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Tosse con emissione di sangue

Di

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa mag 2018| Ultima modifica dei contenuti mag 2018
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Risorse sull’argomento

La tosse con emissione di sangue dalle vie respiratorie viene detta emottisi. La quantità di sangue prodotta può variare da qualche stria di sangue mista a espettorato normale a notevoli quantità di sangue puro. Altri sintomi, come febbre e difficoltà respiratoria, possono essere presenti in base alla causa dell’emottisi.

Cause

Sebbene tale fenomeno possa destare preoccupazione, nella maggior parte dei casi la causa non è grave. L’espettorato striato di sangue è comune in numerosi disturbi respiratori minori, come le infezioni delle vie respiratorie superiori e la bronchite virale. In alcuni casi, la causa è il sangue originante dal naso, che è passato in trachea e, quindi, è stato espulso con la tosse. Questo tipo non è considerato emottisi.

Cause comuni

L’infezione è la causa più comune ( Alcune cause e manifestazioni di emottisi). Negli adulti, il 70-90% dei casi origina da:

Nei bambini, le cause comuni sono:

  • Infezione delle vie respiratorie inferiori

  • Inalazione (aspirazione) di corpo estraneo

Cause meno comuni

Il carcinoma polmonare, che ha esordio in sede polmonare, è una causa importante nei fumatori di età superiore a 40 anni. Tuttavia, se si è diffuso ai polmoni partendo da una sede extrapolmonare, raramente causa emottisi. L’infezione micotica da Aspergillus (aspergillosi) è sempre più riconosciuta come causa, ma non è comune come il cancro. La tubercolosi è una possibile causa.

Altre cause comprendono la presenza di un coagulo di sangue in un’arteria polmonare (embolia polmonare) e l’infiammazione di vasi sanguigni (vasculite) nel polmone, come in caso di sindrome di Goodpasture o granulomatosi con poliangite.

Emottisi massiva

Con emottisi massiva si denota la produzione di oltre 600 millilitri di sangue nell’arco di 24 ore. Le cause più comuni sono:

Fattori di rischio

Alcune condizioni aumentano il rischio che l’emottisi sia causata da una patologia seria:

  • Infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) (per sarcoma di Kaposi, tubercolosi e infezioni di origine micotica)

  • Uso di farmaci che sopprimono il sistema immunitario detti immunosoppressori (per tubercolosi e infezioni di origine micotica)

  • Esposizione a tubercolosi

  • Fumo in lunga anamnesi (per cancro)

  • Recente allettamento o intervento chirurgico, tumore, pregresso episodio di, oppure anamnesi familiare di, coagulazione, gravidanza, uso di farmaci che contengono estrogeni e viaggi a lungo raggio recenti (per embolia polmonare)

Valutazione

Le informazioni riportate di seguito possono essere utili per decidere se sia necessario un consulto medico e cosa aspettarsi durante la valutazione.

Segnali d’allarme

In soggetti con emottisi, i seguenti sintomi sono particolarmente allarmanti:

  • Grandi quantità di sangue espulso con la tosse

  • Respiro affannoso

  • Segni di significativa perdita di sangue (debolezza, capogiri al passaggio alla posizione verticale, sete, sudorazioni e frequenza cardiaca accelerata)

  • Debolezza o affaticamento

  • Avere una tracheotomia

Quando rivolgersi a un medico

In presenza di segnali d’allarme, è necessario recarsi immediatamente al pronto soccorso. In assenza di segnali d’allarme con presenza di fattori di rischio per serie patologie ed espettorato con quantità di sangue superiori a qualche traccia devono consultare il medico entro uno-due giorni.

In presenza di espettorato produttivo di sole strie ematiche (causato generalmente da un’infezione delle vie respiratorie superiori), la valutazione medica non è urgente. In questi casi il paziente può chiamare il medico, il quale può decidere se ed entro quando fissare l’appuntamento in base ai sintomi, all’anamnesi e ad altri fattori di rischio. In genere, anche se l’appuntamento viene fissato a distanza di qualche giorno, non vi sono ripercussioni.

Come si comporta il medico

Innanzitutto, il medico pone domande relative ai sintomi e all’anamnesi della persona, quindi conduce un esame obiettivo. In base ai risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo il medico sarà spesso in grado di individuare la causa e gli esami da effettuare ( Alcune cause e manifestazioni di emottisi).

I medici chiedono

  • Quando hanno avuto inizio gli episodi di tosse con emissione di sangue

  • Da quanto tempo durano gli episodi di tosse

  • Se la tosse è scatenata da fattori specifici (come raffreddore, sforzo o posizione orizzontale)

  • Quanto sangue viene espulso con la tosse (strie, cucchiaino o una tazza)

  • Se il paziente presenta altri sintomi, come febbre, calo ponderale, dolore toracico o dolore agli arti inferiori

Il medico stabilisce se il sangue è stato realmente espulso con la tosse (e non vomitato o sceso in sede retrofaringea da sanguinamento nasale).

Il medico raccoglie l’anamnesi del paziente (se non già nota) e chiede i fattori di rischio per la ricerca di possibili cause. L’anamnesi di frequenti sanguinamenti nasali, la comparsa di ematomi o la presenza di epatopatie suggeriscono una possibile patologia legata alla coagulazione. Il medico analizza i farmaci che il paziente assume al fine di verificare quelli che inibiscono la coagulazione (anticoagulanti).

Durante l’esame obiettivo, il medico valuta i parametri vitali per verificare l’eventuale stato febbrile, la frequenza cardiaca o respiratoria accelerata e i bassi livelli di ossigeno nel sangue. Esegue un esame completo del cuore e dei polmoni, valuta le vene cervicali per eventuali segni di ingrossamenti e gli arti inferiori per il gonfiore. La presenza di gonfiore in un arto inferiore potrebbe essere indicativa di un coagulo i sangue (trombosi venosa profonda). La presenza di gonfiore in entrambi gli arti inferiori è possibilmente indicativa di insufficienza cardiaca. Il medico esamina, inoltre, l’addome, la cute e le membrane mucose. Durante l’esame obiettivo, il paziente viene invitato a tossire. Se la tosse produce l’emissione di sangue, il medico ne registra il colore e la quantità di sangue espulsa. Inoltre, valuta il naso e la bocca per eventuali siti di sanguinamento.

Indizi raccolti dall’anamnesi e dall’esame obiettivo sono utili per la determinazione della causa. Una sensazione di gocciolamento retronasale o sanguinamento nasale, in particolare in assenza di tosse, potrebbe significare che il sangue espulso con la tosse è sceso posteriormente alla faringe dal naso. La presenza di nausea e vomito di materiale nero, brunastro o a chicchi di caffè, generalmente, significa che il sangue ha origine gastrica o intestinale e viene espulso con il vomito, non con la tosse. La presenza di espettorato schiumoso, sangue rosso brillante e, se le quantità sono massive, una sensazione di soffocamento significano, in genere, che il sangue ha origine tracheale o polmonare (nell’emottisi vera).

Se la tosse ha appena avuto inizio e il paziente è, per il resto, in buona salute e non presenta fattori di rischio per tubercolosi, infezione micotica o embolia polmonare, la causa è generalmente un’infezione respiratoria acuta, come la bronchite. Se la tosse con emissione di sangue è causata da una cardiopatia o pneumopatia, quasi sempre il paziente ha già avuto una diagnosi di cardiopatia o pneumopatia. In altri termini, la tosse con emissione di sangue non è generalmente il primo sintomo di cardiopatia o pneumopatia.

Tabella
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Alcune cause e manifestazioni di emottisi

Causa

Caratteristiche comuni*

Test

Uso di anticoagulanti (come nell’ambito del trattamento di embolia polmonare, coaguli di sangue agli arti inferiori o fibrillazione atriale o per ridurre il rischio di coaguli dopo certe procedure cardiache)

Uso di farmaci che sciolgono i coaguli (farmaci trombolitici, ad esempio, nell’ambito del trattamento di un attacco cardiaco o ictus)

A volte sanguinamento da altre sedi, come naso o tubo digerente (riscontrato nelle feci)

In soggetti che assumono anticoagulanti o farmaci trombolitici

A volte anamnesi familiare di disturbo della coagulazione

Esami del sangue che valutano la capacità del sangue di coagulare

Tosse cronica e produzione di muco in soggetti con anamnesi di infezioni ricorrenti

TC ad alta risoluzione del torace

A volte broncoscopia

Bronchite

Acuta: Tosse che può o meno produrre espettorato (produttiva o non produttiva) e, a volte, sintomi di un’infezione delle vie aeree superiori (come congestione nasale)

Cronica: Tosse produttiva quasi tutti i giorni del mese o per 3 mesi all’anno per 2 anni consecutivi in fumatori o soggetti con nota broncopneumopatia cronica ostruttiva

Acuta: Visita medica

Cronica: Radiografia toracica

Test finalizzati a valutare come funzionano i polmoni (test per la funzionalità polmonare)

Determinate infezioni polmonari di lunga durata (tubercolosi, infezioni micotiche, infezioni parassitarie o sifilide con interessamento polmonare)

Febbre, tosse, sudorazioni notturne e calo ponderale in soggetti con nota esposizione all’infezione

Spesso anamnesi di indebolimento del sistema immunitario (immunosoppressione) dovuto a patologia o farmaci

Radiografia toracica

TC del torace

Analisi di campioni di espettorato o di liquido polmonare prelevato con broncoscopio

Corpo estraneo presente da lungo tempo e non identificato prima

Tosse cronica (tipicamente nei neonati o bambini) in assenza di sintomi di infezione delle vie aeree superiori

Talvolta febbre

Radiografia toracica

A volte broncoscopia

Espettorato schiumoso, rosato, a volte con strie ematiche

Respiro affannoso che peggiora in posizione orizzontale o che compare 1-2 ore dopo che il paziente si è addormentato

Rumori suggestivi della presenza di liquido nei polmoni, auscultati con lo stetoscopio

Generalmente gonfiore (edema) agli arti inferiori

Radiografia toracica

A volte esame del sangue volto a misurare la presenza di una sostanza prodotta quando il cuore è sotto sforzo (detta peptide natriuretico cerebrale o BNP)

Talvolta, ecocardiogramma

Febbre, generalmente per una o più settimane

Tosse, sudorazioni notturne, perdita di appetito e calo ponderale

Radiografia toracica

A volte TC o broncoscopia

Sudorazioni notturne e calo ponderale

Generalmente attorno ai 50 anni o in soggetti più anziani con anamnesi di elevato consumo di fumo

Radiografia toracica

TC

Broncoscopia

Febbre, sensazione di malessere, tosse produttiva e respiro affannoso

Improvvisa comparsa di dolore toracico alla respirazione profonda

Certe alterazioni dei toni cardiaci, percepiti con lo stetoscopio

Radiografia toracica

Embolia polmonare (ostruzione improvvisa di un’arteria polmonare, di solito per effetto della presenza di un coagulo di sangue)

Improvvisa comparsa di acuto dolore toracico, che peggiora generalmente durante la fase inspiratoria

Respiro affannoso

Frequenza cardiaca e respiratoria accelerate

Spesso fattori di rischio per embolia polmonare, come tumore, immobilizzazione (in conseguenza ad allettamento), coaguli di sangue agli arti inferiori, gravidanza, uso di pillole contraccettive (contraccettivi orali) o altri farmaci contenenti estrogeni, recente intervento chirurgico o ricovero ospedaliero o anamnesi familiare della patologia

Esami di diagnostica per immagini polmonari specifici, come angio-TC o

scintigrafia ventilazione-perfusione (V/Q)

Affaticamento e perdita di peso

Spesso ematuria

A volte respiro affannoso

A volte gonfiore (edema) degli arti inferiori

Biopsia di tessuto renale

Esami del sangue per gli anticorpi caratteristici della malattia (anticorpi anti-membrana basale glomerulare, anticorpi anticitoplasma dei neutrofili)

*Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

In presenza di emottisi, si esegue sempre una radiografia toracica e si misurano i livelli di ossigeno nel sangue con un sensore posizionato su un dito (pulsossimetria).

TC = tomografia computerizzata.

Esami

Se l’emottisi è grave, persistente o vaga e aspecifica, sono necessari ulteriori accertamenti. In presenza di quantità ematiche massive nella tosse, il paziente viene stabilizzato e trattato prima di eseguire qualsiasi accertamento.

Si svolge di routine una radiografia toracica. Se gli esiti della radiografia toracica sono alterati o se il paziente presenta sintomi o fattori di rischio per una particolare patologia, si esegue una tomografia computerizzata (TC) o broncoscopia. Nella broncoscopia si inserisce in trachea e nei bronchi un tubo esplorativo flessibile, al fine di identificare il sito di sanguinamento. Occasionalmente, si rende necessaria una broncoscopia al fine di confermare che il sangue sia espulso con la tosse dalle vie aeree inferiori e non dal naso, dallo stomaco o dall’intestino.

Se l’embolia polmonare risulta un’opzione valutabile, si esegue una TC con mezzo di contrasto radiopaco, al fine di visualizzare i vasi sanguigni (detta angio-TC) o una scintigrafia con mezzo radioattivo (scintigrafia perfusionale). In base ai risultati di questo esame, potrebbe essere eseguita l’arteriografia polmonare.

Spesso si valuta l’eventuale presenza di carcinoma polmonare, specialmente nei fumatori over 40 (e anche in fumatori di età inferiore, se hanno cominciato a fumare in adolescenza), anche quando il sangue nell’espettorato è presente solo in tracce.

Nella maggior parte dei pazienti, si eseguono emocromo completo ed esami del sangue volti a valutare la capacità del sangue di coagulare, al fine di rilevare eventuali disturbi della coagulazione.

Malgrado gli accertamenti, la causa dell’emottisi non viene identificata nel 30-40% dei pazienti. Tuttavia, quando grave, la causa, generalmente, emerge.

Trattamento

Il sanguinamento può produrre coaguli che ostruiscono le vie aeree e danno luogo a ulteriori problemi respiratori. Pertanto, la tosse è importante per tenere le vie aeree pulite e non deve essere soppressa con soppressori della tosse (farmaci antitussivi).

L’emottisi può essere lieve e risolversi autonomamente oppure al trattamento della patologia che causa il sanguinamento (come insufficienza cardiaca o infezione).

Se un coagulo di grandi dimensioni ostruisce una via area principale, può essere necessaria la rimozione ricorrendo a una broncoscopia.

Raramente, l’emottisi è grave o non si risolve spontaneamente. In questi casi, potrebbe essere necessario inserire un tubo dalla bocca o dal naso in trachea o nelle vie aeree inferiori, al fine di tenere aperto il tratto respiratorio.

Se l’origine del sanguinamento è un vaso maggiore, una delle opzioni possibili è la chiusura del vaso attraverso una procedura nota come angiografia ed embolizzazione arteriosa bronchiale. Con una guida a raggi X, si introduce un catetere in un vaso e si inietta una sostanza chimica, alcuni frammenti di una spugna gelatinosa oppure una spirale metallica, per bloccare il vaso sanguigno e arrestare l’emorragia. Talvolta può essere necessario effettuare una broncoscopia o un intervento chirurgico per arrestare il sanguinamento grave o continuo o asportare l’area polmonare cancerosa interessata. Tali procedure, che comportano rischi molto elevati, vengono usate solo come risorsa estrema.

Se alterazioni nella coagulazione contribuiscono al sanguinamento, può essere necessario eseguire una trasfusione di plasma, fattori coagulanti o piastrine.

Punti principali

  • L’espettorato con strie ematiche è generalmente causato da un’infezione respiratoria e, se si risolve, non è di norma allarmante.

  • Un’infezione delle vie respiratorie inferiori e l’inalazione di un corpo estraneo sono le cause più comuni nei bambini.

  • Il medico deve differenziare tra emottisi originante da sanguinamento proveniente da bocca, naso o faringe e sangue espulso attraverso il vomito.

  • L’espettorato con strie ematiche, in soggetti fumatori, richiede generalmente ulteriori accertamenti.

  • In presenza di quantità massicce di sangue nella tosse, il paziente deve essere trattato e stabilizzato immediatamente, prima di eseguire qualsiasi accertamento.

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