Una polineuropatia è una malattia diffusa dei nervi periferici non confinata al territorio di distribuzione di un unico nervo o di un singolo arto, e tipicamente ha un coinvolgimento bilaterale e relativamente simmetrico. I test elettrofisiologici devono sempre essere eseguiti per classificare le strutture nervose coinvolte, la distribuzione e la gravità della patologia, contribuendo così a identificare la causa sottostante. Il trattamento è mirato alla correzione della causa.
Alcune polineuropatie colpiscono principalmente le fibre motorie. Essi comprendono
Malattie immuno-mediate (p. es., sindrome di Guillain-Barré, neuropatia motoria multifocale con blocco di conduzione)
Intossicazione da piombo
Uso di dapsone
Porfiria
Atrofia muscolare spinale (un disturbo del motoneurone che imita la polineuropatia motoria)
Altri colpiscono principalmente le fibre sensoriali. Essi comprendono
Ganglionite della radice dorsale del cancro
Intossicazione cronica da piridossina
Alcuni disturbi possono colpire anche i nervi cranici. Essi comprendono
Sindrome di Guillain-Barré
Diabete
Alcuni farmaci e tossine possono colpire le fibre motorie, quelle sensitive o entrambe (vedi tabella Cause tossiche di neuropatia).
Sintomatologia della polineuropatia
A seconda della causa, i sintomi della polineuropatia possono comparire improvvisamente o svilupparsi lentamente e divenire cronici. Poiché la fisiopatologia e i sintomi sono correlati, le polineuropatie sono spesso classificate a seconda della struttura coinvolta dal processo patologico:
Mielina
Vasa nervorum
Assone
Le polineuropatie possono essere acquisite o ereditarie.
Disfunzione della mielina
Le polineuropatie da disfunzione della mielina (demielinizzanti) il più delle volte derivano da una risposta immunitaria parainfettiva scatenata da batteri capsulati (p. es., Campylobacter sp), virus (p. es., enterici o influenzali, HIV) o vaccini (p. es., anti-influenzale). Presumibilmente, gli antigeni di questi agenti cross-reagiscono con gli antigeni nel sistema nervoso periferico, causando una risposta immunitaria (cellulare, umorale o di entrambi i tipi) che culmina in vari gradi di disfunzione della mielina.
Nei casi acuti (p. es., nella sindrome di Guillain-Barré), la debolezza può essere rapidamente progressiva e può insorgere insufficienza respiratoria. Nella polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, i sintomi possono ripresentarsi o progredire nel corso di mesi e anni.
Le alterazioni della mielina generalmente determinano disturbi sensitivi da coinvolgimento delle grosse fibre (parestesie), significativa debolezza muscolare maggiore di quanto ci si aspetti rispetto al grado di atrofia e notevole diminuzione dei riflessi. Possono essere interessati la muscolatura del tronco e i nervi cranici. La demielinizzazione si verifica tipicamente lungo l'intera lunghezza di un nervo, producendo sintomi sia a livello prossimale che distale. Vi possono essere asimmetrie da un lato all'altro e le parti superiori del corpo possono essere colpite prima delle inferiori, o viceversa. La massa muscolare e il tono sono relativamente conservati.
Compromissione dei vasa nervorum
La compromissione dell'apporto ematico ai nervi, con conseguente infarto di questi, può essere dovuta a ischemia cronica conseguente all'aterosclerosi, a vasculiti, ad infezioni e a stati di ipercoagulabilità.
In genere si verificano per primi disturbi sensitivi da coinvolgimento delle piccole fibre e disturbi motori. I pazienti caratteristicamente presentano disturbi sensitivi dolorosi, frequentemente di tipo urente. La sensibilità dolorifica e quella termica sono deficitarie.
Il coinvolgimento dei vasa nervorum (p. es., secondario a vasculiti o infezioni) può manifestarsi inizialmente come mononeuropatie multiple che, quando molti nervi sono coinvolti bilateralmente, possono andare ad assomigliare a una polineuropatia. Le anomalie tendono a essere asimmetriche nelle fasi iniziali della malattia e raramente colpiscono il terzo prossimale dell'arto o i muscoli del tronco. L'interessamento di nervi cranici è raro, tranne che nel diabete, che comunemente colpisce il III nervo cranico (oculomotore) e, un po' meno frequentemente, il VI nervo cranico (abducente). In seguito, se le lesioni nervose convergono, i sintomi possono presentarsi simmetrici.
Si verificano a volte segni disautonomici e alterazioni cutanee (p. es., cute atrofica, lucida).
La debolezza muscolare tende a essere proporzionale all'atrofia e i riflessi sono raramente persi completamente.
Assonopatia
Le assonopatie tendono a essere distali; possono essere simmetriche o asimmetriche.
Le assonopatie simmetriche sono causate in genere da una patologia tossico-metabolica. Cause comuni comprendono:
Effetti avversi di farmaci chemioterapici (p. es., alcaloidi della vinca)
Un'assonopatia può essere causata da deficit nutrizionali (più comunemente, di tiamina, vitamina B6, vitamina B12, o vitamina E) oppure da un'eccessiva assunzione di vitamina B6 o di alcol. Cause metaboliche meno frequenti comprendono l'ipotiroidismo, la porfiria, la sarcoidosi, e l'amiloidosi. Altre cause comprendono alcune infezioni (p. es., la malattia di Lyme), farmaci (p. es., ossido di azoto) ed esposizione a certe sostanze chimiche (p. es., agente Arancio, n-esano) o metalli pesanti (p. es., piombo, arsenico, mercurio).
In una sindrome paraneoplastica associata al tumore polmonare a piccole cellule, la perdita dei gangli delle radici dorsali e dei loro assoni sensitivi determina una neuropatia sensitiva subacuta.
Una disfunzione assonale primitiva può iniziare con sintomi da coinvolgimento delle grandi fibre, delle piccole fibre o di entrambe. Generalmente, la neuropatia che ne consegue è una neuropatia distale simmetrica, con distribuzione a calza e a guanto; questa interessa in maniera simmetrica le estremità degli arti inferiori prima di quelle degli arti superiori e in seguito progredisce simmetricamente dalle aree distali a quelle prossimali.
L'assonopatia asimmetrica può derivare da patologie parainfettive o vascolari.
Diagnosi della polineuropatia
Esami elettrodiagnostici
Esami di laboratorio, determinati dal tipo di sospetto di neuropatia
Una polineuropatia viene sospettata in pazienti con deficit sensitivi diffusi o multifocali, debolezza senza iperreflessia, o entrambi. Tuttavia, se il coinvolgimento clinico è relativamente diffuso ma l'esordio dei sintomi è stato asimmetrico, la causa sottostante potrebbe essere una mononeuropatia multipla. I medici devono chiedere ai pazienti una descrizione completa dell'insorgenza dei sintomi, per determinare se i sintomi siano iniziati simmetricamente o asimmetricamente. Per esempio, ai pazienti si deve chiedere se i sintomi sono comparsi in entrambi i piedi nello stesso momento (simmetricamente), o se sono apparsi in un piede, poi in una mano, poi nell'altro piede (asimmetricamente).
Consigli ed errori da evitare
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La valutazione clinica e in particolare le modalità di insorgenza temporale sono d'aiuto per i medici al fine di diagnosticare ed identificare la causa di una polineuropatia, come nei seguenti casi:
Le neuropatie asimmetriche suggeriscono vasculite.
Le neuropatie simmetriche distali suggeriscono cause tossiche o metaboliche.
Le neuropatie periferiche croniche lentamente progressive sono solitamente ereditarie, o dovute a un'esposizione prolungata nel tempo ad agenti tossici, o a un disturbo metabolico.
Le neuropatie acute suggeriscono una causa autoimmune, una vasculite, l'esposizione a una tossina, un'infezione o una causa postinfettiva, oppure possono essere conseguenza di un farmaco o di un tumore.
I rash, le ulcere cutanee, e la sindrome di Raynaud in pazienti affetti da una neuropatia assonale asimmetrica suggeriscono uno stato di ipercoagulabilità, una causa parainfettiva o una vasculite autoimmune.
La perdita di peso, la febbre, la linfoadenomegalia e la presenza di una massa suggeriscono un tumore o una sindrome paraneoplastica.
In tutti i pazienti con polineuropatia vanno considerate le assonopatie.
Esami elettrodiagnostici
Indipendentemente dai reperti clinici, un'elettromiografia e gli studi della conduzione nervosa sono necessari per classificare il tipo di neuropatia e per aiutare i medici a personalizzare i test di laboratorio in base alle possibili cause. Quale protocollo minimo, l'elettromiografia deve comprendere lo studio di entrambi gli arti inferiori, in modo da valutare l'asimmetria e la completa entità della perdita assonale.
Poiché gli studi della conduzione nervosa studiano soprattutto le grandi fibre mieliniche nelle parti distali degli arti, queste possono essere normali, eccetto che per le risposte prolungate all'onda F, nei pazienti affetti da una disfunzione mielinica prossimale (p. es., nelle fasi precoci della sindrome di Guillain-Barré) e nei pazienti con un principale coinvolgimento delle piccole fibre. In tali casi, possono essere effettuate, a seconda dei sintomi di presentazione, indagini quantitative sensitive o test neurofisiologici (eseguiti presso centri diagnostici specializzati), oppure una punch biopsy cutanea.
Esami di laboratorio
I test di laboratorio di base per tutti i pazienti includono
Emocromo con formula
Elettroliti
Test di funzionalità renale
Test sierologici reaginici
Misurazione della glicemia plasmatica a digiuno (FPG), dell'emoglobina glicosilata (HbA1C), e talvolta un test di tolleranza al glucosio a 2 h
Livelli di vitamina B12 e di folati
Livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH)
Alcuni medici includono l'elettroforesi delle proteine sieriche, soprattutto se i pazienti hanno una neuropatia sensitiva dolorosa non spiegata dal diabete. La necessità di altri test è determinata dal sottotipo di polineuropatia (fibra grande o piccola). Quando i test elettromiografici e la differenziazione clinica sono inconcludenti, i test per tutti i sottotipi possono essere necessari.
Per le neuropatie acute da disfunzione della mielina, l'approccio è lo stesso di quello per la sindrome di Guillain-Barré; la capacità vitale forzata viene misurata per controllare un'eventuale insufficienza respiratoria incipiente. Nelle disfunzioni mieliniche acute o croniche, vengono effettuati test per individuare malattie infettive e disfunzioni immunitarie, tra cui quelli per le epatiti e per l'HIV e l'elettroforesi delle proteine plasmatiche. Deve anche essere effettuata una puntura lombare; una demielinizzazione secondaria a una risposta autoimmune spesso causa dissociazione albumino-citologica: aumento delle proteine nel liquido cerebrospinale (> 45 mg%) ma normale conta dei globuli bianchi (≤ 5/mcL).
Per la compromissione dei vasa nervorum e le polineuropatie assonali asimmetriche, devono essere effettuati test per gli stati di ipercoagulabilità e per le cause parainfettive o autoimmuni di vasculiti, specialmente se tali quadri sono suggeriti dai reperti clinici; una valutazione di minima comprende
Velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES)
Elettroforesi delle proteine sieriche
Misurazione di fattore reumatoide, anticorpi antinucleari, e creatinchinasi (CK) sierica
Le creatinfosfochinasi possono essere elevate quando l'insorgenza rapida della malattia determina un'offesa muscolare.
Gli altri esami dipendono dalla causa sospettata:
Lo studio della coagulazione (p. es., proteina C, proteina S, antitrombina III, anticorpi anticardiolipina, e livelli di omocisteina) deve essere effettuato solo se l'anamnesi personale o familiare è indicativa per uno stato di ipercoagulabilità.
Gli esami di laboratorio per la sarcoidosi, l'epatite C oppure per la granulomatosi con poliangioite (precedentemente nota come granulomatosi di Wegener) devono essere effettuati solo se la sintomatologia suggerisce una di queste patologie.
Se non viene identificata nessuna causa, può essere indicato effettuare una biopsia del nervo e del muscolo.
Generalmente si sottopone a biopsia il nervo surale. Possono essere biopsiati un muscolo adiacente al nervo surale prelevato o il quadricipite, il bicipite brachiale o il deltoide. Il muscolo scelto deve presentare una moderata ipostenia e non deve essere stato studiato con l'elettromiografia ad ago (per evitare un'interpretazione scorretta da artefatti da ago). Un'anomalia viene rilevata in genere quando il muscolo controlaterale presenta alterazioni all'elettromiografia, in particolare quando la neuropatia è piuttosto simmetrica. Le biopsie di nervo sono utili nelle polineuropatie simmetriche e asimmetriche, ma sono particolarmente utili nelle assonopatie asimmetriche.
Se una prima serie di esami non riesce a identificare la causa di un'assonopatia distale simmetrica, possono essere misurati i livelli del sangue o può essere eseguita una raccolta delle urine nelle 24 h per la ricerca di metalli pesanti. I capelli o le unghie possono essere testati e possono confermare come causa i metalli pesanti.
A seconda della storia clinica e dell'esame obiettivo, potrebbero essere necessari esami ulteriori per valutare altre cause.
Trattamento della polineuropatia
Trattamento diretto alla causa
Terapia di supporto
Il trattamento per la polineuropatia è diretto, ove possibile, a correggere le cause; un farmaco o una tossina possono essere eliminati o un deficit alimentare può essere corretto. Malgrado questi interventi possano arrestare la progressione e ridurre i sintomi, la guarigione è lenta e può essere incompleta.
Qualora la causa non possa essere corretta, il trattamento mira a minimizzare l'invalidità e il dolore. I fisioterapisti e i terapisti occupazionali possono consigliare utili dispositivi di assistenza. Gli antidepressivi triciclici come l'amitriptilina o i farmaci antiepilettici come il gabapentin sono utili per alleviare il dolore neuropatico (p. es., i piedi urenti diabetici).
Per le polineuropatie demielinizzanti, vengono di solito utilizzati farmaci che modificano il sistema immunitario:
Per un danno acuto della mielina, plasmaferesi (scambi plasmatici) o immunoglobuline EV
Per un danno cronico della mielina, plasmaferesi (scambi plasmatici) o immunoglobuline EV, corticosteroidi, e/o farmaci antimetaboliti
Punti chiave
Il sospetto di polineuropatia va posto se i pazienti presentano deficit sensitivi diffusi, debolezza senza iperreflessia, o entrambi.
Utilizzare i reperti clinici, in particolare il decorso temporale e la progressione e la distribuzione dei deficit sensoriali e/o motori, per classificare le polineuropatie e identificare le possibili cause.
Eseguire elettromiografia e studi di conduzione nervosa in tutti i pazienti con polineuropatia e adattare la valutazione di laboratorio alle possibili cause.
Trattare la causa della polineuropatia.
Somministrare trattamenti che modificano il sistema immunitario (immunoglobuline EV, plasmaferesi [IgEV], corticosteroidi, antimetaboliti) per trattare le polineuropatie da disfunzione della mielina.
Trattare il dolore neuropatico con antidepressivi triciclici o farmaci anticonvulsivanti; minimizzare la disabilità fornendo terapia fisica e occupazionale.
