Tosse negli adulti

Nel caso della tosse acuta, le cause più comuni sono:

• Infezione delle vie aeree superiori (Upper Respiratory Infection, URI), tra cui bronchite acuta

• Gocciolamento nasale (drenaggio delle secrezioni dal naso fino alla gola, o faringe)

• Riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

• Polmonite

Le cause più comuni della tosse cronica sono

• Bronchite cronica

• Perdita retronasale

• Irritazione delle vie aeree che persiste dopo la risoluzione di un’infezione respiratoria (nota anche come tosse post-infettiva)

• Reflusso gastroesofageo

• Malattia reattiva delle vie aeree/asma

Nella tosse acuta, le cause meno comuni comprendono

• Coagulo di sangue nei polmoni (embolia polmonare)

• insufficienza cardiaca

• Corpo estraneo (come un pezzo di cibo) inalato (aspirato)

Tuttavia, il soggetto che inala accidentalmente un corpo estraneo sa perché tossisce e lo riferisce al medico, salvo nei casi di demenza, ictus o presenza di altra patologia che causa difficoltà di memoria, capacità cognitive o comunicazione.

Nella tosse cronica, le cause meno comuni comprendono:

• Uso di farmaci per la pressione sanguigna detti inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE) (vedere tabella Farmaci antipertensivi)

• Carcinoma polmonare

• Tubercolosi

• Infezioni polmonari di origine micotica

I soggetti affetti da demenza o con pregresso ictus, spesso presentano difficoltà di deglutizione. Di conseguenza, esiste il rischio di aspirazione di piccole quantità di cibo e bevande, saliva o contenuto gastrico in trachea. Questi pazienti potrebbero, ripetutamente, aspirare piccole quantità di questi materiali, a insaputa dell’assistente sanitario, e sviluppare successivamente tosse cronica.

La tosse può essere causata da asma. Raramente, il sintomo principale dell’asma è la tosse piuttosto che il respiro sibilante. Questo tipo di asma è detto asma variante della tosse.

Nelle persone con tosse, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:

• Respiro affannoso

• Tosse con emissione di sangue

• Perdita di peso

• Febbre di durata superiore a circa 1 settimana

• Fattori di rischio per la tubercolosi, come esposizione a tubercolosi, infezione da virus dell’immunodeficienza umana, (Human Immunodeficiency Virus, HIV) o assunzione di corticosteroidi o di altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario

• Fattori di rischio per l’infezione da HIV, come attività sessuali ad alto rischio o uso di sostanze da strada per iniezione

In presenza di segnali d’allarme, consultare immediatamente il medico salvo laddove l’unico segnale di allarme sia un calo ponderale. In questo caso, un ritardo di una settimana non comporta un pericolo. Il medico deve essere consultato immediatamente, anche in caso di inalazione di corpo estraneo.

In caso di tosse acuta senza segnali d’allarme, è possibile attendere qualche giorno fino alla cessazione della tosse o alla riduzione della gravità degli episodi di tosse, in particolare, se sono inoltre presenti congestione nasale e faringite, che suggeriscono un’infezione delle vie respiratorie superiori (Upper Respiratory Infection, URI) come possibile causa.

Il medico va consultato, anche dopo una settimana senza correre alcun rischio, in presenza di tosse cronica senza segnali d’allarme.

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi possono suggerire una causa della tosse e gli esami da effettuare (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche della tosse).

Alcuni riscontri ovvi sono meno utili nella formulazione della diagnosi, perché la tosse può essere causata da diversi disturbi. Ad esempio, la colorazione gialla o verde, o una consistenza spessa o sottile dell’espettorato non sono utili ai fini della differenziazione di un’infezione batterica da altre possibili cause. Il respiro sibilante può essere un sintomo associato a bronchite, asma o altre patologie. La tosse con emissione di sangue può originare da bronchite, tubercolosi o carcinoma polmonare.

La necessità di effettuare esami dipende da cosa rileva il medico dall’anamnesi e nel corso dell’esame obiettivo, in particolare in presenza di segnali d’allarme.

In presenza di segnali d’allarme, l’iter diagnostico comprende:

• Misurazione dei livelli di ossigeno nel sangue con applicazione digitale di un sensore (pulsossimetria)

• Radiografia toracica

Vengono inoltre eseguiti test cutanei, radiografia toracica e, a volte, tomografia computerizzata (TC) del torace, nonché un esame e coltura di un campione di espettorato per la tubercolosi, ed esami del sangue per infezione da HIV, in presenza di calo ponderale o fattori di rischio per queste patologie.

In assenza di segnali d’allarme, la diagnosi può spesso basarsi sull’anamnesi e sull’esame obiettivo e il trattamento avere inizio senza sottoporre il paziente a ulteriori accertamenti. In alcuni soggetti, l’esame obiettivo suggerisce la diagnosi, ma si procede a ulteriori analisi per confermarla (vedere tabella Alcune cause e caratteristiche della tosse).

Se l’esame non suggerisce una causa della tosse e non sono presenti segnali d’allarme, spesso il medico opta per la prescrizione di un farmaco usato nel trattamento di una delle tre cause comuni di tosse:

• Una combinazione antistaminico/decongestionante oppure spray nasali a base di corticosteroidi o antagonisti muscarinici (per il gocciolamento retronasale)

• Inibitore della pompa protonica o bloccante dell’istamina-2 (H2) (per la malattia da reflusso gastroesofageo)

• Un corticosteroide o un broncodilatatore della classe dei beta-2-agonisti per via inalatoria (per l’asma)

Se questi farmaci risolvono la tosse, generalmente non è necessario eseguire ulteriori accertamenti. Se la tosse non scompare, in genere si segue l’iter diagnostico successivo, fino a quando uno degli esami non suggerisce una diagnosi:

• Radiografia toracica

• Test di funzionalità respiratoria per la valutazione dell’asma

• TC dei seni paranasali per la valutazione di patologie sinusali

• Posizionamento di un sensore dell’acidità in sede esofagea, per verificare un’eventuale malattia da reflusso gastroesofageo

In presenza di tosse cronica, si esegue generalmente una radiografia toracica. Se la tosse produce tracce ematiche, in genere, si invia un campione di espettorato in laboratorio. I tecnici eseguiranno una coltura del campione di espettorato e useranno il microscopio per valutare il campione e rilevare eventuali cellule cancerose (citologia). Spesso, in caso di sospetto carcinoma polmonare (ad esempio, attorno ai 50 anni o in soggetti anziani con fumo in lunga anamnesi e calo ponderale o altri sintomi diffusi), si esegue anche una TC toracica e, in alcuni casi, broncoscopia.

I soppressori della tosse comprendono i seguenti:

• Oppioidi

• Destrometorfano

• Benzonatato

Tutti gli oppioidi sono in grado di sopprimere la tosse poiché riducono la risposta del centro della tosse nel cervello. La codeina è l’oppiaceo più comunemente usato per la tosse. La codeina e altri soppressori della tosse oppioidi possono dare luogo a nausea, vomito e stipsi e possono causare assuefazione. Possono inoltre provocare sonnolenza, in particolare se il paziente assume altri farmaci che riducono la concentrazione (come alcol, sedativi, sonniferi, antidepressivi o certi antistaminici). Pertanto, gli oppioidi non sempre sono sicuri e, in linea generale, sono riservati a quadri speciali, come in pazienti con tosse persistente malgrado altri trattamenti e interferente con il sonno.

Il destrometorfano è correlato alla codeina ma non è tecnicamente un oppioide. Sopprime inoltre il centro della tosse nel cervello. Il destrometorfano è il principio attivo in molti preparati da banco e soggetti a obbligo di prescrizione medica. Non causa assuefazione e, quando usato correttamente, provoca una sonnolenza di lieve entità. Tuttavia, i pazienti, spesso adolescenti, ne abusano di frequente, perché, ad alte dosi, causa euforia. In caso di sovradosaggio, il paziente manifesta allucinazioni, agitazione e, talora, entra in stato di coma. Il sovradosaggio è particolarmente pericoloso in soggetti che assumono farmaci per la depressione, denominati inibitori della ricaptazione della serotonina.

Il benzonatato è un anestetico locale assunto per via orale. Inibisce i recettori nei polmoni che rispondono alla distensione e rendono, pertanto, i polmoni meno sensibili all’irritazione che scatena la tosse.

Certi soggetti, specialmente coloro in cui la tosse produca grosse quantità di espettorato, devono limitare l’uso dei farmaci che sopprimono la tosse.

Alcuni medici raccomandano gli espettoranti (a volte detti mucolitici) per favorire lo scioglimento del muco attraverso la fluidificazione delle secrezioni bronchiali e l’agevolazione dell’espulsione con la tosse. Gli espettoranti non sopprimono la tosse, e l’efficacia di questi farmaci è scarsa. Gli espettoranti più comunemente usati sono le preparazioni da banco contenenti guaifenesina.

In pazienti con fibrosi cistica, il dornase alfa (desossiribonucleasi umana ricombinante I) è efficace per rendere meno denso il materiale mucopurulento causato dalle infezioni croniche dell’apparato respiratorio. Questo farmaco non sembra avere effetto nelle persone con bronchite cronica.

Inoltre, l’inalazione di una soluzione salina o l’inalazione di acetilcisteina (per qualche giorno) è talvolta utile nel rendere meno denso il muco eccessivamente spesso e fastidioso.

Gli antistaminici, che asciugano le vie aeree, hanno mostrato scarsa efficacia nel trattamento della tosse, salvo quando questa è causata da un’allergia con interessamento di naso, faringe e trachea. Quando la tosse ha altre cause, come la bronchite, l’azione essiccante degli antistaminici può essere pericolosa, in quanto la densità delle secrezioni aumenta e la loro eliminazione è più difficile.

I decongestionanti (come la fenilefrina), che danno sollievo in caso di congestione nasale, sono utili solo per sedare la tosse causata da rinorrea (gocciolamento retronasale).

L’inalazione di vapori (ad esempio, con vaporizzatore) è comunemente considerata efficace nell’attenuare la tosse. Altri trattamenti topici, come le gocce per la tosse, sono altrettanto popolari, ma non esiste un’evidenza convincente che siano anche efficaci.