Le feci sono composte al 60-90% da acqua. Nella società occidentale, la quantità di feci oscilla tra i 100 e i 200 g/die negli adulti sani e 10 g/kg/die nei lattanti, in base alla quota di sostanze non assorbibili contenute nella dieta (soprattutto carboidrati). La diarrea è definita come un'emissione di feci > 200 g/die. Tuttavia, molte persone ritengono che ogni aumento della fluidità delle feci sia una diarrea. In alternativa, molte persone che ingeriscono fibre hanno feci più voluminose ma formate, ma non ritengono di avere diarrea.
La frequente eliminazione di piccoli volumi di feci, come può verificarsi nei pazienti con tenesmo (urgenza rettale), deve essere distinto dalla diarrea. Allo stesso modo, un'incontinenza fecale può essere confusa con la diarrea. Tuttavia, la diarrea può causare un marcato peggioramento dell'incontinenza fecale.
( See also page Panoramica sul malassorbimento e see chapter Panoramica sulla malattia infiammatoria intestinale. La diarrea nei bambini è discussa altrove.)
Complicanze della diarrea
La diarrea di qualunque eziologia può dare luogo a delle complicanze. Talvolta si può verificare una perdita di liquidi con conseguente disidratazione, perdita di elettroliti (sodio, potassio, magnesio, cloro) e persino collasso circolatorio. Il collasso si può sviluppare rapidamente nei pazienti con diarrea grave (p. es., pazienti affetti da colera) o che sono molto giovani, molto anziani o debilitati. La perdita di bicarbonato può causare acidosi metabolica. Può verificarsi un'ipokaliemia quando i pazienti hanno una diarrea grave o cronica o se le feci contengono un eccesso di muco. Un'ipomagnesiemia dopo una diarrea prolungata può provocare tetania.
Eziologia della diarrea
Normalmente, l'intestino tenue e il colon assorbono il 99% dei liquidi provenienti dall'assunzione orale e dalle secrezioni del tratto gastrointestinale, un carico liquido totale quotidiano di circa 9 su 10 L. Tuttavia, anche una modesta riduzione dell'assorbimento (ossia, 1%) intestinale di acqua oppure un incremento della secrezione possono aumentare abbastanza il contenuto di acqua da causare diarrea.
Vi sono numerose cause di diarrea ( see table Alcune cause di diarrea*). Diversi meccanismi di base causano la maggior parte delle diarree clinicamente significative. I tre più comuni sono l'aumento del carico osmotico, l'aumento delle secrezioni/diminuzione dell'assorbimento e la riduzione del tempo di contatto/area della superficie. In molte patologie, più di un meccanismo è attivo. Per esempio, una diarrea nella malattia infiammatoria intestinale deriva da infiammazione della mucosa, essudazione nel lume e da vari secretagoghi e tossine batteriche che influenzano la funzione degli enterociti.
Carico osmotico
La diarrea si verifica quando soluti non riassorbibili, idrosolubili, restano nell'intestino e trattengono acqua. Questi soluti comprendono il polietilenglicole, i sali di magnesio (idrossido e solfato) e il fosfato di sodio, che sono utilizzati come lassativi. La diarrea osmotica si verifica in caso di intolleranza allo zucchero (p. es., intolleranza al lattosio causata dal deficit di lattasi). L'ingestione di grandi quantità di exitoli (p. es., sorbitolo, mannitolo, xilitolo), o di sciroppi contenenti elevate quantità di fruttosio, che sono utilizzati come sostituti dello zucchero nelle caramelle, gomme da masticare e fruit joy, causano una diarrea osmotica poiché gli exitoli sono scarsamente assorbiti. Il lattulosio, che è usato come lassativo, causa diarrea con un meccanismo simile. L'assunzione eccessiva di alcuni alimenti ( see table Alcune cause di diarrea*) può causare una diarrea osmotica.
Aumento delle secrezioni/riduzione dell'assorbimento
La diarrea si verifica quando l'intestino secerne più elettroliti e acqua di quanto riesca ad assorbire. Le cause di un aumento delle secrezioni comprendono infezioni, grassi non assorbiti, alcuni farmaci e vari secretagoghi intrinseci ed estrinseci.
Le infezioni (p. es., la gastroenterite) sono la causa più comune di diarrea secretoria. Le infezioni associate all'avvelenamento da cibo sono le cause più frequenti di diarrea acuta (durata < 4 giorni). Molte enterotossine bloccano gli scambi di sodio-potassio, che è un'importante forza motrice per l'assorbimento di liquidi nell'intestino tenue e nel colon.
I grassi alimentari non assorbiti e gli acidi biliari (come nelle sindromi da malassorbimento e dopo la resezione ileale) possono stimolare la secrezione del colon e provocare la diarrea.
I farmaci possono stimolare le secrezioni intestinali direttamente (p. es., chinidina, chinina, colchicina, purganti antrachinonici, olio di ricino, prostaglandine) o indirettamente compromettendo l'assorbimento di grassi (p. es., orlistat).
Vari tumori endocrini producono secretagoghi, compresi i vipomi (peptide vasoattivo intestinale), i gastrinomi (gastrina), la mastocitosi (istamina), il carcinoma midollare della tiroide (calcitonina e prostaglandine) e i tumori carcinoidi (istamina, serotonina, polipeptidi). Alcuni di questi mediatori (p. es., prostaglandine, serotonina, composti correlati) possono anche accelerare il transito dell'intestino tenue, del colon, o entrambi.
Un diminuito assorbimento dei sali biliari può manifestarsi con diversi disturbi, può causare diarrea, stimolando la secrezione di acqua ed elettroliti. Le feci hanno un colore verde o arancione.
Riduzione tempo di contatto/area di superficie
Un rapido transito intestinale e una ridotta area di superficie compromettono l'assorbimento di liquidi e causano diarrea. Le cause più frequenti sono le resezioni del piccolo o grande intestino, il bypass, la resezione gastrica e la malattia infiammatoria intestinale. Altre cause comprendono la colite microscopica (colite collagenosica o linfocitica) e la celiachia. L'ipertiroidismo può causare diarrea da rapido transito.
La stimolazione della muscolatura liscia intestinale da farmaci (p. es., antiacidi contenenti magnesio, lassativi, inibitori della colinesterasi, inibitori della ricaptazione della serotonina) o agenti umorali (p. es., prostaglandine, serotonina) possono anche accelerare il transito.
Valutazione della diarrea
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve determinare la durata e la gravità della diarrea, le circostanze dell'esordio (inclusi viaggi recenti, cibo ingerito, provenienza dell'acqua) ed uso di farmaci (compreso ogni antibiotico nei precedenti 3 mesi), devono essere notati il dolore addominale o il vomito, la frequenza e l'orario delle evacuazioni, le modificazioni nelle caratteristiche delle feci (p. es., presenza di sangue, pus o muco; cambiamenti del colore o della consistenza; evidenza di steatorrea), le modificazioni associate del peso corporeo o dell'appetito e la presenza di urgenza o di tenesmo rettale. Si deve accertare l'eventuale simultanea presenza di diarrea negli stretti contatti. I medici devono chiedere specificamente eventuali variazioni nell'assunzione di farmaci che possono causare diarrea.
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi che suggeriscono le possibili cause, tra cui dolori articolari (malattia infiammatoria intestinale, celiachia); flushing (carcinoide, vipoma, mastocitosi); il dolore cronico addominale (colon irritabile, malattie infiammatorie intestinali, gastrinoma); e sanguinamento gastrointestinale (colite ulcerosa, tumore).
L'anamnesi patologica remota deve identificare i fattori di rischio noti per la diarrea, tra cui malattie infiammatorie intestinali, sindrome del colon irritabile, l'infezione da HIV, e le pregresse procedure chirurgiche gastrointestinali (p. es., bypass o resezione intestinale o gastrica, resezione pancreatica). L'anamnesi familiare e sociale deve interrogare sulla presenza simultanea di diarrea in contatti stretti.
Esame obiettivo
Deve essere valutato lo stato di idratazione. Sono fondamentali un esame completo con attenzione all'addome e l'esplorazione rettale per la funzione sfinterica e la ricerca del sangue occulto.
Segni d'allarme
Alcuni reperti devono far sorgere il sospetto di un'eziologia organica o più grave di diarrea:
Sangue o pus nelle feci
Febbre
Segni di disidratazione
Diarrea cronica
Perdita di peso
Interpretazione dei reperti
In una persona altrimenti in buona salute la diarrea acuta acquosa è probabilmente di eziologia infettiva, in particolare quando sono coinvolti viaggi, possibile cibo avariato, o un'epidemia con una sorgente identificata.
Una diarrea ematica acuta con o senza instabilità emodinamica in una persona altrimenti in buona salute suggerisce un'infezione enteroinvasiva. Anche sanguinamento diverticolare e colite ischemica si manifestano con una diarrea ematica acuta. Ricorrenti attacchi di diarrea ematica in un soggetto giovane suggeriscono una malattia infiammatoria intestinale.
In assenza di uso di lassativi, una diarrea con grandi volumi (p. es., un volume delle feci giornaliero > 1 L/die) suggerisce fortemente una causa endocrina tumorale in pazienti con normale anatomia gastrointestinale. Un'anamnesi di gocce di olio nelle feci, particolarmente se associate a perdita di peso, suggerisce malassorbimento.
La diarrea che segue costantemente l'ingestione di alcuni cibi (p. es., grassi) suggerisce un'intolleranza alimentare. Un recente uso di antibiotici deve sollevare il sospetto di diarrea associata ad antibiotici, tra cui colite da Clostridioides difficile (precedentemente Clostridium difficile).
Diarrea con feci di colore verde o arancio suggerisce un diminuito assorbimento dei sali biliari.
I sintomi possono aiutare a identificare la parte coinvolta dell'intestino. Generalmente, nelle malattie del piccolo intestino, le feci sono voluminose e acquose o grasse. Nelle patologie del colon, le evacuazioni sono frequenti, talvolta di piccoli volumi, e talvolta accompagnate da sangue, muco, pus, e fastidio addominale.
Nella sindrome dell'intestino irritabile, il dolore addominale è correlato alla defecazione, associato a cambiamenti nella frequenza o alla consistenza delle feci, o in entrambi. Tuttavia, questi sintomi da soli non discriminano la sindrome dell'intestino irritabile da altre patologie (p. es., le malattie infiammatorie intestinali). La diarrea funzionale è caratterizzata da feci molli o acquose con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi e presenti nei 3 mesi precedenti. Questi pazienti non soddisfano i criteri per la sindrome dell'intestino irritabile; essi possono avere dolore addominale e/o gonfiore, ma questi non sono sintomi predominanti (1). La sindrome dell'intestino irritabile con diarrea a volte si sviluppa in pazienti dopo un'infezione enterica acuta (sindrome dell'intestino irritabile postinfettiva).
I reperti extra-addominali che suggeriscono un'eziologia comprendono lesioni cutanee o flushing (mastocitosi), noduli tiroidei (carcinoma midollare della tiroide), soffio cardiaco a destra (carcinoide), linfoadenopatia (linfoma, AIDS) e artrite (malattia infiammatoria intestinale, celiachia).
Esami
Una diarrea acuta (< 4 giorni) in genere non richiede test. Le eccezioni sono costituite da pazienti con segni di disidratazione, feci ematiche, febbre, dolore intenso, ipotensione oppure segni tossici in particolare in soggetti molto giovani o molto anziani. Questi pazienti devono avere una valutazione dell'emocromo con formula e una misurazione degli elettroliti, azotemia e creatinina. Campioni di feci devono essere raccolti per esame microscopico, esame colturale e, se sono stati assunti recentemente antibiotici, deve essere eseguita la determinazione delle tossine del C. difficile.
Una diarrea cronica (> 4 settimane) richiede una valutazione, come anche un breve attacco di diarrea (da 1 a 3 settimane) nei pazienti immunocompromessi o in quelli che appaiono significativamente malati. La valutazione diagnostica deve essere guidata dall'anamnesi e dall'esame obiettivo, quando possibile. Se questo approccio non porta a una diagnosi o a una direzione, è necessario un approccio più ampio. I test iniziali devono comprendere la ricerca di sangue occulto nelle feci, i grassi (mediante colorazione del Sudan o dosaggio dell'elastasi fecale), il dosaggio degli elettroliti (per calcolare il gap osmotico delle feci) e la ricerca dell'antigene o la PCR per Giardia; emocromo con formula con conta differenziale; la sierologia per celiaci (transglutaminasi del tessuto IgA); l'ormone stimolante la tiroide (TSH) e la tiroxina libera (T4); e la calprotectina fecale o la lattoferrina fecale (per lo screening per la malattia intestinale infiammatoriae). Le guidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant IBS (IBS-D) del 2019 dell'American Gastroenterological Association (sulla valutazione di laboratorio della diarrea funzionale e della sindrome dell'intestino irritabile con diarrea) raccomandiamo un valore soglia di 50 mcg/g per la calprotectina fecale o un intervallo da 4,0 a 7,25 mcg/g per la lattoferrina fecale per ottimizzare la sensibilità per la diagnosi della malattia intestinale infiammatoria. L'esame microscopico per uova e parassiti deve essere fatto in caso di anamnesi di recente viaggio o immigrazione da aree ad alto rischio. Un test delle feci per C. difficile deve essere effettuato in pazienti con recente esposizione agli antibiotici o sospetta infezione da C. difficile. Si devono eseguire sigmoidoscopia o colonscopia con biopsia per ricercare cause infiammatorie.
Se non si evidenzia nessuna diagnosi e se la colorazione Sudan e l'elastasi fecale è positiva per lipidi, deve essere misurata l'escrezione fecale dei grassi. Ulteriori test, tra cui l'enterografia TC dell'intestino tenue (malattia strutturale) e la biopsia endoscopica dell'intestino tenue (malattia della mucosa), possono essere considerati (p. es., se i sintomi persistono o sono gravi come la perdita di peso). Se la valutazione continua a fornire risultati negativi, si deve prendere in considerazione una valutazione della struttura e della funzione pancreatiche ( see page Esami di laboratorio) per i pazienti che accusano una steatorrea inspiegabile. Raramente, un'endoscopia con capsula può scoprire delle lesioni, prevalentemente morbo di Crohn o enteropatia da FANS, non identificate con altre modalità.
Il gap osmotico delle feci, che è calcolato 290 − 2 × (sodio fecale + potassio fecale), indica se la diarrea è secretoria oppure osmotica. Un gap osmotico < 50 mEq/L indica una diarrea secretoria; un gap maggiore suggerisce una diarrea osmotica. I pazienti con diarrea osmotica possono fare uso, di nascosto, di lassativi con magnesio (rilevabili mediante i livelli fecali di magnesio) o possono avere malassorbimento di carboidrati (diagnosticato mediante test del respiro [breath test] all'idrogeno, dosaggio della lattasi e rivalutazione dell'alimentazione).
La diarrea secretoria non diagnosticata richiede indagini (p. es., gastrina plasmatica, calcitonina, peptide intestinale vasoattivo, istamina, acido 5-idrossiindolacetico urinario) per cause correlate al sistema endocrino. Si deve eseguire una rassegna della sintomatologia dell'insufficienza surrenalica. Si deve considerare l'uso clandestino di lassativi; esso può essere escluso attraverso un test dei lassativi fecali.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031
Trattamento della diarrea
Liquidi ed elettroliti per disidratazione
Eventualmente antidiarroici per una diarrea non ematica nei pazienti che non presentano tossicità sistemica
Una grave diarrea richiede il ripristino di liquidi ed elettroliti per correggere disidratazione, squilibrio elettrolitico e acidosi. Sono generalmente necessarie soluzioni parenterali contenenti cloruro di sodio, cloruro di potassio e glucosio. Possono essere indicati sali per contrastare l'acidosi (sodio lattato, acetato, bicarbonato) se i livelli sierici di bicarbonato sono < 15 mEq/L (< 15 mmol/L). Se la diarrea non è grave e la nausea e il vomito sono minimi può essere somministrata una soluzione orale gluco-elettrolitica ( see page Soluzioni). Talvolta vengono somministrati simultaneamente liquidi per via parenterale e orale se l'acqua e gli elettroliti devono essere sostituiti in quantità massiva (p. es., nel colera).
La diarrea è un sintomo. Quando possibile, la malattia che ne è alla base deve essere trattata, ma il trattamento sintomatico è spesso necessario. La diarrea può essere ridotta dalla loperamide per via orale 2-4 mg 3 o 4 volte/die (preferibilmente 30 minuti prima dei pasti), dal difenossilato 2,5-5 mg (compresse o sciroppo) 3 o 4 volte/die, dal fosfato di codeina 15-30 mg 2 o 3 volte/die o dal paregorico (tintura d'oppio canforata) 5-10 mL da 1 volta/die a 4 volte/die.
Dato che i farmaci antidiarroici possono esacerbare la colite da C. difficile o aumentare la probabilità di sindrome emolitico-uremica nelle infezioni da Shiga che producono tossina Escherichia coli, essi non devono essere usati nella diarrea ematica da causa sconosciuta. Il loro impiego deve essere limitato ai pazienti con diarrea acquosa e senza segni di tossicità sistemica. Tuttavia, vi è scarsa evidenza per giustificare le precedenti preoccupazioni circa la prolungata escrezione di possibili patogeni batterici con gli antidiarroici.
Psyllium o sostanze a base di metilcellulosa aumentano il volume fecale. Tuttavia, benché prescritti per la stipsi, questi farmaci somministrati a dosi ridotte riducono la fluidità delle feci. Caolino, pectina, e actapulgite attivata assorbono i liquidi. Le sostanze alimentari osmoticamente attive (vedi tabella Fattori alimentari che possono peggiorare una diarrea) e i farmaci stimolanti devono essere evitati.
L'eluxadolina, che ha effetti sul recettore oppiaceo agonista mu e effetti sul recettore oppiaceo delta, può essere utilizzata per trattare la sindrome dell'intestino irritabile con diarrea predominante. La dose è di 100 mg per via orale 2 volte/die (75 mg 2 volte/die se la dose di 100 mg non può essere tollerata). Non deve essere utilizzata in pazienti che hanno subito una colecistectomia o un'anamnesi di pancreatite. Ai pazienti con sindrome dell'intestino irritabile predominante in diarrea può essere somministrata anche l'antibiotico rifaximina 550 mg per via orale 3 volte/die per 14 giorni.
Punti chiave
Nei pazienti con diarrea acuta, il test è necessario solo per coloro che hanno sintomi prolungati (ossia, > 1 settimana), hanno segni d'allarme, sono molto giovani o molto anziani.
Cautela deve essere posta quando si usano antidiarroici se c'è la possibilità di colite da C. difficile, infezione da Salmonella o shigellosi.
Una sindrome dell'intestino irritabile postinfettiva si sviluppa nel 10% dei pazienti dopo enterite infettiva acuta.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American Gastroenterological Association: Guidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome in adults (IBS-D) (2019)
