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Fluorochinoloni

Di

Brian J. Werth

, PharmD, University of Washington School of Pharmacy

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Risorse sull’argomento

I fluorochinoloni (vedi tabella Fluoroquinoloni) mostrano una capacità battericida concentrazione-dipendente dovuta all'inibizione dell'attività della DNA-girasi e della topoisomerasi, enzimi essenziali per la replicazione del DNA batterico.

I fluorochinoloni si dividono in 2 gruppi, sulla base dello spettro antimicrobico e della farmacologia:

  • Gruppo più vecchio: ciprofloxacina, norfloxacina e ofloxacina

  • Gruppo più recente: delafloxacina, gemifloxacina, levofloxacina e moxifloxacina

Molti fluorochinoloni più recenti sono stati ritirati dal mercato statunitense a causa della tossicità; essi comprendono trovafloxacina (a causa di grave tossicità epatica), gatifloxacina (a causa di ipoglicemia e iperglicemia), grepafloxacina (a causa della tossicità cardiaca), temafloxacina (a causa di insufficienza renale acuta, epatotossicità, anemia emolitica, coagulopatia, e ipoglicemia), e lomefloxacina, sparfloxacina, e enoxacina.

Tabella
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Fluorochinoloni

Farmaco

Via di somministrazione*

Ciprofloxacina

Orale o parenterale

Delafloxacin

Orale o parenterale

Gemifloxacina

Orale

Levofloxacina

Orale o parenterale

Moxifloxacina

Orale o parenterale

Norfloxacina

Orale

Ofloxacina

Orale o parenterale

*Di molti fluorochinoloni sono disponibili anche formulazioni otologiche e oftalmiche.

Farmacocinetica

L'assorbimento orale viene diminuito dalla contemporanea somministrazione di cationi polivalenti (alluminio, Mg, Ca, zinco, e preparati di ferro). Dopo somministrazione orale e parenterale, i fluorochinoloni si distribuiscono ampiamente nella maggior parte dei liquidi extracellulari e intracellulari e si concentrano nella prostata, nei polmoni e nella bile.

La maggior parte dei fluorochinoloni viene metabolizzata nel fegato ed eliminata nelle urine, in cui raggiunge livelli elevati. La moxifloxacina viene eliminata soprattutto per via biliare.

Indicazioni

I fluorochinoloni sono attivi nei confronti di:

Gli stafilococchi nosocomiali meticillino-resistenti sono di solito resistenti. I fluorochinoloni più vecchi hanno una scarsa attività contro gli streptococchi e gli anaerobi. I fluorochinoloni più recenti hanno un'attività affidabile contro gli streptococchi (compresi Streptococcus pneumoniae con ridotta sensibilità alla penicillina) e alcuni anaerobi; la moxifloxacina in particolare è attiva contro gli anaerobi obbligati clinicamente più significativi.

La delafloxacina, il fluorochinolone più recentemente approvato, è il fluorochinolone con più ampio spettro d'azione contro

  • Batteri Gram-negativi, tra cui Pseudomonas aeruginosa

  • Batteri Gram-positivi tra cui l'S. aureus resistente alla meticillina e i patogeni atipici del tratto respiratorio

Poiché l'utilizzo del fluorochinolone è aumentato, si sta sviluppando la resistenza tra Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. pneumoniae, e Neisseria sp, specie ai vecchi fluorochinoloni. Tuttavia, i fluorochinoloni hanno molti usi clinici (vedi tabella Alcuni usi clinici dei fluorochinoloni).

I fluorochinoloni non sono più consigliati per il trattamento della gonorrea a causa dell'aumento delle resistenze in tutto il mondo.

Tabella
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Alcuni usi clinici dei fluorochinoloni

Farmaco

Uso

Commenti

Fluorochinoloni, tranne moxifloxacina

Infezioni delle vie urinarie quando la resistenza dell'Escherichia coli al trimetoprim/sulfametossazolo è > 15%

Farmaci di scelta; tuttavia, vi è una crescente resistenza di E. coli in alcune comunità

Fluorochinoloni

Prostatite batterica

Generalmente efficace

Diarrea infettiva

Efficace contro la maggior parte delle cause batteriche (Campylobacter sp, Salmonella, Shigella, vibrioni, Yersinia enterocolitica); tuttavia, vi è una resistenza crescente di C. jejuni in alcune regioni

Non utilizzato per E. coli 0157:H7 o altri E. coli enteroemorragici

Non efficace contro Clostridioides difficile (precedentemente Clostridium difficile)

Ofloxacina

7 giorni di somministrazione

Fluorochinoloni più recenti

Preferiti altri farmaci se i pazienti hanno assunto di recente fluorochinoloni

Farmaci di scelta (o azitromicina)

Ciprofloxacina

Usato empiricamente perché è efficace contro Pseudomonas aeruginosa

Solitamente utilizzato con un altro farmaco anti-pseudomonas

Trattamento orale a lungo termine del Gram-negativo bacillare osteomielite

Poiché i fluorochinoloni hanno un'elevata biodisponibilità orale e una buona penetrazione ossea, sono utili per l'osteomielite

Ampiamente utilizzato nel 2001 dopo l'attacco bioterroristico negli Stati Uniti

Controindicazioni

Le controindicazioni comprendono

  • Una precedente reazione allergica ai farmaci

  • Alcuni disturbi che predispongono alle aritmie (p. es., qT lungo, ipokaliemia o ipomagnesiemia non corrette, bradicardia importante)

  • Uso di farmaci che prolungano l'intervallo QT o che causano bradicardia (p. es., metoclopramide, cisapride, eritromicina, claritromicina, antiaritmici di classe Ia e III e antidepressivi triciclici)

La delafloxacina non sembra causare un prolungamento significativo dell'intervallo QT.

I fluorochinoloni sono stati tradizionalmente considerati controindicati nei bambini in quanto possono causare lesioni cartilaginee se le placche di accrescimento sono aperte. Tuttavia, alcuni esperti, che mettono in discussione questo punto di vista in quanto le evidenze sono scarse, hanno raccomandato di prescrivere fluorochinoloni come una 2a linea di antibiotici e di limitare l'uso ad alcune situazioni specifiche, tra cui le infezioni da P. aeruginosa in pazienti con fibrosi cistica, la profilassi e il trattamento delle infezioni batteriche in pazienti immunocompromessi, le infezioni batteriche multiresistenti nei neonati e nei lattanti che mettono in pericolo la vita, e le infezioni del tratto gastrointestinale da Salmonella o Shigella.

Uso in gravidanza e allattamento

Studi sulla riproduzione animale con fluorochinoloni mostrano alcuni rischi. I dati relativi alla gravidanza nell'uomo sono limitati. I fluorochinoloni devono essere usati in gravidanza solo se il beneficio clinico supera il rischio e un'alternativa più sicura non è disponibile.

I fluorochinoloni passano nel latte materno. L'uso durante l'allattamento non è raccomandato.

Effetti avversi

Gli effetti avversi gravi dei fluorochinoloni sono rari; principali elementi cui prestare attenzione sono i seguenti:

  • Effetti avversi a carico del tratto gastrointestinale superiore si verificano in circa il 5% dei pazienti a causa dell'irritazione gastrointestinale diretta e degli effetti sul sistema nervoso centrale.

  • Effetti avversi sul sistema nervoso centrale (p. es., mal di testa lieve, sonnolenza, insonnia, vertigini, alterazioni dell'umore) si verificano in < 5%. I FANS possono aumentare gli effetti stimolatori dei fluorochinoloni sul sistema nervoso centrale. Le convulsioni sono rare, ma questi i fluorochinoloni non devono essere utilizzati nei pazienti con disturbi del sistema nervoso centrale.

  • La neuropatia periferica può verificarsi subito dopo l'assunzione del farmaco e può essere permanente. In caso di sintomi (p. es., dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento, debolezza, cambiamenti nella sensazione), l'uso del fluorochinolone deve essere interrotto per evitare danni irreversibili.

  • La tendinopatia, compresa la rottura del tendine d'Achille, può verificarsi anche dopo l'uso per un breve periodo di fluorochinoloni.

  • Si può verificare un allungamento dell'intervallo QT, che può potenzialmente causare aritmie ventricolari e morte cardiaca improvvisa.

  • L'uso dei fluorochinoloni è stato fortemente associato alla diarrea indotta da Clostridioides (precedentemente chiamato Clostridium difficile) (colite pseudomembranosa), specie quella legata all'ipervirulento ribotipo 027 di C. difficile.

Diarrea, leucopenia, anemia, e fotosensibilità sono poco frequenti. Il rash cutaneo è raro a meno che la gemifloxacina non venga utilizzata per > 1 settimana ed è più probabile che si sviluppi nelle donne < 40 anni. La nefrotossicità è rara.

Considerazioni sul dosaggio

È necessario ridurre la dose, eccetto che per la moxifloxacina, nei pazienti con insufficienza renale. I fluorochinoloni più vecchi vengono normalmente somministrati 2 volte/die; gli ultimi e le forme a rilascio prolungato di ciprofloxacina vengono somministrati 1 volta/die.

La ciprofloxacina aumenta i livelli di teofillina, e questo può in alcuni casi provocare effetti avversi correlati alla teofillina.

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