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Perdita della vista, improvvisa

Di

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa dic 2019| Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

La perdita della vista è considerata improvvisa se si sviluppa in pochi minuti o un paio di giorni. Può interessare uno o entrambi gli occhi e tutto o parte del campo visivo. La perdita di una piccola parte del campo visivo (per esempio, a causa di un piccolo distacco retinico) può dare l’impressione di vista offuscata. Altri sintomi, per esempio, dolore oculare, possono comparire a seconda della causa della perdita della vista.

Struttura interna dell’occhio

Struttura interna dell’occhio

Cause

L’improvvisa perdita della vista ha tre cause generali:

  • Opacizzazione delle strutture oculari normalmente trasparenti

  • Anomalie che interessano la retina, l’area sensibile alla luce situata nella porzione posteriore dell’occhio.

  • Anomalie che interessano i percorsi dei nervi che trasmettono i segnali visivi dall’occhio al cervello (come il nervo e il tratto ottico)

La luce deve percorrere varie membrane trasparenti prima di essere rilevata dalla retina. Anzitutto, passa attraverso la cornea (la membrana trasparente davanti all’iride e alla pupilla), poi nel cristallino e quindi nell’umor vitreo (la sostanza gelatinosa che riempie il bulbo oculare). Qualsiasi cosa ostruisca il passaggio della luce attraverso queste membrane, come un’ulcera corneale o un’emorragia nell’umor vitreo, o la trasmissione degli impulsi nervosi dal fondo oculare al cervello può causare la perdita della vista.

La maggior parte dei disturbi che causano un perdita della vista totale se interessano l’intero occhio può causare una perdita parziale se interessa solo una parte dell’occhio.

Quando le vie ottiche sono danneggiate

I segnali nervosi viaggiano lungo il nervo ottico da ciascun occhio. I due nervi ottici si incontrano nel chiasma ottico. Qui, il nervo ottico proveniente da ciascun occhio si divide e metà delle fibre nervose provenienti da ogni lato passa dall’altro lato. Data tale disposizione, il cervello riceve l’informazione da entrambi i nervi ottici per il campo visivo sinistro e per il campo visivo destro. Il danno a un occhio o alle vie ottiche causa vari tipi di perdita della vista a seconda della sede dalla lesione.

Quando le vie ottiche sono danneggiate

Cause comuni

Le cause più comuni della perdita della vista improvvisa e indolore sono

Un’improvvisa occlusione di un’arteria retinica può derivare da un coagulo di sangue o da un piccolo pezzo di materiale aterosclerotico che si rompe e si sposta nell’arteria. L’arteria al nervo ottico può ostruirsi negli stessi modi e può anche essere ostruita da un’infiammazione (come quella che si presenta con l’arterite [temporale] a cellule giganti). Un coagulo di sangue può formarsi nella vena retinica e ostruirla, soprattutto in persone anziane con ipertensione arteriosa o diabete. I soggetti con diabete sono anche a rischio di emorragia nell’umor vitreo.

Talvolta, ciò che sembra un’improvvisa insorgenza dei sintomi potrebbe essere un apprezzamento improvviso. Per esempio, un soggetto con visione ridotta da lunga data in un occhio (magari causata da una cataratta densa) può improvvisamente rendersi conto del deficit visivo nell’occhio interessato quando l’altro occhio è coperto.

Cause meno comuni

Le cause meno comuni di perdita improvvisa della vista (vedere tabella Perdita della vista improvvisa) comprendono ictus o attacco ischemico transitorio (TIA), glaucoma acuto, distacco retinico, infiammazione delle strutture davanti all’occhio tra la cornea e il cristallino (uveite anteriore, talvolta detta irite), certe infezioni della retina ed emorragia nella retina come complicanza della degenerazione maculare correlata all’età.

Come e perché si sviluppa la cecità

Qualsiasi cosa ostruisca il passaggio della luce dall’ambiente circostante al fondo dell’occhio o la trasmissione degli impulsi nervosi dal fondo oculare al cervello interferisce con la vista. Negli Stati Uniti, per cecità legale s’intende un’acuità visita pari o inferiore a 20/200 nell’occhio con vista migliore anche dopo la correzione con occhiali o lenti a contatto, o un campo visivo ristretto a meno di 20° nell’occhio con vista migliore. Molte persone considerate cieche possono distinguere forme e ombre senza poterne tuttavia definire i dettagli.

La cecità può essere determinata dalle seguenti circostanze:

La luce non riesce a raggiungere la retina.

  • Danno alla cornea causato da infezioni come cheratocongiuntivite da herpes o un’infezione dovuta a un uso troppo prolungato delle lenti a contatto che causa una cicatrice corneale opaca

  • Danno alla cornea causato da deficit di vitamina A (cheratomalacia) che causa secchezza oculare e una cicatrice corneale opaca (raro nei Paesi sviluppati)

  • Danno alla cornea causato da un grave trauma che causa una cicatrice corneale opaca

  • Una cataratta che causa perdita di trasparenza del cristallino

I raggi luminosi non vengono messi a fuoco chiaramente sulla retina.

  • La messa a fuoco imperfetta dei raggi luminosi sulla retina (vizi di rifrazione) che non può essere del tutto corretta con occhiali o lenti a contatto (come quella dovuta a certi tipi di cataratta)

La retina non è in grado di rilevare normalmente i raggi luminosi.

  • Distacco di retina

  • Diabete mellito

  • Degenerazione maculare

  • Retinite pigmentosa

  • Un’irrorazione sanguigna inadeguata alla retina, di solito dovuta a un’ostruzione dell’arteria o della vena retinica, che può essere causata dall’infiammazione della parete del vaso sanguigno (come quella causata dall’arterite a cellule giganti) o dovuta a un coagulo di sangue arrivato all’occhio da qualsiasi parte del corpo (come dall’arteria carotidea nel collo)

  • Infezione della retina (ad esempio, causata da Toxoplasma o funghi)

Gli impulsi nervosi dalla retina non sono trasmessi normalmente al cervello.

  • Disturbi che colpiscono il nervo ottico o il suo percorso all’interno del cervello, come tumori cerebrali, ictus, infezioni e sclerosi multipla

  • Infiammazione del nervo ottico (neurite ottica)

Il cervello non riesce a interpretare le informazioni rilevate dall’occhio.

  • Disturbi che colpiscono le aree del cervello che interpretano gli impulsi visivi (corteccia visiva), come ictus e tumori

Tabella
icon

Alcune cause e caratteristiche della perdita della vista improvvisa

Causa

Caratteristiche comuni*

Diagnosi †

Perdita della vista improvvisa senza dolore oculare

Perdita improvvisa e di breve durata della vista di un occhio (detta amaurosi fugace) dovuta a un attacco ischemico transitorio

Cecità da un occhio che dura qualche minuto o qualche ora

A volte, RMI o TC

Ecografia delle arterie carotidee

Ecocardiogramma (ecografia del cuore)

ECG

Monitoraggio continuo del ritmo cardiaco

Ostruzione dell’arteria retinica centrale (l’arteria che porta il sangue alla retina)

Perdita completa, quasi istantanea della vista in un occhio

In soggetti con fattori di rischio per l’aterosclerosi (come ipertensione arteriosa, lipidi ematici anomali o fumatori)

Misurazione della VES (un esame del sangue), della proteina C reattiva e delle piastrine

A volte, RMI o TC

Ecografia delle arterie carotidee

Ecocardiogramma (ecografia del cuore)

ECG

Monitoraggio continuo del ritmo cardiaco (monitoraggio Holter)

Ostruzione della vena retinica centrale (la vena che trasporta via il sangue dalla retina)

In soggetti con fattori di rischio per questo disturbo (come diabete, ipertensione arteriosa, una tendenza all’eccessiva coagulazione o anemia falciforme)

Visita medica

Emorragia vitreale (sanguinamento nell’umor vitreo, la sostanza gelatinosa che riempie la parte posteriore del bulbo oculare)

In soggetti con macchie, fili o ragnatele nel campo visivo (corpi mobili) o con fattori di rischio per emorragia vitreale (come diabete, una lacerazione della retina, anemia falciforme o un trauma oculare)

Di solito, perdita dell’intero campo visivo (non solo in uno o più punti)

Visita di un oftalmologo

Talvolta, ecografia della retina

Arterite a cellule giganti (temporale) (infiammazione delle grandi arterie della testa, del collo e della parte superiore del corpo) che può ostruire il flusso sanguigno verso il nervo ottico

Talvolta, cefalea, dolore mentre ci si pettina o dolore alla mandibola o alla lingua mentre si mastica

Talvolta dolori e rigidità dei grandi muscoli delle braccia o delle gambe (polimialgia reumatica)

Misurazione di VES, proteina C reattiva e piastrine

Biopsia dell’arteria temporale

Neuropatia ottica ischemica (danno del nervo ottico causato dall’ostruzione della relativa irrorazione sanguigna)

In soggetti con fattori di rischio per questo disturbo (come diabete o ipertensione arteriosa) o con un episodio pregresso di pressione arteriosa molto bassa che talvolta causa lo svenimento

Visita medica

Misurazione di VES, proteina C reattiva e piastrine

Talvolta, biopsia dell’arteria temporale

A volte eco Doppler dell’arteria carotide (ecografia delle vene del collo) ed ecocardiogramma (ecografia del cuore)

Emorragia maculare (sanguinamento intorno alla macula, la parte più sensibile della retina) causata da degenerazione maculare correlata all’età

Di solito in soggetti notoriamente affetti da degenerazione maculare legata all’età o con fattori di rischio per disturbi dei vasi sanguigni (come ipertensione arteriosa, fumo o lipidi ematici anomali)

Visita medica

Emicrania oculare (emicrania che influisce sulla vista)

Macchie irregolari e brillanti che vagano lungo il campo visivo di un occhio per circa 10-20 minuti

Talvolta, offuscamento della visione centrale (ciò che si vede davanti a sé)

Talvolta, cefalea dopo i disturbi della vista

Frequente nei soggetti giovani o che notoriamente soffrono di emicrania

Visita medica

Improvvisi flash luminosi spontanei che possono sembrare lampi, macchie o stelle (fotopsia), ripetuti

Perdita della vista a carico di un’area, di solito ciò che si vede agli angoli dell’occhio (visione periferica)

Perdita della vista diffusa nel campo visivo, come una tenda

Talvolta, in soggetti con fattori di rischio per il distacco della retina (come trauma oculare o intervento di chirurgia oculare recente oppure miopia grave)

Visita medica

Di solito, perdita delle stesse porzioni del campo visivo in entrambi gli occhi

In soggetti con fattori di rischio per questi disturbi (come ipertensione arteriosa, aterosclerosi, diabete, lipidi ematici anomali o fumatori)

Talvolta, eloquio rallentato, movimenti oculari compromessi, debolezza muscolare e/o difficoltà a deambulare

A volte, RMI o TC

ECG

Ecografia delle arterie carotidee

Ecocardiogramma (ecografia del cuore)

Monitoraggio continuo del ritmo cardiaco

Perdita della vista improvvisa con dolore oculare

Grave dolore e arrossamento oculare

Cefalea, nausea, vomito e sensibilità alla luce

Disturbi della vista come aloni intorno alle luci

Misurazione della pressione all’interno dell’occhio (tonometria)

Esame dei canali di drenaggio oculare con una lente speciale (gonioscopia) eseguito da un oftalmologo

Ulcera corneale (solitamente causata da infezione batterica o virale)

Spesso una macchia grigiastra sulla cornea che si trasforma in una ferita aperta e dolorosa

Dolore oculare o sensazione di un corpo estraneo

Arrossamento oculare e lacrimazione

sensibilità alla luce

Talvolta in soggetti che hanno un’infezione dovuta a un trauma oculare o che hanno dormito indossando le lenti a contatto

Visita medica

Coltura di un campione prelevato dall’ulcera, effettuata da un oftalmologo

Neurite ottica (infiammazione del nervo ottico) che può essere correlata alla sclerosi multipla

Di solito, dolore lieve che può peggiorare con il movimento degli occhi

Perdita della vista parziale o completa

Palpebre e cornee di aspetto normale

Spesso RMI

* Le caratteristiche includono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

† Sebbene la visita medica venga sempre effettuata, in questa colonna viene menzionato solo se la diagnosi può talvolta essere formulata esclusivamente attraverso la visita medica, senza dover ricorrere ad eventuali esami. In altre parole, potrebbero non essere necessari ulteriori esami.

TC = tomografia computerizzata; ECG = elettrocardiogramma; VES = velocità di eritrosedimentazione; RMI = risonanza magnetica per immagini.

Valutazione

La perdita della vista improvvisa è un’emergenza. La maggior parte delle cause è grave.

Quando rivolgersi a un medico

Tutti coloro che sono colpiti da una perdita della vista improvvisa devono recarsi immediatamente da un oftalmologo (un medico specializzato nella valutazione e nel trattamento, chirurgico e non, dei disturbi oculari) o al pronto soccorso.

Come si comporta il medico

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. Spesso i riscontri dell’anamnesi e dell’esame obiettivo indicano la causa e gli esami eventualmente necessari (vedere tabella Perdita della vista improvvisa).

Il medico chiede al soggetto di descrivere quando si è verificata la perdita della vista, da quanto è presente e se è progredita. Al soggetto viene chiesto se la perdita interessa uno o entrambi gli occhi e se è totale o interessa solo una parte specifica del campo visivo. Il medico verifica la presenza di altri sintomi visivi, come corpi mobili, lampi, aloni intorno alle luci, visione dei colori distorta, pattern a mosaico o a zig-zag o dolore oculare. Il medico verifica la presenza di sintomi non legati agli occhi e di fattori di rischio per disturbi che possono causare problemi oculari.

L’esame obiettivo si concentra principalmente sugli occhi, ma il medico può anche eseguire un esame obiettivo generale, includendo, per esempio, un esame della cute e del sistema nervoso.

Per la visita degli occhi, il medico anzitutto controlla scrupolosamente la nitidezza della vista (acuità visiva), di solito facendo leggere al soggetto delle lettere su una tabella, prima con un occhio coperto e poi con entrambi gli occhi scoperti. Il medico verifica il restringimento (contrazione) della pupilla in risposta alla luce e come gli occhi seguono un oggetto in movimento. Può essere valutata la visione dei colori. Il medico esamina gli occhi e le palpebre usando una lampada a fessura (uno strumento che consente di esaminare l’occhio con un ingrandimento elevato) e misura la pressione intraoculare. Gli oftalmologi, dopo aver instillato gocce che dilatano le pupille, esaminano la retina a fondo con una lampada a fessura o una luce emessa da una lampada frontale mediante uno strumento portatile.

Esami

La presenza o l’assenza di dolore aiuta a restringere notevolmente l’elenco delle cause possibili di perdita della vista improvvisa (vedere tabella Perdita della vista improvvisa). Se la vista ritorna rapidamente da sé, tra le cause più probabili vi sono attacco ischemico transitorio ed emicrania oculare.

Spesso, i risultati della visita oculistica forniscono sufficienti informazioni per diagnosticare la causa della perdita della vista. Talvolta, tuttavia, sono necessari ulteriori esami a seconda del disturbo sospettato. I seguenti esami sono particolarmente importanti:

  • Viene eseguita un’ecografia della retina se la stessa non è ben visibile durante un esame oftalmoscopico.

  • RMI con gadolinio per alcuni soggetti con dolore oculare e determinati sintomi e se durante la visita oculistica è evidente un edema del nervo ottico.

  • Vengono eseguiti gli esami per la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C reattiva (esami del sangue che misurano indirettamente l’infiammazione nell’organismo) e viene contato il numero di piastrine nel sangue (conta piastrinica), soprattutto nei soggetti di età superiore ai 50 anni affetti da cefalea.

Trattamento

  • Trattamento della causa

Il disturbo che causa la perdita della vista viene trattato il più rapidamente possibile, anche se il trattamento potrebbe non essere in grado di salvare o ripristinare la vista. Tuttavia, il trattamento tempestivo può ridurre il rischio che si verifichi lo stesso processo nell’altro occhio.

In primo piano sull’invecchiamento: perdita della vista nelle persone anziane

Più frequentemente, la perdita della vista nelle persone anziane è dovuta all’opacizzazione del cristallino (cataratta) o a un danno del nervo ottico (come in caso di glaucoma) o della retina (come nel caso della degenerazione maculare correlata all’età e della retinopatia diabetica). Una causa meno comune di perdita della vista è l’ostruzione dell’irrorazione sanguigna all’occhio. I disturbi palpebrali alterano soprattutto l’aspetto dell’occhio e in genere non causano perdita della vista, anche se possono causare disagio. Anche una forma severa di palpebre cadenti può interferire con la vista.

Qualunque sia il motivo della perdita della vista, qualsiasi alterazione della vista può compromettere la qualità della vita e indirettamente la salute di una persona anziana. Per esempio, una vista inadeguata può contribuire a un incidente automobilistico o a una caduta. La perdita della vista può essere particolarmente devastante per le persone anziane che hanno altri problemi, come scarso equilibrio o perdita dell’udito. In tali casi, la perdita della vista può contribuire a una lesione importante e pregiudicare la capacità del soggetto di svolgere le attività quotidiane.

Punti principali

  • La perdita della vista improvvisa è un’emergenza, pertanto il soggetto colpito deve recarsi direttamente in ospedale.

  • La presenza o l’assenza di dolore aiuta a indicare le cause più probabili.

  • Se la vista ritorna rapidamente da sé, tra le cause più probabili vi sono attacco ischemico transitorio ed emicrania oculare.

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