Dolore neuropatico

Il dolore neuropatico può derivare dall'attività efferente (dolore simpatico-sostenuto) o dall'interruzione dell'attività afferente (dolore da deafferentazione).

Una lesione o una disfunzione del nervo periferico possono provocare dolore neuropatico. Esempi sono

• Mononeuropatie (coinvolgono un singolo nervo [p. es., sindrome del tunnel carpale, radicolopatia da un'ernia del disco intervertebrale])

• Plessopatie (coinvolgono più nervi all'interno di un particolare plesso neurale; tipicamente causate da traumi, infiammazioni o compressione nervosa, come per via di un tumore)

• Polineuropatie (coinvolgono più nervi, spesso in tutto il corpo; in genere causate da vari disturbi metabolici, paraproteinemie, esposizioni a tossine [p. es., alcol, chemioterapia], predisposizione ereditaria, o, raramente, meccanismi immunomediati, vedi tabelle Cause di disturbi del sistema nervoso periferico)

I meccanismi del dolore neuropatico sono complessi e comportano cambiamenti

• A livello dei nocicettori e dei nervi periferici

• A livello del ganglio della radice dorsale

• Nelle vie nocicettive del sistema nervoso centrale e nelle strutture terminali

A livello dei nervi periferici e dei nocicettori, la lesione provoca infiammazione e attivazione e sovrarappresentazione dei canali cationici, in particolare dei canali del sodio. Queste alterazioni riducono la soglia di attivazione e aumentano la risposta agli stimoli nocivi. Negli stati cronici, il nervo periferico innesca continuamente segnali ectopici nocicettivi al sistema nervoso centrale. Questo bombardamento di input nocicettivi periferici continui porta ad alterazioni nei nocicettori ricettivi (sensibilizzazione centrale); essi vengono innescati, interpretano il dolore da stimoli minori (compresi gli stimoli non dolenti [allodinia]) come dolore sostanziale, e interpretano quel dolore come proveniente da un'area più ampia di quella che è. Queste alterazioni possono essere invertite, almeno per un certo periodo di tempo, se l'input nocicettivo periferico può essere interrotto.

Le sindromi da dolore neuropatico centrale (dolore causato dalla disfunzione delle vie somatosensoriali nel sistema nervoso centrale) possono derivare da qualsiasi lesione del sistema nervoso centrale, ma queste sindromi si verificano più comunemente dopo ictus, in seguito a lesioni del midollo spinale, o sono associate a una placca demielinizzante della sclerosi multipla. Per essere considerato dolore neuropatico centrale, il dolore deve verificarsi nella zona clinicamente colpita dalla lesione del sistema nervoso centrale; tuttavia, non è necessario che coinvolga l'intera area interessata. Il dolore neuropatico centrale si sviluppa solo se il tratto spinotalamico (sensibilità alle punture e alla temperatura) non funziona correttamente. Se la sensibilità alle punture e alla temperatura sono normali nella zona di dolore che si sospetta essere un dolore neuropatico centrale, deve essere considerata un'altra fonte di dolore. La causa del dolore nei pazienti con deficit neurologici è più comunemente muscolo-scheletrica (p. es., dolore alla spalla correlato alla paresi del braccio dopo un ictus o una sindrome da abuso degli arti superiori in pazienti su sedia a rotelle con una lesione del midollo spinale).

Il dolore da deafferentazione è dovuto ad interruzione parziale o completa dell'attività neurale afferente periferica o centrale. Esempi sono

• Nevralgia posterpetica

• Dolore centrale (dolore dopo una lesione al sistema nervoso centrale)

• Dolore dell'arto fantasma (dolore avvertito in una parte amputata del corpo)

I meccanismi sono sconosciuti ma possono coinvolgere la sensibilizzazione di neuroni centrali, con una più bassa soglia di attivazione e l'espansione dei campi recettivi.

Le sindromi di dolore neuropatico sono talvolta associate a iperattività del sistema nervoso simpatico. L'iperattività simpatica non causa dolore neuropatico, ma può contribuire alle sue caratteristiche cliniche e alla sua gravità. Il dolore che ne deriva è chiamato dolore simpatico-sostenuto, che dipende dall'attività simpatica efferente. La sindrome dolorosa regionale complessa a volte coinvolge il dolore simpatico-mediato. Altri tipi di dolore neuropatico possono presentare una componente simpatico-mediata. Che cosa scateni l'iperattività simpatica in alcuni stati di dolore neuropatico e non in altri è sconosciuto. I meccanismi probabilmente consistono in anomale connessioni nervose simpatico-somatiche (efapsi), processi infiammatori locali e modificazioni a livello del midollo spinale.

Le disestesie (dolore urente spontaneo o evocato, spesso accompagnato da una componente lancinante superimposta) sono tipiche, ma il dolore può essere anche profondo e sordo. Possono anche comparire altre sensazioni, p. es., iperestesia, iperalgesia, allodinia (dolore dovuto a uno stimolo innocuo) e iperpatia (risposta esagerata al dolore e particolarmente spiacevole).

I pazienti possono essere riluttanti a muovere la parte dolorosa del loro corpo, con conseguente atrofia muscolare, anchilosi articolare, perdita ossea e movimenti limitati.

I sintomi sono protratti, tipicamente persistendo dopo la risoluzione della causa primaria (se era presente), perché il sistema nervoso centrale è stato sensibilizzato e rimodellato.

• Valutazione clinica

Il dolore neuropatico è suggerito dai suoi sintomi tipici qualora si sospetti o sia nota una lesione nervosa. La causa (p. es., amputazione, diabete, compressione) può rendersi subito evidente. In caso contrario, la diagnosi viene spesso assunta sulla base della descrizione dei sintomi; tuttavia, questi descrittori (p. es., bruciore) non sono né sensibili né specifici per il dolore neuropatico. Pertanto, un'ulteriore valutazione, comprendente l'esame neurologico e gli studi elettrofisiologici, è utile per confermare la diagnosi e per identificare il nervo danneggiato. Il dolore che è migliorato da blocchi nervosi del simpatico è sostenuto dal simpatico stesso.

• Terapia multimodale (p. es., metodi fisici, antidepressivi, farmaci antiepilettici, metodi psicoterapeutici, neuromodulazione, a volte chirurgia)

Il successo della gestione del dolore neuropatico inizia con la conferma della diagnosi corretta e la gestione delle cause trattabili (p. es., ernia del disco, sindrome del tunnel carpale). Oltre ai farmaci, la mobilizzazione e la fisioterapia sono necessarie per desensibilizzare le aree di allodinia e prevenire le alterazioni trofiche, l'amiotrofia e l'anchilosi articolare. I fattori psicologici devono essere presi in considerazione sin dall'inizio del trattamento. L'ansia e la depressione devono essere trattate in modo appropriato. Se il dolore persiste, blocco neurale può aiutare. Quando la disfunzione non risponde ai trattamenti di prima linea, i pazienti possono beneficiare dell'approccio globale fornito da una clinica del dolore.

La neuromodulazione (stimolazione del midollo spinale o del nervo periferico) è particolarmente efficace per il dolore neuropatico.

Diverse classi di farmaci sono efficaci (vedi tabella Farmaci per il dolore neuropatico), ma il completo sollievo è improbabile, ed è importante stabilire aspettative realistiche. L'obiettivo della gestione farmacologica è quello di ridurre il dolore neuropatico in modo che sia meno debilitante.

Gli analgesici oppiacei possono fornire un certo sollievo ma sono in genere meno efficaci rispetto a quando usati per il dolore acuto nocicettivo e sono associati al rischio di dipendenza; gli effetti avversi possono impedire un'analgesia adeguata.

Gli analgesici adiuvanti, come gli antidepressivi e i farmaci antiepilettici, sono più comunemente usati per trattare il dolore neuropatico, e la loro efficacia è supportata da dati di studi randomizzati (1; vedi tabella Farmaci per il dolore neuropatico).

Il gabapentin è uno dei farmaci più usati a tale scopo. Per l'analgesia efficace, la dose di solito deve essere > 600 mg per via orale 3 volte/die, e molti pazienti hanno bisogno di una dose più importante. Il dosaggio massimo è di solito considerato essere di 1200 mg per via orale 3 volte/die.

Il pregabalin è simile al gabapentin ma ha una farmacocinetica più stabile; un dosaggio di 2 volte/die è efficace quanto un dosaggio di 3 volte/die e si conclude in una compliance migliore. L'obiettivo di dosaggio è di almeno 300 mg/die per via orale (p. es., una dose iniziale di 75 mg 2 volte/die, aumentata a 150 mg 2 volte/die entro 1 settimana). Le sindromi da dolore neuropatico possono richiedere fino a 600 mg/die. Alcuni pazienti che non rispondono bene o non tollerano il gabapentin rispondono o tollerano il pregabalin e viceversa, anche se i 2 farmaci hanno un meccanismo d'azione primario simile (legame al ligando delta alfa-2 del canale del calcio presinaptico, che modula la segnalazione nocicettiva).

Per gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, nortriptilina, desipramina), il principale meccanismo di azione risiede nel blocco della ricaptazione di serotonina e noradrenalina. Le dosi analgesiche (da 75 a 150 mg per via orale 1 volta/die) sono solitamente insufficienti per trattare la depressione o l'ansia. Gli effetti avversi anticolinergici e adrenergici spesso limitano il dosaggio efficace. Gli antidepressivi triciclici a base di ammine secondarie (nortriptilina e desipramina) hanno un profilo di effetti collaterali più favorevole rispetto agli antidepressivi triciclici a base di ammine terziarie (amitriptilina).

La duloxetina ha un meccanismo misto di inibizione della ricaptazione (serotonina e noradrenalina) che sembra essere efficace nel dolore neuropatico diabetico, nella fibromialgia, nel dolore muscoloscheletrico cronico (inclusa lombalgia), e nella neuropatia chemioindotta. Le dosi efficaci per la depressione e l'ansia e per la gestione del dolore sono simili.

Gli effetti della venlafaxine e il suo meccanismo d'azione sono simili a quelli della duloxetina.

I farmaci per uso topico e i cerotti a base di lidocaina possono essere efficaci per le sindromi periferiche.

Altri trattamenti potenzialmente efficaci comprendono

• Stimolazione del midollo spinale tramite un elettrodo epidurale per alcuni tipi di dolore neuropatico (p. es., dolore alle gambe cronico dopo la chirurgia della colonna vertebrale)

• Elettrodi impiantati lungo il decorso dei nervi periferici e i gangli per alcune nevralgie croniche (stimolazione del nervo periferico)

• Blocco simpatico, che è generalmente inefficace, tranne che in alcuni pazienti affetti da sindrome dolorosa regionale complessa

• Blocco o ablazione neurale (ablazione a radiofrequenza, crioablazione e neurolisi chimica)

• Stimolazione nervosa elettrica transcutanea