione dei parametri vitali e del grado di distress respiratorio è il primo passo.

  • In alcuni casi, può essere necessario ottenere un pieno controllo delle vie aeree prima o contemporaneamente all'esame obiettivo.

  • L'epiglottite acuta è rara in bambini sottoposti alla vaccinazione contro l'Haemophilus influenzae (HiB).

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