La polmonite nosocomiale si sviluppa dopo almeno 48 h dall'ospedalizzazione. Gli agenti patogeni più diffusi sono i bacilli Gram-negativi e lo Staphylococcus aureus; i microrganismi resistenti agli antibiotici sono un problema importante. La sintomatologia include malessere, febbre, brividi, rigidità, tosse, dispnea e dolore toracico. La diagnosi viene sospettata sulla base della manifestazione clinica e dell'imaging ed è confermata dall'emocoltura o con un campione da prelievo broncoscopico delle vie aeree inferiori. Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica. La prognosi complessiva è infausta, dovuta in parte alle comorbilità.
(Vedi anche Panoramica sulla polmonite.)
La polmonite nosocomiale comprende la polmonite che non era in incubazione al momento del ricovero ospedaliero e che si sviluppa almeno 48 h dopo il ricovero in ospedale, in pazienti che non ricevono ventilazione meccanica e che non sono stati estubati nelle ultime 48 ore. La polmonite nosocomiale comprende la polmonite postoperatoria, ma non i pazienti con polmonite associata alla ventilazione meccanica.
Eziologia della polmonite nosocomiale
La causa più frequente di polmonite nosocomiale è la microinalazione di batteri che colonizzano l'orofaringe e le vie aeree superiori e, in una certa misura, il tratto gastrointestinale superiore, nei pazienti gravi. La semina dei polmoni a causa di batteriemia o dell'inalazione di aerosol contaminati (ossia, le particelle sospese nell'aria contenenti Legionella spp, Aspergillus spp, o virus dell'influenza) è una causa meno comune.
Fattori di rischio
I fattori di rischio per la polmonite nosocomiale comprendono un'età elevata, una coscienza depressa, aspirazioni, precedenti trattamenti antibiotici, un pH gastrico elevato (in seguito a terapia o profilassi per le ulcere da stress con anti-H2 o con inibitori della pompa protonica) e la presenza concomitante di insufficienza cardiaca, respiratoria, epatica e renale.
I principali fattori di rischio per la polmonite postoperatoria sono
Età > 70 anni
Chirurgia dell'addome superiore o toracica
Debilitazione funzionale
Patogeni
I patogeni e i quadri di resistenza agli antibiotici variano in modo significativo tra i diversi centri e possono variare all'interno dello stesso centro in brevi periodi (p. es., da un mese all'altro). Gli antibiogrammi locali a livello istituzionale che vengono aggiornati regolarmente sono essenziali per la determinazione della terapia antibiotica empirica appropriata. In generale, i patogeni più importanti sono
Bacilli Gram-negativi enterici, soprattutto Pseudomonas aeruginosa
I cocchi Gram-positivi, soprattutto Staphylococcus aureus meticillino-sensibile e S. aureus meticillino-resistente (MRSA)
Altri importanti batteri Gram-negativi enterici comprendono Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus spp e Acinetobacter spp. Gli anaerobi non contribuiscono in modo significativo alla polmonite nosocomiale.
S. aureus meticillino-sensibile, Streptococcus pneumoniae, e Haemophilus influenzae sono i microrganismi più comunemente implicati quando la polmonite si sviluppa nei primi 4-7 giorni di ospedalizzazione, mentre P. aeruginosa, S. aureus meticillino-resistente (MRSA) e microrganismi enterici Gram-negativi diventano i più comuni col prolungarsi dell'ospedalizzazione.
I fattori di rischio per l'infezione da agenti patogeni multiresistenti comprendono un precedente trattamento antibiotico per via endovenosa (entro i 90 giorni precedenti), una malattia polmonare strutturale, una colonizzazione con patogeni multiresistenti e degli alti tassi di prevalenza di questi patogeni nell'ambiente ospedaliero locale (1). L'infezione da parte di microrganismi resistenti peggiora marcatamente la mortalità e la morbilità.
Elevate dosi di corticosteroidi aumentano il rischio di infezioni da Legionella e Pseudomonas. Malattie polmonari suppurative croniche come la fibrosi cistica e le bronchiectasie aumentano il rischio di patogeni Gram-negativi, compresi i ceppi resistenti agli antibiotici.
Vi è un crescente riconoscimento dei virus come causa di polmonite nosocomiale nei pazienti immunocompetenti e di virus e funghi nei pazienti immunocompromessi.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Sintomatologia della polmonite nosocomiale
Generalmente, nei pazienti non intubati, la sintomatologia della polmonite nosocomiale è la stessa della polmonite acquisita in comunità e comprende malessere, febbre, brividi, rigidità, tosse, dispnea, e dolore toracico.
Diagnosi della polmonite nosocomiale
RX torace o TC e criteri clinici (limitata accuratezza)
A volte broncoscopia o emocolture
Di solito, una diagnosi viene fatta sulla base di un nuovo infiltrato polmonare identificato dall'imaging combinato con le caratteristiche cliniche dell'infezione, che comprendono la nuova insorgenza di febbre, espettorato purulento, leucocitosi e diminuzione dell'ossigenazione. Tuttavia, la diagnosi clinica è incompleta. Nessun sintomo, segno o reperto RX è sensibile o specifico per la diagnosi di polmonite nosocomiale, poiché tutti possono essere causati da atelettasia, embolia, o edema polmonare.
Le colture di Gram e semiquantitative di campioni di espettorato, sebbene non definitive per l'identificazione dell'infezione, devono essere eseguite perché possono dirigere la terapia empirica. Il prelievo broncoscopico delle secrezioni delle vie aeree inferiori per le colture quantitative consente campioni più attendibili, che possono distinguere la colonizzazione dall'infezione. Le informazioni ottenute dal campionamento broncoscopico riducono l'uso di antibiotici e aiutano nel passaggio dall'ampia copertura antibiotica a una più mirata. Tuttavia, non è stato provato che migliori i risultati.
La titolazione dei mediatori dell'infiammazione nel liquido di lavaggio broncoalveolare o nel siero non è stata evidenziata come affidabile nel decidere se iniziare una terapia antibiotica. Il solo dato che permette di riconoscere in modo affidabile sia la presenza di una polmonite che il microrganismo responsabile è un'emocoltura o una coltura del liquido pleurico (ottenuta via toracentesi in un paziente con versamento pleurale) positiva per un patogeno respiratorio.
Le emocolture sono relativamente specifiche se identificano un agente patogeno respiratorio, ma hanno bassa sensibilità. Dei test molecolari che identificano il patogeno e i pattern di resistenza nelle secrezioni respiratorie stanno emergendo e potrebbero essere utili per guidare il trattamento.
Trattamento della polmonite nosocomiale
Sono scelti empiricamente antibiotici attivi contro microrganismi resistenti
Se è sospettata una polmonite nosocomiale, il trattamento si basa sugli antibiotici scelti empiricamente in base a
Modelli locali di sensibilità
Fattori di rischio del paziente per i patogeni resistenti agli antibiotici
Precedenti risultati microbiologici da prelievi provenienti da pazienti che dimostrano colonizzazione con patogeni resistenti agli antibiotici
Colorazione di Gram di un prelievo di espettorato di buona qualità
Nelle linee guida del 2007, l'Infectious Diseases Society of America e l'American Thoracic Society hanno usato criteri molto ampi per definire la popolazione a rischio di infezione da agenti patogeni resistenti agli antibiotici, che hanno portato a rendere necessario per la maggioranza dei pazienti con polmonite nosocomiale l'utilizzo di terapia antibiotica ad ampio spettro contro lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) e lo Pseudomonas resistente. Le linee guida del 2016 dell'Infectious Diseases Society of America e dell'American Thoracic Society enfatizzano l'uso di uno spettro più ridotto di antibiotici empirici quando possibile (1). La terapia empirica per la polmonite nosocomiale senza fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici a causa di un precedente uso di antibiotici EV nei 90 giorni precedenti, in un istituto dove l'incidenza di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) è < 20% (di S. aureus isolati) e la resistenza dello P. aeruginosa è < 10% per gli antibiotici empirici antipseudomonas comunemente usati, può comprendere uno qualsiasi dei seguenti:
Piperacillina/tazobactam
Cefepime
Levofloxacina
Imipenem
Meropenem
Nel caso del trattamento dello S. aureus meticillino-resistente (MRSA) i cui tassi sono > 20%, devono essere aggiunti vancomicina o linezolid. Nei pazienti che possiedono fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici, o in assenza di antibiogrammi locali affidabili, le raccomandazioni comprendono la terapia tripla con 2 antibiotici con attività contro Pseudomonas e 1 antibiotico attivo contro lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA):
Una cefalosporina antipseudomonas (cefepime o ceftazidime) o un carbapenemico antipseudomonas (imipenem, meropenem) o un beta-lattamico/inibitore della beta-lattamasi (piperacillina/tazobactam)
Una fluorochinolone antipseudomonas (ciprofloxacina o levofloxacina) o un aminoglicoside (amikacina, gentamicina, tobramicina)
Linezolid o vancomicina
Mentre l'uso indiscriminato degli antibiotici rappresenta un importante contributo allo sviluppo delle resistenze, un'iniziale terapia empirica è un determinante maggiore per risultati favorevoli. Pertanto, il trattamento deve iniziare con antibiotici ad ampio spettro, soprattutto nei pazienti con segni di sepsi o shock settico. I pazienti devono essere rivalutati da 2 a 3 giorni dopo l'inizio del trattamento, e gli antibiotici sono poi passati a un regime più stretto possibile in base alla risposta clinica e ai risultati delle colture e ai test di sensibilità agli antibiotici (antibiogramma).
L'incentivazione respiratoria è raccomandata per aiutare a prevenire la polmonite postoperatoria. Anche l'elevazione della testa del letto e la riduzione della sedazione e l'uso di antibiotici sono utili.
Riferimento relativo al trattamento
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Prognosi della polmonite nosocomiale
La mortalità associata alla polmonite nosocomiale è elevata nonostante la disponibilità di antibiotici efficaci. L'adeguatezza della terapia antimicrobica iniziale migliora nettamente la prognosi. L'infezione da batteri Gram-negativi o Gram-positivi resistenti agli antibiotici peggiora la prognosi. Tuttavia, non tutta la mortalità è attribuibile alla polmonite stessa; molti dei decessi sono legati alle comorbilità del paziente.
Punti chiave
La polmonite nosocomiale è una polmonite che si sviluppa almeno 48 h dopo il ricovero in ospedale in pazienti che non ricevono ventilazione meccanica.
Gli agenti patogeni probabili differiscono da quelli che causano la polmonite acquisita in comunità e possono richiedere una terapia antibiotica empirica iniziale che è attiva contro i microrganismi resistenti agli antibiotici.
La diagnosi è difficile, la coltura di un potenziale patogeno da liquido pleurico o dal sangue è la scoperta più specifica.
Rivalutare i pazienti da 2 a 3 giorni dopo l'inizio del trattamento, e cambiare gli antibiotici in base alle colture a disposizione e ai dati clinici.
