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Stipsi

Di

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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Nessuna funzione corporea è più variabile e più soggetta a influenze esterne come la defecazione. Le abitudini intestinali variano notevolmente da persona a persona e sono influenzate dall'età, da fattori fisiologici, dalla dieta e da influenze sociali e culturali. Alcuni hanno preoccupazioni ingiustificate circa le abitudini intestinali. Nella società occidentale, la normale frequenza delle defecazioni varia da 2-3/die a 2-3/settimana.

Molte persone credono erroneamente che sia necessaria una defecazione giornaliera e si lamentano di stipsi se la defecazione avviene con frequenza minore. Altre sono preoccupate per l'aspetto (dimensioni, forma, colore) o per la consistenza delle feci. A volte il maggior disturbo è l'insoddisfazione con l'atto della defecazione o il senso di evacuazione incompleta dopo la defecazione. Alla stipsi vengono imputati molti disturbi (dolore addominale, nausea, stanchezza, anoressia) che sono in realtà sintomi di un problema sottostante (p. es., sindrome dell'intestino irritabile, depressione). I pazienti non devono attendersi che tutti i sintomi siano alleviati da un'evacuazione quotidiana, e le misure per aiutare l'intestino vanno usate con giudizio.

I pazienti ossessivo-compulsivi Disturbo ossessivo-compulsivo Il disturbo ossessivo-compulsivo è caratterizzato da pensieri ricorrenti, persistenti, non voluti e intrusivi, incalzanti, o da immagini (ossessioni) e/o comportamenti ripetitivi o azioni mentali... maggiori informazioni spesso sentono la necessità di espellere dal corpo giornalmente i rifiuti "sporchi". Questi pazienti spesso passano un tempo eccessivo in bagno o diventano consumatori cronici di catartici.

Eziologia della stipsi

In molti pazienti, la stipsi è associata a un lento movimento delle feci nel colon. Tale lentezza può essere dovuta a farmaci, patologie organiche o disturbi della funzione defecatoria (ossia, disfunzione del pavimento pelvico) o un disturbo dovuto alla dieta ( Alimenti che hanno spesso effetti sulla funzione gastrointestinale Alimenti che hanno spesso effetti sulla funzione gastrointestinale La stipsi è costituita da emissione difficile o infrequente di feci, durezza delle feci, o sensazione di evacuazione incompleta. (Vedi anche Stitichezza nei bambini.) Nessuna funzione corporea... maggiori informazioni ). I pazienti con alterazioni della defecazione Dischezia La stipsi è costituita da emissione difficile o infrequente di feci, durezza delle feci, o sensazione di evacuazione incompleta. (Vedi anche Stitichezza nei bambini.) Nessuna funzione corporea... maggiori informazioni non generano adeguate forze propulsive rettali, non rilassano il muscolo puborettale e lo sfintere anale esterno durante la defecazione, o entrambe le cose. Nella sindrome dell'intestino irritabile, i pazienti hanno sintomi (p. es., disturbi addominali e alterate abitudini intestinali) ma generalmente normale transito del colon e funzioni anorettali. Tuttavia, la sindrome dell'intestino irritabile può coesistere con un disturbo della defecazione.

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Valutazione della stipsi

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve accertare un'anamnesi della frequenza della defecazione, della consistenza delle feci, della necessità di sforzarsi o di usare manovre perineali (p. es., premendo sul perineo, regione glutea, o parete retto-vaginale) durante la defecazione, e della soddisfazione dopo la defecazione; molto importante è anche valutare la frequenza e la durata di uso di lassativi o clisteri. Alcuni pazienti negano una stipsi precedente ma, se interrogati adeguatamente, riconoscono di aver bisogno di 15-20 minuti per ogni evacuazione. Devono essere ricercate anche la presenza, la quantità e la durata dell'emissione del sangue nelle feci.

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, compresi i cambiamenti del calibro delle feci o la presenza di sangue (suggestivo di cancro). Devono essere ricercati i sintomi sistemici che suggeriscono malattie croniche (p. es., perdita di peso).

L'anamnesi patologica remota deve indagare cause note, tra cui precedente chirurgia addominale e sintomi di patologie metaboliche (p. es., ipotiroidismo, diabete mellito) e neurologiche (p. es., malattia di Parkinson, sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale). Il paziente deve essere attentamente interrogato sull'eventuale utilizzo di altri farmaci prescritti e non, soprattutto i farmaci anticolinergici e gli oppiacei.

Esame obiettivo

Si effettua un esame obiettivo generale per ricercare segni di malattie sistemiche, come febbre e cachessia. Eventuali masse addominali devono essere ricercate mediante palpazione. Un esame rettale deve essere effettuato non solo per ragadi, stenosi, sanguinamenti o masse (compresi i fecalomi occludenti), ma anche per valutare il tono anale a riposo (il "lift" puborettale quando il paziente stringe lo sfintere anale), la discesa perineale durante l'evacuazione simulata e la sensibilità rettale. I pazienti con disturbi della defecazione possono avere un aumentato tono anale a riposo (o anismus), una ridotta (ossia, < 2 cm) o aumentata (ossia, > 4 cm) discesa perineale e/o contrazione paradossa del puborettale durante l'evacuazione simulata.

Segni d'allarme

Alcuni reperti possono far sorgere il sospetto di un'eziologia più grave della stipsi cronica:

  • Addome disteso, timpanico

  • Vomito

  • Sangue nelle feci

  • Perdita di peso

  • Grave stipsi di recente insorgenza/peggioramento in pazienti anziani

Interpretazione dei reperti

Alcuni sintomi (p. es., un senso di ostruzione a livello anorettale, defecazione prolungata o difficile, necessità di frammentazione digitale), in particolare quando associati a anormale (ossia, aumentato o diminuito) movimento del perineo durante l'evacuazione simulata, suggeriscono un disturbo della defecazione Dischezia La stipsi è costituita da emissione difficile o infrequente di feci, durezza delle feci, o sensazione di evacuazione incompleta. (Vedi anche Stitichezza nei bambini.) Nessuna funzione corporea... maggiori informazioni . Un addome teso, disteso, timpanico, soprattutto se associato a nausea e vomito, suggerisce la presenza di un'ostruzione meccanica.

Una stipsi cronica con modesto fastidio addominale in un paziente che utilizza lassativi da molto tempo suggerisce una stipsi da transito rallentato. Una stipsi acuta che coincide con l'inizio dell'assunzione di un farmaco costipante in pazienti che non presentano i suddetti reperti può essere dovuta all'assunzione del suddetto farmaco. Una stipsi di nuova insorgenza che persiste per settimane o compare in modo intermittente con crescente frequenza o gravità, in assenza di una causa nota, suggerisce un tumore del colon Cancro del colon-retto Il cancro del colon-retto è estremamente comune. I sintomi comprendono la presenza di sangue nelle feci e la modificazione delle abitudini dell'evacuazione. Lo screening con uno dei diversi... maggiori informazioni Cancro del colon-retto o altre cause di ostruzione parziale. Eccessivi sforzi, o una defecazione prolungata o insoddisfacente, con o senza digitazione anale, suggeriscono un disturbo della defecazione. I pazienti con un fecaloma possono presentare crampi e produrre feci acquose mucose o materiale fecale attorno al fecaloma, simulando diarrea (diarrea da overflow).

Esami

La scelta degli esami è guidata dalla manifestazione clinica e dall'anamnesi alimentare del paziente.

La stipsi con una chiara eziologia (farmaci, trauma, allettamento) può essere trattata in modo sintomatico senza ulteriori studi. I pazienti con sintomi di ostruzione intestinale richiedono RX addominali in clino e ortostatismo, eventualmente un clisma opaco con mezzo di contrasto idrosolubile per valutare un'ostruzione del colon, e forse una TC o una RX con bario del tenue (vedi anche diagnosi di ostruzione intestinale Diagnosi L'occlusione intestinale è un'importante compromissione o una completa interruzione del passaggio del contenuto attraverso l'intestino a causa di una patologia che provoca il blocco dell'intestino... maggiori informazioni  Diagnosi ). La maggior parte dei pazienti che non presenta una chiara eziologia deve essere sottoposta a colonscopia e a esami di laboratorio (emocromo con formula, ormone stimolante la tiroide, glicemia a digiuno, elettroliti e calcio).

Ulteriori esami sono di solito riservati ai pazienti con reperti anormali negli esami sopraindicati o che non rispondono al trattamento sintomatico. L'American Gastroenterological Association's medical position statement on constipation attuale suggerisce una prova di fibre e/o di lassativi da banco. Se questo tentativo fallisce, si deve eseguire una manometria anorettale con espulsione del palloncino per identificare i disturbi del pavimento pelvico. Se la manometria è negativa e il disturbo primario è una defecazione infrequente, i tempi di transito del colon devono essere misurati con marker radiopachi (marker di Sitz), scintigrafia o con una capsula di motilità wireless. Nei pazienti affetti da costipazione cronica, è importante distinguere tra stitichezza a lento transito (studio con marker di Sitz radiopachi anormale) e disfunzione muscolare del pavimento pelvico (marcatori trattenuti solo nel colon distale).

Riferimenti di valutazione

Trattamento della stipsi

  • Eventualmente interruzione dei farmaci causa di stipsi, quando possibile

  • Aumentare le fibre alimentari

  • Si può tentare un breve ciclo di lassativi osmotici

Eventuali patologie identificate devono essere trattate.

Vedi tabella Farmaci utilizzati per trattare la stipsi Agenti usati per il trattamento della stipsi La stipsi è costituita da emissione difficile o infrequente di feci, durezza delle feci, o sensazione di evacuazione incompleta. (Vedi anche Stitichezza nei bambini.) Nessuna funzione corporea... maggiori informazioni per un riassunto. I lassativi devono essere usati con prudenza. Alcuni (p. es., fosfato, crusca, cellulosa) legano i farmaci e interferiscono con il loro assorbimento. Un rapido transito fecale può far sì che alcuni farmaci e nutrienti oltrepassino rapidamente la loro sede ottimale di assorbimento. Le controindicazioni all'uso dei lassativi e dei catartici comprendono il dolore addominale acuto di origine sconosciuta, le malattie infiammatorie intestinali, l'occlusione intestinale, le emorragie del tratto gastrointestinale e i fecalomi.

Dieta e comportamento

La dieta deve contenere abbastanza fibre (solitamente 15-20 g/die) in modo da assicurare un'adeguata massa fecale. Le fibre vegetali, che sono in gran parte indigeribili e non assorbibili, aumentano la massa fecale. Alcuni componenti delle fibre inoltre assorbono liquidi, rendendo le feci più soffici e facilitando il loro passaggio. Frutta e vegetali sono fonti raccomandate di fibre, come anche i cereali che contengono crusca. L'aggiunta di fibre è particolarmente efficace nel trattare la stipsi con transito normale, ma non è molto efficace per la stipsi da transito lento o i disturbi della defecazione.

Cambiamenti comportamentali possono essere d'aiuto. I pazienti devono cercare di stimolare il proprio intestino tutti i giorni allo stesso momento della giornata, preferibilmente 15-45 minuti dopo la colazione, poiché l'ingestione del cibo stimola la motilità del colon. I tentativi iniziali per ottenere delle evacuazioni regolari, senza fretta, possono essere aiutati dall'uso di supposte di glicerina.

I pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo richiedono un trattamento per tale disturbo. Inoltre, i medici devono spiegare che non sono indispensabili le evacuazioni quotidiane, che l'intestino deve avere la possibilità di funzionare e che l'uso frequente di lassativi o clisteri (> 1 volta ogni 3 giorni) toglie all'intestino questa possibilità.

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Tipologia di lassativi

Gli agenti che aumentano il volume delle feci (p. es., psyllium, calcio policarbofil, metilcellulosa) agiscono lentamente e delicatamente e rappresentano il mezzo più sicuro per favorire l'evacuazione. Un uso appropriato implica il graduale aumento della dose ideale; assunto 3 o 4 volte/die con una sufficiente quantità di liquidi (p. es., 500 mL/die di liquidi extra) per prevenire la formazione di un fecaloma fino a quando non si hanno delle feci più soffici, con massa aumentata. Il meteorismo può essere ridotto portando gradualmente la dose di fibre alimentari a quella raccomandata o passando a una preparazione di fibre sintetiche come la metilcellulosa.

Gli agenti osmotici contengono ioni polivalenti scarsamente assorbiti (p. es., mg, fosfato, solfato) o carboidrati (p. es., lattulosio, sorbitolo) che rimangono nell'intestino, aumentando la pressione osmotica intraluminale e quindi richiamando acqua nell'intestino. L'aumentato volume fecale stimola la peristalsi. Questi farmaci agiscono di solito entro 3 h.

In generale, i lassativi osmotici sono ragionevolmente sicuri anche quando usati regolarmente. Tuttavia, il sodio fosfato non deve essere usato per la pulizia dell'intestino poiché può provocare, anche se raramente, insufficienza renale acuta anche dopo un singolo utilizzo per preparazione dell'intestino. Questi eventi si sono verificati principalmente in pazienti anziani, in quelli con malattie renali preesistenti, e in quelli che assumono farmaci che alterano la perfusione o la funzione renale (p. es., diuretici, ACE-inibitori, inibitori dei recettori dell'angiotensina II). Tuttavia, il magnesio e il fosfato vengono parzialmente assorbiti e possono essere nocivi in alcune situazioni (p. es., insufficienza renale). Il sodio (in alcune preparazioni) può peggiorare lo scompenso cardiaco. A dosi ampie o frequenti, questi farmaci possono sconvolgere il bilancio idroelettrolitico. Un altro approccio per la pulizia dell'intestino per esami diagnostici o intervento chirurgico o talvolta per stipsi cronica utilizza grandi volumi di un agente osmotico bilanciato (p. es., soluzione orale di polietine glicol-elettrolito) somministrato per via orale o attraverso sondino nasogastrico.

I catartici secretori o stimolanti (p. es., fenolftaleina, bisacodile, olio di ricino, antrachinoni) agiscono irritando la mucosa intestinale o stimolando direttamente i plessi sottomucoso e mioenterico. Nonostante la fenolftaleina sia stata ritirata dal mercato statunitense dopo che gli studi sugli animali hanno suggerito che il composto è cancerogeno, non vi è alcuna evidenza epidemiologica negli esseri umani. Il bisacodile è un efficace farmaco di salvataggio per la stipsi cronica. Gli antrachinoni senna, la cascara sagrada, l'aloe e il rabarbaro sono comuni costituenti dei lassativi di erboristeria e da banco. Essi passano immodificati al colon, dove il metabolismo batterico li converte nelle forme attive.

Gli effetti avversi comprendono reazioni allergiche, deplezione elettrolitica, melanosi colica, e colon da catartici. La melanosi colica è una pigmentazione bruno-nerastra di composizione ignota. Il colon da catartici è l'alterazione dell'anatomia colica osservata al clisma opaco in pazienti con uso cronico di lassativi stimolanti. Il colon catartico può causare stipsi che porta a un aumentato uso di lassativi e quindi della stipsi, creando un circolo vizioso. Non è chiaro se il colon da catartici, che è stato attribuito alla distruzione dei neuroni del plesso mioenterico da parte degli antrachinoni, sia causato dagli agenti attualmente disponibili o da altri agenti neurotossici (p. es., la podofillina), che non sono più disponibili. Non sembra esistere un aumento del rischio di cancro del colon con l'uso a lungo termine di antrachinoni.

Possono essere utilizzati clisteri, con acqua di rubinetto o soluzioni ipertoniche commercialmente già pronte.

Gli agenti emollienti (p. es., docusato, olio minerale) agiscono lentamente per ammorbidire le feci, facilitandone il passaggio. Tuttavia, essi non sono potenti stimolatori della defecazione. Il docusato è un surfattante, che permette all'acqua di penetrare la massa fecale per ammorbidire e aumentare il suo volume.

Gli antagonisti del recettore mu degli oppioidi ad azione periferica (PAMORA [Peripherally acting mu-opioid receptor antagonists]; p. es., metilnaltrexone, naloxegol, naldemedina) possono essere utilizzati per trattare la stipsi indotta dagli oppiacei che non si risolve con altre misure. L'alvimopan è un antagonista dei recettori oppiacei mu disponibile per uso ospedaliero a breve termine in pazienti chirurgici per il trattamento dell'ileo postoperatorio.

Fecaloma

Il fecaloma viene inizialmente trattato con clisteri di acqua di rubinetto seguiti da piccoli clisteri (100 mL) di soluzione ipertonica pronti in commercio. Se questi non funzionano, possono essere necessarie la frammentazione e l'evacuazione manuale della massa. Questa procedura è dolorosa, pertanto si consiglia l'applicazione perirettale e intrarettale di un anestetico locale (p. es., unguento di lidocaina al 5% o di dibucaina all'1%). Alcuni pazienti richiedono sedazione.

Elementi di geriatria

La stipsi è frequente nelle persone anziane a causa del basso contenuto di fibre della dieta, della mancanza di esercizio fisico, di patologie internistiche coesistenti, e dell'uso di farmaci che causano stipsi. Molte persone anziane hanno idee erronee circa le normali abitudini intestinali e usano regolarmente lassativi. Ulteriori cambiamenti che predispongono l'anziano alla stipsi comprendono l'aumentata compliance rettale e la diminuita sensibilità rettale (cosicché sono necessari maggiori volumi rettali per stimolare il desiderio di defecare).

Punti chiave sulla stipsi

  • I farmaci sono una causa comune di fecalomi (p. es., uso di farmaci anticolinergici o oppiacei).

  • Si deve temere un'occlusione intestinale quando la stipsi è acuta e grave.

  • Se un tentativo di trattamento con fibre e/o lassativi fallisce, si deve eseguire una manometria anorettale con espulsione del palloncino per escludere una disfunzione del pavimento pelvico.

Per ulteriori informazioni sulla stipsi

Dischezia

La dischezia è una defecazione difficoltosa. I pazienti avvertono la presenza di feci e la necessità di defecare, ma non ne sono capaci. Essa è causata dalla mancanza di coordinazione tra i muscoli del pavimento pelvico e gli sfinteri anali. La diagnosi viene effettuata con dei test di funzionalità anorettale. Il trattamento è difficile, ma il biofeedback può presentare dei vantaggi.

Eziologia della dischezia

Normalmente, quando una persona prova a defecare, la pressione rettale aumenta contemporaneamente al rilassamento dello sfintere anale esterno. Questo processo può essere influenzato da una o più disfunzioni (p. es., alterata contrazione del retto, eccessiva contrazione della parete addominale, contrazione anale paradossa, fallimento del rilassamento anale) di non chiara eziologia. I disturbi funzionali della defecazione possono manifestarsi a qualsiasi età. Al contrario, la malattia di Hirschsprung Malattia di Hirschsprung La malattia di Hirschsprung è una malformazione congenita dell'innervazione dell'intestino inferiore, di solito limitata al colon, che comporta un'ostruzione funzionale parziale o totale. La... maggiori informazioni Malattia di Hirschsprung , che è dovuta all'assenza di un riflesso retto-anale inibitorio, è quasi sempre diagnosticata durante l'infanzia. I soggetti con sindrome dell'intestino irritabile Sindrome dell'intestino irritabile La sindrome dell'intestino irritabile è caratterizzata da fastidio o dolore addominale ricorrenti con almeno due delle seguenti caratteristiche: relazione alla defecazione, associazione con... maggiori informazioni possono soffrire di disturbi della defecazione da intestino irritabile, che causa una dischezia.

Sintomatologia della dischezia

Il paziente può non aver la sensazione della presenza delle feci nel retto. Nonostante il prolungato sforzo, l'evacuazione è difficoltosa, se non impossibile, spesso anche per feci molli o clisteri. I pazienti possono lamentare un blocco anale, le feci possono essere rimosse digitalmente dal retto, tramite manipolazioni perineali o si può evacuare spingendo sulla parete posteriore della vagina. La frequenza reale della defecazione può essere più o meno ridotta.

Diagnosi della dischezia

  • Manometria anorettale ed espulsione del palloncino rettale

L'esplorazione rettale e l'esame della pelvi possono mostrare ipertonia dei muscoli del pavimento pelvico e degli sfinteri anali. Quando sdraiati, i pazienti possono non mostrare il rilassamento dell'ano e la discesa del perineo. Con un eccessivo sforzo, la parete anteriore del retto si prolassa nella vagina nei pazienti con difetto del rilassamento anale; ne consegue che i rettoceli sono generalmente secondari piuttosto che primari. La dischezia di lunga durata, con sforzo cronico, può causare un'ulcera solitaria del retto, un prolasso rettale di varia entità oppure un enterocele.

La manometria anorettale e l'espulsione del palloncino rettale, talvolta integrate con una defecografia o con RM con defecogramma, sono necessarie per diagnosticare questa patologia.

Trattamento della dischezia

  • Biofeedback

Nei pazienti con stipsi refrattaria la terapia con lassativi non è soddisfacente, per questo motivo è importante valutare la funzione anorettale Stipsi La stipsi è costituita da emissione difficile o infrequente di feci, durezza delle feci, o sensazione di evacuazione incompleta. (Vedi anche Stitichezza nei bambini.) Nessuna funzione corporea... maggiori informazioni . Il biofeedback Biofeedback Per il biofeedback, un tipo di medicina mente-corpo, sono usati strumenti elettronici per fornire informazioni ai pazienti sulle funzioni biologiche (p. es., ritmo cardiaco, pressione arteriosa... maggiori informazioni può migliorare il coordinamento tra la contrazione addominale e il rilassamento del pavimento pelvico durante la defecazione, in modo da alleviare i sintomi. Tuttavia, la ginnastica del pavimento pelvico è un percorso notevolmente specialistico e disponibile solamente presso i centri selezionati. Un approccio multidisciplinare (fisioterapisti, dietisti, terapisti comportamentali, gastroenterologi) è necessario.

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