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Dolore neuropatico

Di

James C. Watson

, MD,

  • Mayo Clinic

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Il dolore neuropatico è causato da un danno o da una disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale, piuttosto che dalla stimolazione dei recettori per il dolore. La diagnosi è suggerita da dolore sproporzionato rispetto al danno tissutale, alle disestesie (p. es., bruciore, intorpidimento) e ai segni di lesione nervosa rilevati durante l'esame neurologico. Nonostante il dolore neuropatico risponda agli oppiacei, il trattamento viene spesso effettuato con farmaci adiuvanti (p. es., antidepressivi, antiepilettici, baclofen, farmaci per uso topico).

(Vedi anche Panoramica sul dolore.)

Il dolore può svilupparsi in seguito a lesioni localizzate a qualsiasi livello del sistema nervoso, centrale o periferico; il sistema nervoso simpatico può essere coinvolto (causando dolore mantenuto dal sistema simpatico). Le sindromi specifiche comprendono

Eziologia

Una lesione o una disfunzione del nervo periferico possono provocare dolore neuropatico. Esempi sono

Presumibilmente il meccanismo varia e può essere dovuto a un aumentato numero dei canali del Na nei nervi in via di rigenerazione.

Le sindromi da dolore neuropatico centrale sembrano implicare la riorganizzazione del processamento delle informazioni somatosensitive a livello centrale; le principali categorie sono il dolore da deafferentazione e il dolore simpatico-mediato. Entrambi hanno una natura complessa e, sebbene siano verosimilmente correlati tra loro, presentano notevoli differenze.

Il dolore da deafferentazione è dovuto ad interruzione parziale o completa dell'attività neurale afferente periferica o centrale. Esempi sono

I meccanismi sono sconosciuti ma possono coinvolgere la sensibilizzazione di neuroni centrali, con una più bassa soglia di attivazione e l'espansione dei campi recettivi.

Il dolore simpatico-mediato dipende dall'attività simpatica efferente. La sindrome dolorosa regionale complessa a volte coinvolge il dolore simpatico-mediato. Altri tipi di dolore neuropatico possono presentare una componente simpatico-mediata. I meccanismi probabilmente consistono in anomale connessioni nervose simpatico-somatiche (efapsi), processi infiammatori locali e modificazioni a livello del midollo spinale.

Sintomatologia

Le disestesie (dolore urente spontaneo o evocato, spesso accompagnato da una componente lancinante superimposta) sono tipiche, ma il dolore può essere anche profondo e sordo. Possono anche comparire altre sensazioni, p. es., iperestesia, iperalgesia, allodinia (dolore dovuto a uno stimolo innocuo) e iperpatia (risposta esagerata al dolore e particolarmente spiacevole).

I pazienti possono essere riluttanti a muovere la parte dolorosa del loro corpo, con conseguente atrofia muscolare, anchilosi articolare e movimenti limitati.

I sintomi sono protratti, tipicamente persistendo dopo la risoluzione della causa primaria (se era presente), perché il sistema nervoso centrale è stato sensibilizzato e rimodellato.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

Il dolore neuropatico è suggerito dai suoi sintomi tipici qualora si sospetti o sia nota una lesione nervosa. La causa (p. es., amputazione, diabete) può rendersi subito evidente. In caso contrario, questa diagnosi spesso può essere formulata in base alla descrizione. Il dolore che è migliorato da blocchi nervosi del simpatico è sostenuto dal simpatico stesso.

Trattamento

  • Terapia multimodale (p. es., trattamenti psicologici, metodi fisici, antidepressivi o antiepilettici, a volte chirurgia)

Se non si tiene conto della diagnosi, della riabilitazione e dei problemi psicosociali, il trattamento del dolore neuropatico ha una scarsa probabilità di successo. Nel caso di lesioni dei nervi periferici, la mobilizzazione è necessaria per prevenire modificazioni trofiche, atrofia da disuso e anchilosi articolare. L'intervento chirurgico può essere necessario per ridurre la compressione. I fattori psicologici devono essere costantemente presi in considerazione sin dall'inizio del trattamento. L'ansia e la depressione devono essere trattate in modo appropriato. Qualora la disfunzione sia stabile, i pazienti potranno trarre giovamento da un approccio globale fornito presso un centro di cura del dolore.

La neuromodulazione (stimolazione del midollo spinale o del nervo periferico) è particolarmente efficace per il dolore neuropatico.

Diverse classi di farmaci sono moderatamente efficaci (vedi tabella Farmaci per il dolore neuropatico, ma il sollievo completo o quasi completo è improbabile. Gli antidepressivi e gli anticonvulsivi sono più comunemente usati. Le evidenze sull'efficacia sono robuste per diversi antidepressivi e anticonvulsivanti (1).

Tabella
icon

Farmaci per il dolore neuropatico

Classe/farmaco

Dose*

Commenti

Farmaci anticonvulsivanti†

Carbamazepina

200-400 mg 2 volte/die

Controllare i globuli bianchi e la funzionalità epatica durante il trattamento

Può diminuire l'efficacia dei contraccettivi orali

Trattamento di prima linea per la nevralgia del trigemino

Gabapentin

300–1200 mg 3 volte/die

Dose iniziale in genere 300 mg 1 volta/die

Obiettivo di dosaggio: 600-1200 mg 3 volte/die

Oxcarbazepina

600-900 mg 2 volte/die

Considerata tanto efficace quanto la carbamazepina per la nevralgia del trigemino e utile per altri dolori parossistici neuropatici

Può causare iponatriemia o diminuire l'efficacia dei contraccettivi orali

A differenza della carbamazepina, non è necessario il monitoraggio dell'emocromo o della funzionalità epatica

Fenitoina

300 mg 1 volta/die

Dati limitati; farmaco di 2a scelta

Pregabalin

150-300 mg 2 volte/die

Dose iniziale di solito 75 mg 2 volte/die, aumentando anche la dose settimanale necessaria fino a un massimo di 300 mg per via orale 2 volte/die

Meccanismo simile al gabapentin, ma farmacocinetica più stabile

Regolare la dose in pazienti con insufficienza renale

Valproato

250-500 mg 2 volte/die

Dati limitati, ma forte evidenza per il trattamento della cefalea

Antidepressivi

Amitriptilina

10-25 mg al momento di coricarsi (dose iniziale), aumentati settimanalmente della stessa dose fino a un massimo di 150 mg prima di coricarsi

Dosaggio da raggiungere: ~ 100 mg/die (improbabile che questo dosaggio per il dolore sia adeguato per alleviare la depressione o l'ansia)

Non raccomandata per gli anziani o i per i pazienti con una patologia cardiaca, dal momento che ha forti effetti anticolinergici

Si può incrementare la dose a 150 mg o, a volte, ancora di più

Desipramina o nortriptilina

10-25 mg al momento di coricarsi (dose iniziale), aumentati settimanalmente della stessa dose fino a un massimo di 150 mg prima di coricarsi

Meglio tollerato rispetto all'amitriptilina; profilo di eventi avversi migliore con desipramina rispetto alla nortriptilina

Dosaggio da raggiungere: ~ 100 mg/die (improbabile che questo dosaggio per il dolore sia adeguato per alleviare la depressione o l'ansia)

Non raccomandato per gli anziani o i per i pazienti con una patologia cardiaca, dal momento che ha forti effetti anticolinergici

Si può incrementare la dose a 150 mg o, a volte, ancora di più

Duloxetina

20–60 mg 1 volta/die

A partire da 20-30 mg 1 volta/die e aumentando con la stessa dose settimanalmente fino a un dosaggio di 60 mg/giorno; in alcuni casi, aumentando fino 60 mg 2 volte/die (specialmente in pazienti con depressione o ansia concomitante)

Meglio tollerata degli antidepressivi triciclici

Dosaggio da raggiungere per il dolore (60 mg/die) di solito sufficiente per trattare una concomitante depressione o ansia

Venlafaxina

A rilascio prolungato (più facile da usare): 150-225 mg 1 volta/die

Maggiore inibizione della ricaptazione della noradrenalina a dosi più elevate (≥ 150 mg/die); i dosaggi più bassi sono inefficaci per il dolore neuropatico

Meccanismo d'azione simile a quello della duloxetina

Efficace per il dolore, la depressione e l'ansia a questa dose

Agonisti alfa-2-adrenergici ad azione centrale

Clonidina

0,1 mg 1 volta/die

Può anche essere usata per via transdermica o intratecale

Tizanidina

2-20 mg 2 volte/die

Ridotta probabilità di provocare ipotensione rispetto alla clonidina

Corticosteroidi

Desametasone

0,5-4 mg 4 volte/die

Usato solo per il dolore con una componente infiammatoria

Prednisone

5-60 mg 1 volta/die

Usato solo per il dolore con una componente infiammatoria

Antagonisti dei recettori N-metil-d-aspartato

Memantina

10-30 mg 1 volta/die

Limitata evidenza di efficacia

Destrometorfano

30-120 mg 4 volte/die

Può avere un ruolo nel trattamento del dolore neuropatico in pazienti che hanno sviluppato tolleranza o una soglia di dolore più bassa a causa della sensibilizzazione centrale

In > 90% dei soggetti di razza bianca, rapido metabolismo tramite citocromo epatico P-450 2D6, che ne riduce l'effetto terapeutico

Metabolismo del destrometorfano bloccato dalla chinidina

Combinazione di destrometorfano/chinidina disponibile per la paralisi pseudobulbare in pazienti con sclerosi laterale amiotrofica

Na-antagonisti bloccanti orali

Mexiletina

150 mg 1 volta/die fino a 300 mg ogni 8 h

Utilizzata solo per il dolore neuropatico

Per i pazienti con una patologia cardiaca significativa, considerare una valutazione cardiaca prima dell'inizio del trattamento

Topico

Capsaicina 0,025-0,075% (p. es., crema, lozione)

Applicare 3 volte/die

Alcune evidenze di efficacia nel dolore neuropatico e nell'artrite

Capsaicina 8% cerotto

Fino a 4 in una volta‡

Provoca una grave reazione cutanea simile alla scottatura solare; gli oppioidi orali sono spesso necessari per un massimo di 1 settimana dopo l'applicazione di capsaicina 8% per gestire il peggioramento del dolore cutaneo

Significativo sollievo dal dolore per 3 mesi dopo una singola applicazione

Mistura eutettica di anestetici locali

Applicare 3 volte/die, se possibile sotto medicazione occlusiva

Abitualmente considerata se un cerotto di lidocaina risulta inefficace; costosa

Lidocaina 5%

Quotidianamente

Disponibile in cerotti

Altro

Baclofene

20-60 mg 2 volte/die

Può agire tramite recettori GABA-B

Di aiuto nella nevralgia del trigemino; utilizzato in altri tipi di dolore neuropatico

Pamidronato (preparazione iniettabile)

60-90 mg/mese EV

Evidenza di efficacia nella sindrome da dolore regionale complesso

*Per tutti la via di somministrazione è orale se non indicato diversamente.

†I farmaci antiepilettici più recenti hanno minori effetti avversi.

‡La lidocaina topica 4-5% applicata 1 h prima dell'utilizzo della capsaicina può aiutare a limitare l'irritazione.

EMLA = mistura eutettica di anestetici locali; GABA = acido gamma-aminobutirrico; NMDA =N-metil-d-aspartato.

Gli analgesici oppiacei possono fornire un certo miglioramento ma sono in genere meno efficaci rispetto a quando usati per il dolore acuto nocicettivo; gli effetti avversi possono impedire un'analgesia adeguata.

I farmaci per uso topico e i cerotti a base di lidocaina possono essere efficaci per le sindromi periferiche.

Altri trattamenti potenzialmente efficaci comprendono

  • Stimolazione del midollo spinale tramite un elettrodo epidurale per alcuni tipi di dolore neuropatico (p. es., dolore alle gambe cronico dopo la chirurgia della colonna vertebrale)

  • Elettrodi impiantati lungo il decorso dei nervi periferici e i gangli per alcune nevralgie croniche

  • Blocco simpatico, che è generalmente inefficace, tranne che in alcuni pazienti affetti da sindrome dolorosa regionale complessa

  • Blocco o ablazione neurale (ablazione a radiofrequenza, crioablazione e neurolisi chimica)

Riferimento relativo al trattamento

Punti chiave

  • Il dolore neuropatico può derivare da attività efferente o da interruzione di attività afferente.

  • Considerare la diagnosi di dolore neuropatico se i pazienti presentano disestesia o se il dolore è sproporzionato rispetto al danno tissutale e se si sospettano lesioni nervose.

  • Trattare i pazienti usando modalità multiple (p. es., trattamenti psicologici, metodi fisici, neuromodulazione, antidepressivi o antiepilettici, analgesici, chirurgia) e raccomandare la riabilitazione se appropriata.

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