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Glaucoma

Di

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Ultima revisione/verifica completa set 2019| Ultima modifica dei contenuti set 2019
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Il glaucoma è un danno del nervo ottico, spesso dovuto a un’elevata pressione oculare, che porta alla perdita della vista irreversibile.

  • Il nervo ottico può danneggiarsi a causa di un aumento della pressione intraoculare.

  • Di solito, la perdita della vista è così lenta da passare inosservata per tanto tempo.

  • I soggetti a rischio devono essere sottoposti a una visita oculistica completa, con misurazione delle pressioni oculari ed esame della visione laterale (periferica).

  • La pressione oculare deve essere controllata nel corso dell’intera vita, di solito con colliri ma talvolta con un intervento chirurgico.

Quasi 3 milioni di soggetti negli Stati Uniti e 64 milioni nel mondo sono affetti da glaucoma. Il glaucoma è la seconda causa più comune di cecità al mondo e negli Stati Uniti, dove è la causa principale di cecità tra la popolazione di etnia africana e ispanica. Solo metà dei soggetti con glaucoma sa di averlo. Il glaucoma può comparire in qualsiasi età ma è 6 volte più comune superati i 60 anni.

I soggetti a rischio:

  • Sono di età superiore ai 40 anni

  • Sono di etnia africana

  • Familiari affetti (attualmente o in passato) da questa malattia

  • Sono miopi (nel glaucoma ad angolo aperto) oipermetropi(nel glaucoma ad angolo chiuso)

  • Fanno uso a lungo termine di corticosteroidi

  • Hanno subito un trauma oculare o un intervento chirurgico oculare

Il glaucoma si manifesta in presenza di squilibri tra la produzione e il drenaggio del liquido oculare (umor acqueo) che aumentano la pressione oculare fino a valori pericolosi. Normalmente l’umor acqueo, che irrora l’occhio, viene prodotto dal corpo ciliare posto dietro l’iride (nella camera posteriore) e passa attraverso la pupilla nella porzione anteriore dell’occhio (camera anteriore) dove esce nei canali di drenaggio tra iride e cornea (angolo irido-corneale). Se funziona correttamente, tale sistema è paragonabile a un rubinetto (corpo ciliare) che scorre in un lavandino (canali di drenaggio). L’equilibrio tra l’umor acqueo prodotto e quello drenato attraverso un rubinetto aperto e un lavandino non otturato, permette al liquido di fluire liberamente in modo da prevenire un aumento della pressione oculare.

Normal Fluid Drainage

Il liquido prodotto dal corpo ciliare dietro l’iride (nella camera posteriore) passa nella porzione anteriore dell’occhio (camera anteriore), quindi esce attraverso i canali di drenaggio o la via uveosclerale (frecce nere).

Normal Fluid Drainage

Nel glaucoma, i canali di drenaggio si ostruiscono, si bloccano o vengono coperti. Il liquido non può più lasciare l’occhio, anche se nuovo liquido viene prodotto nella camera posteriore. In altre parole, il lavandino si “ingorga” mentre il rubinetto è ancora aperto. Poiché il liquido non può essere eliminato, la pressione intraoculare aumenta. Quando la pressione diventa così alta che il nervo ottico non è più in grado di tollerarla, si verifica un danno del nervo ottico. Questo danno è detto glaucoma.

Talvolta la pressione oculare aumenta entro i limiti della normalità ma, ciononostante, è troppo elevata perché sia tollerata dal nervo ottico (detto glaucoma a bassa pressione o glaucoma a pressione normale). Negli Stati Uniti, circa un terzo dei soggetti con glaucoma è affetto da glaucoma a bassa pressione. Il glaucoma a bassa pressione è più comune tra la popolazione asiatica.

Nella maggior parte dei soggetti, la causa del glaucoma non è nota. Quando la causa del glaucoma non è nota, viene detto glaucoma primitivo. Quando la causa del glaucoma è nota, viene detto glaucoma secondario. Le cause del glaucoma secondario includono infezione, infiammazione, tumori, cataratte grandi, intervento chirurgico per la cataratta, farmaci o altri disturbi. Queste cause impediscono al liquido di drenare liberamente causando un aumento della pressione oculare e un danno del nervo ottico.

Tipi di glaucoma

Vi sono molte forme di glaucoma dell’infanzia e dell’età adulta. La maggior parte dei glaucomi rientra in due categorie:

  • Glaucoma ad angolo aperto

  • Glaucoma ad angolo chiuso

Il glaucoma ad angolo aperto è più comune del glaucoma ad angolo chiuso. Nel glaucoma ad angolo aperto i canali di drenaggio degli occhi si ostruiscono gradualmente con depositi microscopici nel corso di diversi mesi o qualche anno. Questo tipo di glaucoma è “aperto” perché i canali non sono visibilmente ostruiti (se esaminati con ingrandimento, come con l’uso di una lampada a fessura), ma il drenaggio attraverso di essi è comunque inadeguato. La pressione intraoculare sale lentamente, poiché il liquido viene prodotto a velocità normale, ma drenato più lentamente.

Il glaucoma ad angolo chiuso è meno comune del glaucoma ad angolo aperto. Nel glaucoma ad angolo chiuso, i canali di drenaggio negli occhi si ostruiscono o si coprono perché l’angolo tra iride e cornea è troppo acuto. Questo tipo di glaucoma è “chiuso” perché i canali sono visibilmente bloccati. Il blocco può essere improvviso (detto glaucoma ad angolo chiuso acuto) o graduale (detto glaucoma ad angolo chiuso cronico). Se il blocco è improvviso, la pressione intraoculare aumenta rapidamente. Se il blocco è graduale, la pressione intraoculare aumenta lentamente con nel glaucoma ad angolo aperto.

Sintomi

Glaucoma ad angolo aperto

Il glaucoma ad angolo aperto è indolore e non provoca sintomi iniziali. Interessa entrambi gli occhi anche, se in genere non in modo eguale. Il sintomo più importante del glaucoma ad angolo aperto è lo sviluppo di zone di cecità o macchie di perdita della vista, nel giro di mesi o anni. Le zone di cecità lentamente diventano sempre più grandi e si uniscono. Di solito, per prima si perde la visione periferica. Il soggetto può mancare gli scalini, accorgersi di perdere parte delle parole durante la lettura o avere difficoltà a guidare. La perdita della vista avviene così gradualmente che spesso non viene notata finché non diventa molto rilevante. Poiché la visione centrale si perde negli stadi terminali della malattia, molti soggetti sviluppano una visione a tunnel: vedono perfettamente davanti ma diventano ciechi in tutte le altre direzioni. Se il glaucoma non viene trattato, alla fine viene persa anche la visione a tunnel e il paziente diventa completamente cieco.

Glaucoma ad angolo chiuso

Nel glaucoma ad angolo chiuso acuto, la pressione oculare aumenta rapidamente e i pazienti riferiscono dolore intenso e cefalea, arrossamento dell’occhio, offuscamento della vista, visione di aloni colorati intorno alle luci eperdita improvvisa della vista. Tali forme possono essere accompagnate anche da nausea e vomito come risposta all’aumento della pressione oculare. Il glaucoma ad angolo chiuso acuto viene considerato un’urgenza medica perché, senza un trattamento adeguato, i pazienti possono perdere la vista molto velocemente, nell’arco di 2-3 ore dopo la comparsa dei sintomi.

Nel glaucoma ad angolo chiuso cronico, la pressione oculare aumenta lentamente e i sintomi in genere iniziano come nel glaucoma ad angolo aperto. Alcuni soggetti possono presentare arrossamento oculare, fastidio, vista offuscata o cefalea che migliora con il sonno. La pressione oculare può essere normale ma di solito è superiore nell’occhio interessato.

I pazienti con glaucoma ad angolo aperto o chiuso in un solo occhio hanno probabilità di svilupparlo anche nell’altro.

Diagnosi

  • Visita oculistica

Se sospetta un glaucoma (ad esempio, in base ai riscontri dell’esame oculare di routine), il medico eseguirà una visita oculistica completa per il glaucoma. La visita oculistica completa per il glaucoma consta di cinque fasi:

  • Misurazione della pressione oculare

  • Valutazione del nervo ottico

  • Esame del campo visivo

  • Gonioscopia

  • Misurazione delle cornee

Il medico misura la pressione oculare. Tale misurazione è indolore e si effettua con uno strumento chiamato tonometro. I valori normali della pressione oculare rientrano nell’intervallo di 11-21 millimetri di mercurio (mmHg). Solitamente, valori della pressione oculare superiori a 21 mmHg sono considerati superiori alla norma.

Tuttavia la misurazione della pressione oculare non è sufficiente, poiché un terzo o più dei pazienti affetti da glaucoma presenta una pressione oculare normale e alcune persone hanno una pressione oculare elevata che non è causata dal glaucoma. Quindi, il medico si serve anche di un oftalmoscopio e talvolta di altri strumenti (come la tomografia a coerenza ottica) per ricercare alterazioni del nervo ottico che indicano un danno causato dal glaucoma.

Inoltre, l’esame del campo visivo(visione periferica) permette al medico di rilevare zone di cecità. Più spesso, l’esame del campo visivo è effettuato con un dispositivo che determina la capacità del soggetto di vedere piccoli stimoli luminosi in tutte le proiezioni del campo visivo.

Il medico può anche utilizzare una speciale lente per visualizzare i canali di drenaggio oculare, una procedura nota come gonioscopia. Tale procedura permette al medico di differenziare il glaucoma ad angolo aperto da quello ad angolo chiuso.

Inoltre, il medico misura lo spessore delle cornee. Se le cornee sono sottili, è più probabile l’insorgenza del glaucoma. Tuttavia, una cornea sottile non implica di per sé la presenza del glaucoma.

Did You Know...

  • I farmaci che causano effetti anticolinergici (per esempio farmaci per allergie, raffreddore o sonniferi contenenti un antistaminico) possono dilatare la pupilla, quindi prima di assumerli i pazienti anziani devono essere sottoposti a visita oculistica per evidenziare la probabilità di sviluppo del glaucoma ad angolo chiuso.

Screening

Poiché i tipi più comuni di glaucoma possono causare una lenta e asintomatica perdita della vista negli anni, è estremamente importante fare una diagnosi precoce della malattia. Tutti i soggetti ad alto rischio di glaucoma (vedere l’elenco dei fattori di rischio) devono sottoporsi a una visita oculistica completa ogni 1-2 anni.

Trattamento

  • Farmaci

  • Talvolta intervento chirurgico

La perdita della vista causata dal glaucoma è permanente. Tuttavia, una volta posta la diagnosi di glaucoma, un appropriato trattamento può prevenire l’ulteriore perdita della vista. Quindi, l’obiettivo del trattamento del glaucoma è impedire un ulteriore danno del nervo ottico e perdita della vista riducendo la pressione oculare.

Il trattamento del glaucoma deve essere effettuato per tutta la vita. Implica la riduzione della pressione oculare diminuendo la quantità di liquido prodotto all’interno del bulbo oculare o aumentando la quantità di liquido drenato. Alcuni soggetti con pressione oculare elevata, ma senza segni di danno del nervo ottico (noto come sospetto glaucoma), possono essere monitorati scrupolosamente senza eseguire alcun trattamento.

I farmaci, solitamente sotto forma di collirio, e l’intervento chirurgico sono i trattamenti principali per il glaucoma. Il tipo e la gravità del glaucoma determinano il trattamento appropriato:

  • La maggior parte dei soggetti con glaucoma ad angolo aperto risponde bene ai farmaci.

  • Questi farmaci sono utilizzati anche nei soggetti con glaucoma ad angolo chiuso, ma in questi casi il trattamento principale è l’intervento chirurgico e non i colliri.

Farmaci

Sono comunemente usati colliri con beta-bloccanti (come timololo), composti prostaglandinici, agonisti alfa-adrenergici o inibitori dell’anidrasi carbonica per trattare il glaucoma. I farmaci colinergici (come la pilocarpina) sono stati usati in passato, ad oggi però non è più così.

I colliri antiglaucomatosi sono generalmente sicuri, ma possono causare una varietà di effetti collaterali. I pazienti che li usano a vita devono eseguire controlli regolari per monitorare la pressione oculare, i nervi ottici e il campo visivo. In genere, all’inizio i farmaci sono usati solo in un occhio (cosiddetto “one-eye trial”) o in entrambi gli occhi. Se vi è un miglioramento nell’occhio trattato dopo 1-4 settimane, il trattamento è esteso all’altro occhio.

Il glaucoma ad angolo chiuso acuto è un’urgenza medica per la quale i medici possono usare una combinazione di farmaci molto forti e ad azione rapida per ridurre rapidamente la pressione oculare. Si somministrano vari farmaci contemporaneamente, a partire dal collirio (come timololo, brimonidina e pilocarpina). Il medico quindi somministra pillole di acetazolamide e farmaci diuretici come glicerina o isosorbide (per via orale) o mannitolo (per via endovenosa) se ritengono che l’occhio sia vulnerabile alla pressione elevata. Entrambi gli occhi sono sottoposti alla chirurgia laser d’urgenza il prima possibile. Il trattamento è volto a entrambi gli occhi, poiché è probabile che l’occhio non interessato si ammali se non viene trattato.

Tabella
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Drugs Used to Treat Glaucoma

Farmaco

Alcuni effetti collaterali

Commenti

Analoghi delle prostaglandine

Bimatoprost

Latanoprost

Tafluprost

Travoprost

Aumento della pigmentazione cutanea e oculare

Ciglia più lunghe e spesse

Dolore muscolare, articolare e alla schiena

Eruzione cutanea

Possibile peggioramento dell’infiammazione nella parte anteriore dell’occhio (uveite)

Come agiscono: aumentano il deflusso di umor acqueo

Forma farmaceutica: collirio

Altri commenti: queste gocce hanno pochi effetti collaterali sistemici gravi.

Beta-bloccanti

Timololo

Betaxololo

Carteololo

Levobetaxololo

Levobunololo

Metipranololo

Dispnea in soggetti con asma o altre malattie polmonari che causano respiro sibilante

Battito cardiaco rallentato

Insonnia

Affaticamento

Depressione

Stato confusionale

Disfunzioni sessuali

Come agiscono: riducono la produzione di umor acqueo

Forma farmaceutica: collirio

Altri commenti: queste gocce non influiscono sulla dimensione della pupilla. Alcuni effetti collaterali sono peggiori nei soggetti con malattie cardiache o vascolari.

Alcuni effetti collaterali possono insorgere lentamente ed essere erroneamente attribuiti all’invecchiamento o ad altri processi corporei.

Farmaci colinergici*

Carbacolo

Pilocarpina

sudorazione

Cefalea

Scuotimento involontario

Tremore

Eccessiva produzione di saliva

Diarrea, crampi addominali, nausea

Come agiscono: costringono la pupilla (miosi) e aumentano il deflusso di umore acqueo

Forma farmaceutica: collirio

Altri commenti: queste gocce non sono efficaci quanto i betabloccanti.

I soggetti con le pupille più scure possono aver bisogno di colliri più potenti.

Questi farmaci fanno sì che gli occhi si adattino più difficilmente al buio.

Inibitori della colinesterasi*

Ecotiopato

Gli stessi degli agonisti colinergici ma si verificano con maggiore frequenza

Come agiscono: costringono la pupilla (miosi) e aumentano il deflusso di umore acqueo

Forma farmaceutica: collirio

Altri commenti: queste gocce sono a lunghissima durata d’azione.

Possono causare cataratte e distacco della retina e non devono essere assunte da soggetti con glaucoma ad angolo chiuso.

Questi farmaci fanno sì che gli occhi si adattino più difficilmente al buio.

Inibitore della Rho-chinasi

Netarsudil

Arrossamento oculare

Rottura dei vasi sanguigni dell’occhio

Depositi corneali

Come agiscono: aumentano il deflusso di umor acqueo

Forma farmaceutica: Collirio

Agonisti alfa-adrenergici

Apraclonidina

Brimonidina

Aumento della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca

Alterazioni del ritmo cardiaco

Possono dilatare eccessivamente la pupilla

Apraclonidina: alta percentuale di reazioni allergiche e risposta ridotta se assunta in un periodo di tempo per cui sono necessarie dosi più elevate per ottenere lo stesso effetto (tachifilassi)

Brimonidina: può causare secchezza delle fauci, ha una percentuale inferiore di reazioni allergiche rispetto agli altri farmaci e può essere letale in bambini di età inferiore ai 2 anni

Come agiscono: riducono la produzione di umor acqueo e ne aumentano il deflusso

Forma farmaceutica: collirio

Inibitori dell’anidrasi carbonica

Acetazolamide

Brinzolamide

Dorzolamide

Metazolamide

Acetazolamide e metazolamide:

Affaticamento

Alterazioni del gusto

Perdita dell’appetito

Depressione

Calcoli renali

Anomalie dei sali (elettroliti) nell’organismo

Intorpidimento o formicolio

Emocromo basso o elevato (discrasie ematiche)

Perdita di peso

Nausea

Diarrea

Brinzolamide e dorzolamide:

Sapore sgradevole in bocca

Eruzione cutanea

Come agiscono: riducono la produzione di umor acqueo

Forma farmaceutica: per l’acetazolamide: per via orale o endovenosa

Per la metazolamide: per via orale

Per brinzolamide e dorzolamide: collirio

Diuretici osmotici

Glicerina

Mannitolo

Aumentano la produzione di urina

Possono avere gravi effetti collaterali in alcuni soggetti (per esempio, peggiorando l’insufficienza cardiaca o la disfunzione cerebrale) alterando i livelli dei sali (elettroliti) nell’organismo o possono causare disidratazione

Come agiscono: aumentano la concentrazione di sali nel sangue, facilitando il drenaggio dell’occhio per osmosi

Forma farmaceutica: per la glicerina: per via orale

Per il mannitolo: per via endovenosa

Altri commenti: questi farmaci sono usati prevalentemente per trattare il glaucoma ad angolo chiuso acuto.

* Questi farmaci sono utilizzati raramente.

Intervento chirurgico

Può essere necessario un intervento chirurgico per i soggetti con pressione oculare estremamente alta, non efficacemente controllata con un collirio, che non riescono ad applicare il collirio, che sviluppano effetti collaterali intollerabili al collirio o che avevano già un grave danno del campo visivo quando si sono recati la prima volta dal medico.

Nei soggetti con glaucoma ad angolo aperto può essere utilizzata la chirurgia laser per aumentare il drenaggio (trabeculoplastica con laser), oppure nei soggetti con glaucoma ad angolo chiuso acuto o cronico per creare un’apertura nell’iride (iridotomia periferica con laser). La chirurgia laser deve essere effettuata in un ambulatorio medico, un ospedale o una clinica. Per evitare il dolore, viene usato un collirio anestetico. In genere i pazienti possono andare a casa lo stesso giorno.

La complicanza più comune della chirurgia laser è un temporaneo aumento della pressione oculare, che viene trattato con colliri per il glaucoma. Raramente, il laser usato per la chirurgia può ustionare la cornea, ma tali ustioni di solito guariscono rapidamente.

L’intervento di filtrazione del glaucoma è un altro intervento chirurgico di cui i medici si avvalgono per trattare il glaucoma. L’intervento consiste nel creare una nuova via di drenaggio (trabeculectomia o l’impianto di uno shunt) attraverso cui il liquido supera i canali di deflusso ostruiti e scorre fuori dall’occhio. L’intervento tradizionale di filtrazione del glaucoma di solito viene effettuato in ospedale. Di solito, il paziente può tornare a casa il giorno stesso.

Le procedure a spessore parziale (viscocanalostomia, sclerectomia profonda e canaloplastica) sono procedure di filtrazione più recenti che rimuovono solo una parte del drenaggio per migliorare il deflusso del liquido. Queste procedure possono essere eseguite in ospedale o in un centro di chirurgia ambulatoriale. Di solito, il paziente può tornare a casa il giorno stesso.

Raramente la procedura di filtrazione con trabeculectomia causa una grave infezione dell’occhio (endoftalmite). L’intervento di filtrazione del glaucoma può causare accelerazione dello sviluppo della cataratta, pressione oculare troppo bassa o edema nella parte posteriore dell’occhio.

Glaucoma secondario

Il trattamento del glaucoma dovuto ad altre patologie dipende dalla causa.

Nel caso di infezione o infiammazione, si utilizzano colliri antibiotici, antivirali o cortisonici.

Un tumore che ostruisce il drenaggio del liquido deve essere trattato, così come una cataratta che, se molto evoluta, causa un aumento della pressione oculare. Un’elevata pressione oculare, determinata da un intervento chirurgico di cataratta, viene trattata con colliri antiglaucomatosi che riducono la pressione oculare. Se i colliri non funzionano, può essere effettuato un intervento di filtrazione del glaucoma.

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