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Stipsi nei bambini

Di

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti lug 2018
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Risorse sull’argomento

La stipsi è responsabile fino al 5% di visite ambulatoriali pediatriche. È definita come ritardo o difficoltà ad evacuare.

La normale frequenza e la consistenza delle feci varia con l'età dei bambini e la dieta; vi è anche una notevole variazione da bambino a bambino.

La maggior parte (90%) dei neonati normali emette il meconio entro le prime 24 h di vita. Durante la prima settimana di vita, i lattanti evacuano con una media di 4-8 evacuazioni/die; neonati allattati al seno hanno in genere più evacuazioni rispetto ai bambini alimentati con latte artificiale. Durante i primi mesi di vita, i bambini allattati al seno evacuano con una media di 3 evacuazioni/die, contro circa 2 evacuazioni/die per i bambini alimentati con latte artificiale. Dall'età di 2 anni, il numero di evacuazioni è diminuito leggermente < 2/die. Dopo l'età di 4 anni, è ridotto leggermente > 1/die.

In generale, segni di sforzo (p. es., sforzarsi) in un piccolo lattante non significano stipsi. I lattanti solo gradualmente sviluppano i muscoli per contribuire all'evacuazione.

Eziologia

La stipsi nei bambini è suddivisa in 2 tipi:

  • Organica (5%)

  • Funzionale (95%)

Organica

Le cause organiche della stipsi implicano specifiche patologie strutturali, neurologiche, tossico/metaboliche o intestinali. Sono rare ma importanti da conoscere ( Cause organiche di stipsi in lattanti e bambini).

La causa organica più frequente è

Altre cause organiche che possono manifestarsi nel periodo neonatale o successivamente comprendono

Funzionale

La stipsi funzionale è la difficoltà a evacuare le feci per ragioni diverse da cause organiche.

I bambini sono inclini a sviluppare stipsi funzionale durante 3 periodi:

  • Dopo l'introduzione di cereali e cibi solidi

  • Durante l'allenamento alla toilette

  • Durante l'inizio della scuola

Ognuna di queste tappe può convertire la defecazione in un'esperienza sgradevole.

I bambini possono evitare la defecazione a causa di feci dure e difficoltose a passare o perché non vogliono smettere di giocare. Per evitare un'evacuazione, i bambini possono stringere i muscoli dello sfintere esterno, sospingendo le feci più in alto nell'ampolla rettale. Se questo comportamento è ripetuto, il retto si distende per accogliere le feci ritenute. Lo stimolo a defecare è quindi diminuito, e le feci divengono più dure, portando a un circolo vizioso di defecazione dolorosa e peggioramento della stipsi. In alcuni casi, le feci molli passano attorno al fecaloma e portano a incontinenza (encompresi).

Nei bambini più grandi, le diete con scarso contenuto di fibre e ricche di latticini possono portare a feci dure difficili da evacuare e che possono provocare ragadi anali. Ragadi anali causano dolore con il passaggio delle feci, portando a un simile circolo vizioso di ritardate evacuazioni, con conseguenti feci più dure che sono più dolorose da evacuare.

Anche lo stress, il desiderio di controllo e l'abuso sessuale sono alcune delle cause funzionali di ritenzione delle feci e conseguente stipsi.

Tabella
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Cause organiche di stipsi in lattanti e bambini

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Anatomica

Stenosi anale

Ritardo nell'evacuazione delle feci nelle prime 24-48 h di vita

Evacuazione esplosiva e dolorosa

Distensione addominale

Aspetto o posizione anormali dell'ano

Canale anale stretto individuato all'esplorazione digitale

Valutazione clinica

Ano mal posizionato anteriormente

Grave stipsi cronica con marcata forzatura e dolore quando passano le feci

In genere nessuna risposta all'uso aggressivo di emollienti delle feci e catartici

Orifizio anale non localizzato nel centro dell'area pigmentata del perineo

Calcolo di API* (indice di posizione anale [anal position index]) indica la disposizione anteriore, con il sesso:

  • Femmine: < 0,29

  • Maschi: < 0,49

Distensione addominale

Nessun passaggio di feci

Aspetto o posizione anormali dell'ano o possibilmente nessun ano

Esame obiettivo

Malattie endocrine o metaboliche

Polidipsia

Poliuria

Un pianto eccessivo calmato dall'assunzione di acqua

Perdita di peso

Vomito

Osmolarità di siero e urina

Livelli di ormone antidiuretico

Sodiemia

Talvolta test di deprivazione idrica

Nausea, vomito

Debolezza muscolare

Dolore addominale

Inappetenza, perdita di peso

Polidipsia

Poliuria

Calcio sierico

Debolezza muscolare

Poliuria, disidratazione

Anamnesi positiva per deficit di crescita

Possibilmente anamnesi di uso di aminoglicoside, diuretici, cisplatina o amfotericina

Profilo elettrolitico

Scarsa alimentazione

Bradicardia

Ampie fontanelle e ipotonia nei neonati

Intolleranza al freddo, cute secca, affaticamento, ittero prolungato

Ormone stimolante la tiroide

Tiroxina (T4)

Anomalie midollari

Lesioni visibili macroscopicamente nella colonna vertebrale alla nascita

Riduzione dei riflessi o del tono muscolare agli arti inferiori

Assenza di riflesso anale

RX standard del rachide lombosacrale

RM vertebrale

Ciuffo di peli o depressione sul sacro

RM vertebrale

Midollo ancorato

Alterazione della deambulazione

Dolore o ipostenia agli arti inferiori

Incontinenza urinaria

Lombalgia

RM vertebrale

Tumore midollare o infezione

Lombalgia

Dolore o ipostenia agli arti inferiori

Riduzione dei riflessi agli arti inferiori

Alterazione della deambulazione

Incontinenza urinaria

RM vertebrale

Patologie intestinali

Malattia celiaca (enteropatia da glutine)

Insorgenza dei sintomi dopo l'introduzione di grano nella dieta (in genere dopo 4-6 mesi di vita)

Ritardo di crescita

Dolore addominale ricorrente

Eruttazioni

Diarrea o stipsi

Emocromo

Screening sierologico per la celiachia (anticorpi IgA contro la transglutaminasi tissutale)

Endoscopia con biopsia duodenale

Intolleranza alle proteine del latte vaccino (allergia alle proteine del latte)

Vomito

Diarrea o stipsi

Ematochezia

Ragadi anali

Ritardo di crescita

Risoluzione dei sintomi con l'eliminazione di proteine del latte vaccino

Talvolta endoscopia o colonscopia

Ritardata eliminazione di meconio o ileo da meconio nel neonato

Possibili episodi ripetuti di ostruzione del piccolo intestino (equivalente dell'ileo da meconio) nei bambini più grandi

Ritardo di crescita

Ripetuti episodi di polmonite o sibilanti

Test del sudore

Test genetici

Ritardata eliminazione di meconio

Distensione addominale

Canale anale stretto individuato all'esplorazione digitale

Clisma opaco

Manometria anorettale e biopsia rettale per conferma

Dolore addominale cronico ricorrente

Spesso diarrea alternata alla stipsi

Sensazione di evacuazione incompleta

Evacuazione di muco

Assenza di inappetenza o perdita di peso

Valutazione clinica

Pseudo-ostruzione intestinale

Nausea, vomito

Dolore e distensione addominale

RX addominale

Tempo di transito colonico

Manometria antro-duodenale

Tumore intestinale

Perdita di peso

Sudorazione notturna

Febbre

Dolore e/o distensione addominale

Massa palpabile a livello addominale

Occlusione intestinale

RM

Paralisi cerebrale e altri deficit neurologici gravi

Nella maggior parte dei bambini con paralisi cerebrale, che provoca ipotonia intestinale e paralisi motoria

Alimentazione enterale con formule a basso contenuto di fibre

Valutazione clinica

Effetti avversi dei farmaci

Uso di anticolinergici, antidepressivi, chemioterapici, o oppiacei

Anamnesi indicativa

Valutazione clinica

Tossine

Nuova insorgenza di suzione scarsa, difficoltà di alimentazione, anoressia, scialorrea

Pianto debole

Irritabilità

Ptosi

Ipotonia e debolezza discendente o globale

Possibile anamnesi di ingestione di miele prima dell'età di 12 mesi

Test per tossina botulinica nelle feci

Molto probabilmente asintomatica

Possibile intermittente dolore addominale, vomito sporadico, affaticamento, irritabilità

Ritardo delle tappe di sviluppo

Livello di piombo ematico

*L'API (indice di posizione anale [anal position index]) si calcola come segue:

  • Femmine: distanza dall'ano alla forchetta/distanza fra il coccige e la forchetta (media normale ± 0,45 ± 0,08 deviazione standard)

  • Maschi: distanza dall'ano allo scroto/distanza dal coccige allo scroto (0,54 ± 0,07 deviazione standard del ± normale)

DS = deviazione standard.

Valutazione

La valutazione deve focalizzarsi sulla differenziazione della stipsi funzionale da quella di causa organica.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale nei neonati deve valutare se il meconio è stato evacuato e, in caso affermativo, quando. Per lattanti più grandi e bambini, l'anamnesi deve individuare l'esordio e la durata della stipsi, la frequenza e la consistenza delle feci, e se i segni siano iniziati dopo uno specifico evento, come introduzione di certi cibi o un episodio stressante che potrebbe condurre a ritenzione delle feci (p. es., l'introduzione di educazione al vasino). Importanti sintomi associati comprendono lo sporco (incontinenza fecale), il fastidio durante la defecazione, e il sangue su o nelle feci. La composizione della dieta, specie la quantità di liquidi e fibre, deve essere rilevata.

La rassegna dei sistemi deve indagare sui sintomi che suggeriscono una causa organica, tra cui nuova insorgenza di scarsa suzione, ipotonia, ed ingestione di miele prima dei 12 mesi (botulismo infantile); intolleranza al freddo, pelle secca, affaticamento, ipotonia, prolungata iperbilirubinemia neonatale, minzioni frequenti e sete eccessiva (endocrinopatie); cambiamento di andatura, dolore o debolezza degli arti inferiori ed incontinenza urinaria (difetti del midollo spinale); sudorazione notturna, febbre e perdita di peso (cancro); e vomito, dolore addominale, scarsa crescita, e diarrea intermittente (disturbi intestinali).

L'anamnesi patologica remota deve indagare circa patologie note che possono causare la stipsi, tra cui la fibrosi cistica e la malattia celiaca. Si deve individuare l'esposizione a farmaci astringenti o polvere di vernice al piombo. I medici devono chiedere notizie sull'eliminazione ritardata del meconio entro le prime 24-48 h di vita, così come sui precedenti episodi di stitichezza e anamnesi familiare positiva per stipsi.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo inizia con la valutazione generale del livello di comfort o disagio del bambino e del suo aspetto generale (tra cui la condizione della pelle e dei capelli). Peso e altezza devono essere misurati e tracciati su grafici di crescita.

L'esame deve focalizzarsi su addome e ano e sulla valutazione neurologica.

L'addome viene ispezionato alla ricerca di distensione, auscultato per valutare i rumori intestinali, e palpato per masse e dolorabilità. L'ano viene ispezionato per una fessura (facendo attenzione a non allargare i glutei in modo così pesante da causarne una). Un'esplorazione rettale è effettuata delicatamente per valutare la consistenza delle feci e ottenerne un campione per la ricerca di sangue occulto. L'esplorazione rettale deve valutare la tensione di costrizione dell'apertura rettale e la presenza o assenza di feci nella volta rettale. L'esame comprende la posizione dell'ano e la presenza di eventuali ciuffi di peli o fossette al di sopra del sacro.

Nei lattanti, l'esame neurologico è focalizzato sul tono e la forza muscolare. Nei bambini più grandi, l'attenzione è rivolta all'andatura, ai riflessi tendinei profondi, e ai segni di debolezza negli arti inferiori.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • La ritardata eliminazione di meconio (> 24 a 48 h dopo la nascita)

  • L'ipotonia e la scarsa suzione (suggerendo botulismo infantile)

  • L'andatura anomala e dei riflessi tendinei profondi (suggerendo il coinvolgimento del midollo spinale)

Interpretazione dei reperti

Un reperto primario che suggerisce una causa organica nei neonati è la stipsi fin dalla nascita; quelli che hanno avuto una normale evacuazione hanno scarsa probabilità di presentare una significativa patologia strutturale.

Nei bambini più grandi, indizi di una causa organica comprendono sintomi costituzionali (in particolare la perdita di peso, la febbre o il vomito), la scarsa crescita (la diminuzione del percentile sulle tabelle di crescita), un aspetto malato, e le eventuali anomalie focali rilevate durante l'esame ( Cause organiche di stipsi in lattanti e bambini). Un bambino di aspetto sano che non ha altri sintomi oltre la stipsi, che non sta assumendo alcun farmaco che causa stipsi e che presenta un esame obiettivo normale ha probabilmente un disturbo funzionale.

Un retto disteso ripieno di feci o la presenza di una ragade anale sono compatibili con una stipsi funzionale in un bambino per altri versi normale. Una stipsi che è iniziata dopo l'assunzione di un farmaco astringente o che coincide con una variazione dell'alimentazione può essere attribuita a questo farmaco o cibo. Gli alimenti che sono noti per essere costipanti comprendono i latticini (p. es., il latte, il formaggio, lo yogurt) e gli amidi e i prodotti alimentari trasformati che non contengono fibre. Se i sintomi di stipsi iniziano dopo l'ingestione di grano si deve prendere in considerazione una malattia celiaca. L'anamnesi di un nuovo stress (p. es., la nascita di un fratello) oppure altre cause potenziali di comportamento che porta a ritenzione delle feci, con normali reperti obiettivi, depone in favore di un'eziologia funzionale.

Esami

Per i pazienti la cui anamnesi è compatibile con una stipsi funzionale, non è necessario alcun esame tranne nel caso in cui non vi siano risposte al trattamento convenzionale di stipsi. Si deve eseguire una RX dell'addome se i pazienti non hanno risposto al trattamento o si sospetta una causa organica. I test per le cause organiche devono essere effettuate in base anamnesi ed esame obiettivo ( Cause organiche di stipsi in lattanti e bambini):

Trattamento

Cause organiche specifiche di stipsi devono essere trattate.

La stipsi funzionale inizialmente viene trattata idealmente con

  • Modificazioni dell'alimentazione

  • Modificazioni del comportamento

Le modifiche dell'alimentazione comprendono aggiunta di succo di prugna alle formulazioni per lattanti; un aumento di frutta, verdure ed altre fonti di fibra per lattanti più grandi e bambini, un aumento dell'assunzione di acqua e la riduzione della quantità di cibi astringenti (p. es., latte, formaggio).

Le modifiche del comportamento per bambini più grandi comportano l'incoraggiare evacuazioni regolari dopo i pasti se essi sono educati all'uso del bagno e l'offrire un grafico di rinforzo e il loro incoraggiamento. Per i bambini che sono nel processo di educazione all'uso del bagno, è talvolta utile concedere una pausa nell'addestramento finché non è cessato il timore riguardo alla stipsi.

Una stipsi non responsiva viene trattata liberando l'intestino e mantenendo una dieta e una routine di evacuazione regolari. Il disimpatto può avvenire mediante agenti orali o rettali. Gli agenti orali richiedono consumo di grandi quantità di volumi di liquido. Gli agenti rettali possono sembrare invasivi e difficili da somministrare. Entrambi i metodi possono essere applicati dai genitori sotto controllo medico; tuttavia, a volte la liberazione può richiedere un ricovero se la gestione ambulatoriale è risultata inefficace. Solitamente, i lattanti non richiedono misure estreme, ma se è necessario un intervento, abitualmente è adeguata una supposta di glicerina. Per il mantenimento dell'intestino in buona salute, alcuni bambini possono richiedere supplementi dietetici di fibra da banco. Questi integratori richiedono consumo di 960-1920 mL di acqua/die per essere efficaci ( Trattamento della stipsi).

Tabella
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Trattamento della stipsi

Tipo di terapia

Sostanza

Dose

Effetti avversi selezionati

Disimpatto

Orale

Olio minerale ad alta dose per via orale (non deve essere utilizzato in lattanti < 1 anno o in bambini neurologicamente compromessi per evitare l'aspirazione)

15-20 mL/anno di età (massimo 240 mL/die) per 3 giorni o fino alla comparsa delle feci

Incontinenza fecale, malassorbimento di vitamine liposolubili (se i trattamenti sono ripetuti)

Soluzione orale di polietine glicol-elettrolito

25 mL/kg/h (massimo 1000 mL/h) da sondino nasogastrico fino alla comparsa delle feci o 20 mL/kg/h per 4 h/die

Nausea, vomito, crampi, flatulenza

Polietilene glicole orale senza elettroliti

1-1,5 g/kg disciolto in 10 mL/kg di acqua 1 volta/die per 3 giorni

Incontinenza fecale

Rettale

Supposte di glicerina

Lattanti e bambini più grandi: 1/2-1 supposta 1 volta/die per 3 giorni o fino alla comparsa delle feci

Assente

Clisma con olio di vaselina

2-11 anni: 66,5 mL 1 volta/die per 3 giorni o fino alla comparsa delle feci

12 anni: 133 mL 1 volta/die per 3 giorni o fino alla comparsa delle feci

Incontinenza fecale, trauma meccanico

Clisma rettale con fosfato di Na

2-4 anni: 33,4 mL 1 volta/die per 3 giorni o fino alla comparsa delle feci

5-11 anni: 66,5 1 volta/die per 3 giorni o fino alla comparsa delle feci

12 anni: 133 mL 1 volta/die per 3 giorni o fino alla comparsa delle feci

Trauma meccanico, iperfosfatemia

Sostanze di mantenimento

Lassativi osmotici e stimolanti orali

Lattulosio (soluzione al 70%)

1 mL/kg 1 volta/die o 2 volte/die (massimo 60 mL/die)

Crampi addominali, flatulenza

Idrossido di Mg (soluzione da 400 mg/5 mL)

1-2 mL/kg 1 volta/die

Se overdose, rischio di ipermagnesiemia, ipofosfatemia o ipocalcemia secondaria

Olio minerale

1-3 mL/kg 1 volta/die

Incontinenza fecale

Polietilene glicole 3350 in polvere disciolto in acqua

1-18 mesi: 1 cucchiaino di polvere in 60 mL d'acqua 1 volta/die

> 18 mesi-3 anni: 1/2 bustina (8,5 g) in 120 mL di acqua 1 volta/die

3 anni: 1 bustina (17 g) in 240 mL di acqua 1 volta/die

Incontinenza fecale

Lassativi per via orale (devono essere utilizzati per un periodo limitato di tempo)

Bisacodile (compresse da 5 mg)

2-11 anni: 1-2 compresse 1 volta/die

12 anni: 1-3 compresse 1 volta/die

Incontinenza fecale, ipokaliemia, crampi addominali

Sciroppo di Senna: 8,8 mg di sennosidi/5 mL

Compresse di senna: 8,6 mg sennosidi/compressa

> 1 anno: 1,25 mL 1 volta/die fino a 2,25 mL 2 volte/die

2-5 anni: 2,5 mL 1 volta/die fino a 3,75 mL 2 volte/die

6-11 anni: 5 mL 1 volta/die fino a 7,5 mL 2 volte/die

12 anni: 1 compressa 1 volta/die fino a 2 compresse 2 volte/die

Crampi addominali, melanosi colica

Integratori per dieta di mantenimento

Integratori di fibre alimentari

Metilcellulosa*

< 6 anni: 0,5-1 g per 1 volta/die

6-11 anni: 1 g per 1-3 volte/die

12 anni: 2 g per 1-3 volte/die

Minore gonfiore con altri supplementi di fibre

Psyllium*

6-11 anni: 1,25-15 g per 1-3 volte/die

12 anni: 2,5-30 g per 1-3 volte/die

Gonfiore, flatulenza

Succhi di frutta contenenti sorbitolo (p. es., prugna, pera, mela)

Lattanti e bambini più grandi: 30-120 mL/die

Flatulenza

Destrina del grano*

2-20 anni: 5 g più 1 g per ogni anno di età, 1 volta/die

Gonfiore, flatulenza

*Numerosi prodotti e preparazioni commerciali sono disponibili in concentrazioni diverse, così le dosi sono somministrate in termini di grammi di fibra.

Punti chiave

  • La stipsi funzionale rappresenta circa 95% dei casi.

  • Le cause organiche sono rare ma devono essere prese in considerazione.

  • La ritardata eliminazione del meconio > 24-48 h dopo la nascita aumenta il sospetto di disturbi strutturali, particolarmente per la malattia di Hirschsprung.

  • Un intervento precoce con modificazioni dell'alimentazione e del comportamento può trattare con successo la stipsi funzionale.

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