(Vedi anche Panoramica sul dolore.)
Il dolore può svilupparsi in seguito a lesioni localizzate a qualsiasi livello del sistema nervoso, centrale o periferico; il sistema nervoso simpatico può essere coinvolto (causando dolore mantenuto dal sistema simpatico). Le sindromi specifiche comprendono
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Avulsioni radicolari
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Mononeuropatia traumatica dolorosa
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Polineuropatia dolorosa (comprese la neuropatia periferica dovuta al diabete o la chemioterapia)
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Sindromi da dolore centrale (potenzialmente causate da praticamente qualsiasi lesione a qualsiasi livello del sistema nervoso)
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Sindromi da dolore post-chirurgico (p. es., sindrome post-mastectomia, sindrome post-toracotomia, dolore agli arti fantasma)
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La sindrome dolorosa regionale complessa (distrofia simpatica riflessa e causalgia)
Eziologia
Una lesione o una disfunzione del nervo periferico possono provocare dolore neuropatico. Esempi sono
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Mononeuropatie (p. es., sindrome del tunnel carpale, radicolopatia)
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Plessopatie (tipicamente causate dalla compressione del nervo, come da un neuroma, da un tumore o da un'ernia del disco)
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Polineuropatie (tipicamente causate da varie neuropatie metaboliche, vedi le tabelle Cause dei disturbi del sistema nervoso periferico)
Presumibilmente il meccanismo varia e può essere dovuto a un aumentato numero dei canali del Na nei nervi in via di rigenerazione.
Le sindromi da dolore neuropatico centrale sembrano implicare la riorganizzazione del processamento delle informazioni somatosensitive a livello centrale; le principali categorie sono il dolore da deafferentazione e il dolore simpatico-mediato. Entrambi hanno una natura complessa e, sebbene siano verosimilmente correlati tra loro, presentano notevoli differenze.
Il dolore da deafferentazione è dovuto ad interruzione parziale o completa dell'attività neurale afferente periferica o centrale. Esempi sono
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Dolore centrale (dolore dopo una lesione al sistema nervoso centrale)
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Dolore dell'arto fantasma (dolore avvertito in una parte amputata del corpo)
I meccanismi sono sconosciuti ma possono coinvolgere la sensibilizzazione di neuroni centrali, con una più bassa soglia di attivazione e l'espansione dei campi recettivi.
Il dolore simpatico-mediato dipende dall'attività simpatica efferente. La sindrome dolorosa regionale complessa a volte coinvolge il dolore simpatico-mediato. Altri tipi di dolore neuropatico possono presentare una componente simpatico-mediata. I meccanismi probabilmente consistono in anomale connessioni nervose simpatico-somatiche (efapsi), processi infiammatori locali e modificazioni a livello del midollo spinale.
Sintomatologia
Le disestesie (dolore urente spontaneo o evocato, spesso accompagnato da una componente lancinante superimposta) sono tipiche, ma il dolore può essere anche profondo e sordo. Possono anche comparire altre sensazioni, p. es., iperestesia, iperalgesia, allodinia (dolore dovuto a uno stimolo innocuo) e iperpatia (risposta esagerata al dolore e particolarmente spiacevole).
I pazienti possono essere riluttanti a muovere la parte dolorosa del loro corpo, con conseguente atrofia muscolare, anchilosi articolare e movimenti limitati.
I sintomi sono protratti, tipicamente persistendo dopo la risoluzione della causa primaria (se era presente), perché il sistema nervoso centrale è stato sensibilizzato e rimodellato.
Diagnosi
Il dolore neuropatico è suggerito dai suoi sintomi tipici qualora si sospetti o sia nota una lesione nervosa. La causa (p. es., amputazione, diabete) può rendersi subito evidente. In caso contrario, questa diagnosi spesso può essere formulata in base alla descrizione. Il dolore che è migliorato da blocchi nervosi del simpatico è sostenuto dal simpatico stesso.
Trattamento
Se non si tiene conto della diagnosi, della riabilitazione e dei problemi psicosociali, il trattamento del dolore neuropatico ha una scarsa probabilità di successo. Nel caso di lesioni dei nervi periferici, la mobilizzazione è necessaria per prevenire modificazioni trofiche, atrofia da disuso e anchilosi articolare. L'intervento chirurgico può essere necessario per ridurre la compressione. I fattori psicologici devono essere costantemente presi in considerazione sin dall'inizio del trattamento. L'ansia e la depressione devono essere trattate in modo appropriato. Qualora la disfunzione sia stabile, i pazienti potranno trarre giovamento da un approccio globale fornito presso un centro di cura del dolore.
La neuromodulazione (stimolazione del midollo spinale o del nervo periferico) è particolarmente efficace per il dolore neuropatico.
Diverse classi di farmaci sono moderatamente efficaci (vedi tabella Farmaci per il dolore neuropatico, ma il sollievo completo o quasi completo è improbabile. Gli antidepressivi e gli anticonvulsivi sono più comunemente usati. Le evidenze sull'efficacia sono robuste per diversi antidepressivi e anticonvulsivanti (1).
Farmaci per il dolore neuropatico
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Classe/farmaco |
Dose* |
Commenti |
Farmaci anticonvulsivanti† |
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Carbamazepina |
200-400 mg 2 volte/die |
Controllare i globuli bianchi e la funzionalità epatica durante il trattamento Può diminuire l'efficacia dei contraccettivi orali Trattamento di prima linea per la nevralgia del trigemino |
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Gabapentin |
300–1200 mg 3 volte/die |
Dose iniziale in genere 300 mg 1 volta/die Obiettivo di dosaggio: 600-1200 mg 3 volte/die |
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Oxcarbazepina |
600-900 mg 2 volte/die |
Considerata tanto efficace quanto la carbamazepina per la nevralgia del trigemino e utile per altri dolori parossistici neuropatici Può causare iponatriemia o diminuire l'efficacia dei contraccettivi orali A differenza della carbamazepina, non è necessario il monitoraggio dell'emocromo o della funzionalità epatica |
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Fenitoina |
300 mg 1 volta/die |
Dati limitati; farmaco di 2a scelta |
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Pregabalin |
150-300 mg 2 volte/die Dose iniziale di solito 75 mg 2 volte/die, aumentando anche la dose settimanale necessaria fino a un massimo di 300 mg per via orale 2 volte/die |
Meccanismo simile al gabapentin, ma farmacocinetica più stabile Regolare la dose in pazienti con insufficienza renale |
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Valproato |
250-500 mg 2 volte/die |
Dati limitati, ma forte evidenza per il trattamento della cefalea |
Antidepressivi |
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Amitriptilina |
10-25 mg al momento di coricarsi (dose iniziale), aumentati settimanalmente della stessa dose fino a un massimo di 150 mg prima di coricarsi |
Dosaggio da raggiungere: ~ 100 mg/die (improbabile che questo dosaggio per il dolore sia adeguato per alleviare la depressione o l'ansia) Non raccomandata per gli anziani o i per i pazienti con una patologia cardiaca, dal momento che ha forti effetti anticolinergici Si può incrementare la dose a 150 mg o, a volte, ancora di più |
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Desipramina o nortriptilina |
10-25 mg al momento di coricarsi (dose iniziale), aumentati settimanalmente della stessa dose fino a un massimo di 150 mg prima di coricarsi |
Meglio tollerato rispetto all'amitriptilina; profilo di eventi avversi migliore con desipramina rispetto alla nortriptilina Dosaggio da raggiungere: ~ 100 mg/die (improbabile che questo dosaggio per il dolore sia adeguato per alleviare la depressione o l'ansia) Non raccomandato per gli anziani o i per i pazienti con una patologia cardiaca, dal momento che ha forti effetti anticolinergici Si può incrementare la dose a 150 mg o, a volte, ancora di più |
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Duloxetina |
20–60 mg 1 volta/die A partire da 20-30 mg 1 volta/die e aumentando con la stessa dose settimanalmente fino a un dosaggio di 60 mg/giorno; in alcuni casi, aumentando fino 60 mg 2 volte/die (specialmente in pazienti con depressione o ansia concomitante) |
Meglio tollerata degli antidepressivi triciclici Dosaggio da raggiungere per il dolore (60 mg/die) di solito sufficiente per trattare una concomitante depressione o ansia |
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Venlafaxina |
A rilascio prolungato (più facile da usare): 150-225 mg 1 volta/die |
Maggiore inibizione della ricaptazione della noradrenalina a dosi più elevate (≥ 150 mg/die); i dosaggi più bassi sono inefficaci per il dolore neuropatico Meccanismo d'azione simile a quello della duloxetina Efficace per il dolore, la depressione e l'ansia a questa dose |
Agonisti alfa-2-adrenergici ad azione centrale |
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Clonidina |
0,1 mg 1 volta/die |
Può anche essere usata per via transdermica o intratecale |
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Tizanidina |
2-20 mg 2 volte/die |
Ridotta probabilità di provocare ipotensione rispetto alla clonidina |
Corticosteroidi |
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Desametasone |
0,5-4 mg 4 volte/die |
Usato solo per il dolore con una componente infiammatoria |
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Prednisone |
5-60 mg 1 volta/die |
Usato solo per il dolore con una componente infiammatoria |
Antagonisti dei recettori N-metil-d-aspartato |
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Memantina |
10-30 mg 1 volta/die |
Limitata evidenza di efficacia |
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Destrometorfano |
30-120 mg 4 volte/die |
Può avere un ruolo nel trattamento del dolore neuropatico in pazienti che hanno sviluppato tolleranza o una soglia di dolore più bassa a causa della sensibilizzazione centrale In > 90% dei soggetti di razza bianca, rapido metabolismo tramite citocromo epatico P-450 2D6, che ne riduce l'effetto terapeutico Metabolismo del destrometorfano bloccato dalla chinidina Combinazione di destrometorfano/chinidina disponibile per la paralisi pseudobulbare in pazienti con sclerosi laterale amiotrofica |
Na-antagonisti bloccanti orali |
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Mexiletina |
150 mg 1 volta/die fino a 300 mg ogni 8 h |
Utilizzata solo per il dolore neuropatico Per i pazienti con una patologia cardiaca significativa, considerare una valutazione cardiaca prima dell'inizio del trattamento |
Topico |
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Capsaicina 0,025-0,075% (p. es., crema, lozione) |
Applicare 3 volte/die |
Alcune evidenze di efficacia nel dolore neuropatico e nell'artrite |
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Capsaicina 8% cerotto |
Fino a 4 in una volta‡ |
Provoca una grave reazione cutanea simile alla scottatura solare; gli oppioidi orali sono spesso necessari per un massimo di 1 settimana dopo l'applicazione di capsaicina 8% per gestire il peggioramento del dolore cutaneo Significativo sollievo dal dolore per 3 mesi dopo una singola applicazione |
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Mistura eutettica di anestetici locali |
Applicare 3 volte/die, se possibile sotto medicazione occlusiva |
Abitualmente considerata se un cerotto di lidocaina risulta inefficace; costosa |
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Lidocaina 5% |
Quotidianamente |
Disponibile in cerotti |
Altro |
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Baclofene |
20-60 mg 2 volte/die |
Può agire tramite recettori GABA-B Di aiuto nella nevralgia del trigemino; utilizzato in altri tipi di dolore neuropatico |
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Pamidronato (preparazione iniettabile) |
60-90 mg/mese EV |
Evidenza di efficacia nella sindrome da dolore regionale complesso |
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*Per tutti la via di somministrazione è orale se non indicato diversamente. |
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†I farmaci antiepilettici più recenti hanno minori effetti avversi. |
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‡La lidocaina topica 4-5% applicata 1 h prima dell'utilizzo della capsaicina può aiutare a limitare l'irritazione. |
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EMLA = mistura eutettica di anestetici locali; GABA = acido gamma-aminobutirrico; NMDA =N-metil-d-aspartato. |
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Gli analgesici oppiacei possono fornire un certo miglioramento ma sono in genere meno efficaci rispetto a quando usati per il dolore acuto nocicettivo; gli effetti avversi possono impedire un'analgesia adeguata.
I farmaci per uso topico e i cerotti a base di lidocaina possono essere efficaci per le sindromi periferiche.
Altri trattamenti potenzialmente efficaci comprendono
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Stimolazione del midollo spinale tramite un elettrodo epidurale per alcuni tipi di dolore neuropatico (p. es., dolore alle gambe cronico dopo la chirurgia della colonna vertebrale)
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Elettrodi impiantati lungo il decorso dei nervi periferici e i gangli per alcune nevralgie croniche
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Blocco simpatico, che è generalmente inefficace, tranne che in alcuni pazienti affetti da sindrome dolorosa regionale complessa
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Blocco o ablazione neurale (ablazione a radiofrequenza, crioablazione e neurolisi chimica)
Riferimento relativo al trattamento
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1. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 14 (2):162–173, 2015. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0.
Punti chiave
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Il dolore neuropatico può derivare da attività efferente o da interruzione di attività afferente.
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Considerare la diagnosi di dolore neuropatico se i pazienti presentano disestesia o se il dolore è sproporzionato rispetto al danno tissutale e se si sospettano lesioni nervose.
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Trattare i pazienti usando modalità multiple (p. es., trattamenti psicologici, metodi fisici, neuromodulazione, antidepressivi o antiepilettici, analgesici, chirurgia) e raccomandare la riabilitazione se appropriata.
