Trauma spinale

Lesione del midollo spinale

Ogni anno, negli Stati Uniti, si verificano circa 18 000 lesioni del midollo spinale, ovvero 54 casi per milione di persone (1).

Le cause più frequenti di lesioni del midollo spinale sono le seguenti:

• Incidenti automobilistici

• Cadute

Un database della popolazione degli Stati Uniti di pazienti con lesioni del midollo spinale ha riscontrato che gli incidenti stradali hanno rappresentato il 38% delle lesioni e le cadute il 31% (2). Il resto delle lesioni del midollo spinale è stato attribuito alla violenza (13%), agli sport (9%) e alle complicazioni di procedure mediche o chirurgiche (5%). Circa l'80% dei pazienti era di sesso maschile.

Negli anziani, le cadute sono la causa più frequente di lesioni del midollo spinale (1, 3). L'osteoporosi e le malattie degenerative articolari possono aumentare il rischio di lesioni midollari a seguito di traumi a bassa energia, a causa di angolazioni provocate da degenerazioni articolari, osteofiti che comprimono il midollo e fragilità ossea che facilita la frattura di strutture critiche.

Le lesioni del midollo spinale si verificano quando una forza fisica diretta danneggia le vertebre, i legamenti o i dischi della colonna vertebrale, provocando ecchimosi, schiacciamenti o lacerazioni del tessuto midollare e in caso di corpi penetranti nel midollo spinale (p. es., un colpo di fucile o una ferita da arma da taglio). Tali lesioni possono causare anche danni vascolari con conseguenti ischemie o ematomi (tipicamente extradurali), che provocano ulteriori danni. Tutti i tipi di lesione possono causare edema del midollo spinale, che riduce ulteriormente il flusso sanguigno e l'ossigenazione. Il danno può essere mediato da un eccessivo rilascio di neurotrasmettitori dalle cellule danneggiate, da una risposta infiammatoria immunologica con rilascio di citochine, dall'accumulo di radicali liberi e da apoptosi.

Lesione vertebrale

Anatomia della colonna vertebrale e del midollo spinale

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Le lesioni vertebrali possono essere:

• Fratture, che possono coinvolgere il corpo vertebrale, la lamina e i peduncoli, così come processi spinosi, articolari e trasversi

• Lussazioni, che tipicamente interessano le faccette articolari

• Sublussazioni, che possono implicare la rottura del legamento in assenza di lesioni ossee

Nel collo, le fratture degli elementi posteriori e le lussazioni possono danneggiare le arterie vertebrali, provocando una sindrome che somiglia a un ictus a livello del tronco cerebrale.

I traumi vertebrali instabili sono quelli in cui l'integrità ossea e/o quella legamentosa sono danneggiate a tal punto che possono verificarsi movimenti liberi, potenzialmente in grado di causare compressione del midollo spinale o del suo apporto vascolare con conseguente marcato dolore e potenziale peggioramento della funzione neurologica. Questi movimenti vertebrali si possono verificare anche durante un cambiamento della posizione del paziente (p. es., per il trasporto in ambulanza o durante valutazione clinica iniziale). Le fratture vertebrali stabili sono in grado di resistere a tali movimenti.

Frattura di una vertebra lombare da compressione

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Questa incidenza coronale (frontale) da una TC mostra una frattura che attraversa la parte superiore del corpo della 2a vertebra lombare.

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Le lesioni specifiche variano tipicamente a seconda del meccanismo traumatico. Le lesioni da flessione possono provocare fratture a cuneo del corpo vertebrale o fratture dei processi spinosi. Maggiori forze in flessione possono provocare la lussazione bilaterale della faccetta o se le forze interessano il livello C1 o C2, la frattura del dente dell'epistrofeo, la sublussazione atlanto-occipitale o atlanto-assiale, oppure sia la frattura che la lussazione. Un trauma rotazionale può provocare la lussazione monolaterale della faccetta articolare. Un trauma da estensione causa il più delle volte la frattura dell'arco neurale posteriore. Traumi da compressione possono provocare fratture da scoppio dei corpi vertebrali.

Lesione della cauda equina

L'estremità inferiore del midollo spinale (cono midollare) si trova di solito a livello, o al di sopra, della vertebra L1. I nervi spinali al di sotto di questo livello costituiscono la cauda equina. Pertanto, le lesioni spinali localizzate al di sotto di questo livello possono simulare le lesioni del midollo spinale, in particolare la sindrome del cono midollare (vedi tabella Sindromi midollari).

Riferimenti relativi all'eziologia

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Lesione midollare completa

La lesione completa del midollo spinale porta a:

• Paralisi immediata, completa e flaccida (compresa la perdita del tono dello sfintere anale)

• Perdita di tutte le sensazioni e dell'attività riflessa

• Disfunzione autonomica sotto il livello della lesione

Le lesioni cervicali alte (a livello o al di sopra di C5) interessano i muscoli che controllano la respirazione, causando insufficienza respiratoria; si può instaurare dipendenza dal ventilatore, specialmente in pazienti con lesioni a livello o al di sopra di C3. La disfunzione autonomica dovuta a una lesione al midollo cervicale può causare bradicardia e ipotensione; questa condizione è definita shock neurogeno. A differenza di altre forme di shock, la pelle rimane calda e asciutta. Si possono sviluppare aritmie e instabilità della pressione arteriosa.

La paralisi flaccida si trasforma gradualmente, nel giro di ore o settimane, in paralisi spastica con aumento dei riflessi tendinei profondi dovuto alla perdita dell'inibizione discendente. In seguito, se il tratto lombo-sacrale del midollo è integro, comparirà lo spasmo dei muscoli flessori e torneranno i riflessi neurovegetativi.

Lesione midollare incompleta

Nella lesione incompleta del midollo spinale si verifica una perdita motoria e sensoriale e i riflessi tendinei profondi possono essere iperattivi, ma la sensibilità è conservata almeno nei segmenti da S4 a S5 (1). La perdita delle funzioni motorie e sensitive può essere permanente o temporanea a seconda dell'eziologia; la funzione può essere perduta per breve tempo in caso di concussione o più a lungo in caso di contusione o lacerazione. Talvolta, comunque, il rapido aumento di volume del midollo dovuto all'edema produce una disfunzione neurologica totale che assomiglia alla lesione midollare completa; questa condizione è definita shock spinale (da non confondere con lo shock neurogeno). I sintomi si risolvono da uno a diversi giorni, ma la disabilità residua spesso rimane.

Anatomia del midollo spinale

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Le manifestazioni dipendono da quale zona del midollo è coinvolta; sono state identificate diverse sindromi (vedi tabella Sindromi midollari).

La sindrome di Brown-Séquard è causata dall'emisezione del midollo. I pazienti hanno una paralisi spastica omolaterale e una perdita del senso di posizione al di sotto della lesione con perdita della sensibilità termo-dolorifica controlaterale.

La sindrome midollare anteriore è causata da una lesione diretta della porzione anteriore del midollo spinale o all'arteria spinale anteriore. I pazienti perdono la sensibilità motoria e dolorifica bilateralmente al di sotto della lesione. La funzione midollare posteriore (vibrazione, propriocezione) rimane intatta.

La sindrome midollare centrale generalmente si verifica nei pazienti che hanno un restringimento del canale vertebrale cervicale (congenito o degenerativo) dopo una lesione da iperestensione. La funzione motoria delle braccia è compromessa maggiormente rispetto alle gambe. Se sono colpiti i cordoni posteriori, si perdono le sensazioni di postura, vibrazione e tatto leggero. Se sono coinvolti i tratti spino-talamici, si perdono le sensazioni dolorifiche, termiche, e, spesso, quelle tattili superficiali e profonde. L'emorragia del midollo spinale che deriva da trauma (ematomielia) è in genere limitata alla sostanza grigia centrale della regione cervicale, dove provoca segni di danno del motoneurone inferiore (debolezza e atrofia muscolare, fascicolazioni e riduzione dei riflessi tendinei nelle braccia), che è di solito permanente. La riduzione della forza è in genere prossimale e si associa a compromissione selettiva delle sensibilità dolorifica e termica.

Lesioni della cauda equina

La perdita di sensibilità o di motilità, o entrambe, in genere parziale, si verifica nella parte distale delle gambe. I sintomi sensoriali sono generalmente bilaterali ma solitamente asimmetrici, e interessano una parte più dell'altra. La sensibilità è in genere ridotta nella regione perineale (anestesia a sella). Si può verificare disfunzione intestinale e vescicale, sia incontinenza sia ritenzione. Gli uomini possono andare incontro a disfunzione erettile e le donne a una riduzione della risposta sessuale. Il tono dello sfintere anale è lasso e i riflessi bulbocavernoso e anale sono anormali. Questi aspetti possono essere simili a quelli della sindrome del cono midollare.

Complicazioni della lesione del midollo spinale

Le complicanze dipendono dalla gravità e dal livello della lesione. La respirazione può essere compromessa se la lesione è a livello o al di sopra del segmento C5, anche se i pazienti con lesioni fino a T4 possono essere anch'essi a rischio maggiore. La mobilità ridotta aumenta il rischio di trombi, infezioni delle vie urinarie, retrazioni, atelettasia, polmonite e ulcere da pressione. Si può sviluppare una spasticità disabilitante. L'instabilità cardiovascolare è comune subito dopo la lesione del midollo cervicale ed è correlata allo shock neurogeno e alla disreflessia autonomica che si verificano in risposta a eventi scatenanti come dolore o pressione sul corpo. Il dolore neurogeno cronico si può manifestare come urente o pungente.

Riferimenti relativi alla sintomatologia

1. 1. ASIA and ISCoS International Standards Committee. The 2019 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)-What's new?. Spinal Cord. 2019;57(10):815-817. doi:10.1038/s41393-019-0350-9

Studi dei nervi

La funzione motoria va verificata in tutte le estremità. La valutazione della sensibilità deve includere la sensibilità tattile superficiale (funzione della colonna posteriore), la sensibilità puntoria (fascio spinotalamico anteriore) e la propriocezione (funzione della colonna posteriore). L'identificazione del livello sensitivo è meglio effettuata testando dalle estremità distali verso le prossimali e testandole radici toraciche dorsali per evitare di essere ingannati dalla distribuzione a mantellina cervicale (che implica cambiamenti sensitivi nella parte superiore della schiena, alla base del collo e nella parte superiore delle braccia) caratteristica della sindrome midollare centrale. Priapismo indica un danno del midollo spinale. Il tono rettale può essere diminuito e i riflessi tendinei profondi possono essere aumentati o assenti.

Diagnostica per immagini

Tradizionalmente, vengono eseguite radiografie di tutte le aree possibilmente coinvolte dal trauma. La TC viene eseguita sulle aree che appaiono anomale alle radiografie e sulle aree a rischio di lesioni sulla base dei reperti clinici. Tuttavia, la TC viene usata sempre di più come studio di imaging primario nei traumi spinali perché ha una migliore accuratezza diagnostica e, in molti centri traumatologici, può essere eseguita rapidamente come parte di un protocollo standardizzato per traumi (1).

La RM aiuta a identificare il tipo e la localizzazione della lesione spinale; è lo studio più accurato per l'imaging del midollo spinale stesso e degli altri tessuti molli, ma non sempre può essere disponibile immediatamente. Nei pazienti con dispositivi impiantati (p. es., pacemaker) che non sono candidati per la RMN, a volte si esegue la mielografia TC per identificare le strutture che comprimono il midollo spinale.

Frattura di una vertebra cervicale

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Questa TC mostra una frattura (freccia) che attraversa la 7a vertebra cervicale appena posteriore al corpo vertebrale.

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Frattura della vertebra cervicale

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Questa incidenza laterale della colonna cervicale mostra una frattura dell'aspetto anteriore inferiore del 6o corpo vertebrale (freccia).

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Se viene identificata una frattura del rachide cervicale, una sublussazione o una lesione dei legamenti, di solito è necessario uno studio vascolare (tipicamente, angio-TC) per escludere lesioni concomitanti della carotide o dell'arteria vertebrale (2, 3).

Riferimenti relativi alla diagnosi

1. 1. Expert Panel on Neurological Imaging and Musculoskeletal Imaging, Beckmann NM, West OC, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Spine Trauma. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S264-S285. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.002

2. 2. Burlew CC, Biffl WL, Moore EE, et al. Blunt cerebrovascular injuries: Redefining screen criteria in the era of non-invasive diagnosis. J Trauma Acute Care Surg. 72(2):p 539, 2012. | doi: 10.1097/TA.0b013e31824b6133

3. 3. Tobert DG, Le HV, Blucher JA, et al. The Clinical Implications of Adding CT Angiography in the Evaluation of Cervical Spine Fractures: A Propensity-Matched Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(17):1490-1495. doi:10.2106/JBJS.18.00107

Cure immediate

La gestione iniziale delle lesioni del midollo spinale comprende cure immediate per stabilizzare il paziente e prevenire ulteriori lesioni alla colonna vertebrale e/o al midollo spinale (1). In assenza di un'immobilizzazione appropriata, la flessione o l'estensione della colonna vertebrale può contondere o transecare il midollo e scatenare la paraplegia, la tetraplegia, o anche il decesso a causa di una lesione spinale.

Nei pazienti che potrebbero aver subito una lesione del midollo spinale, la colonna vertebrale deve essere immediatamente immobilizzata; il collo deve essere mantenuto dritto manualmente (stabilizzazione in asse) durante l'intubazione endotracheale. Appena possibile, la colonna vertebrale deve essere completamente immobilizzata su una tavola spinale rigida e imbottita o su una superficie simile per stabilizzare la posizione senza esercitare una pressione eccessiva. Un collare rigido deve essere posizionato per immobilizzare la colonna cervicale. I pazienti con traumi della colonna toracica o lombare devono essere trasportati supini o proni. Quelli con lesioni del midollo cervicale, che può indurre difficoltà respiratorie, devono essere trasportati supini, facendo attenzione a mantenere la pervietà delle vie aeree ed evitando la costrizione del torace. È consigliabile il trasferimento a un centro traumatologico.

Il trattamento medico deve essere diretto a evitare l'ipotensione e l'ipossia, che possono danneggiare ulteriormente il midollo lesionato. Molti esperti sostengono di mantenere una pressione arteriosa lievemente elevata con pressione arteriosa media ≥ 85-90 mmHg per 5-7 giorni per migliorare la perfusione del midollo spinale e per ridurre gli episodi ipotensivi che possono influire negativamente sul recupero (1, 2, 3, 4). Gli obiettivi della pressione arteriosa media possono essere raggiunti utilizzando l'espansione della volemia con cristalloidi e/o colloidi, vasopressori o una combinazione di questi. Le lesioni sopra il livello T6-T7, poiché compromettono l'output simpatico verso i nervi cardiopolmonari toracici, sono trattate con vasopressori che hanno effetti cronotropi e inotropi, come noradrenalina e dopamina. Le lesioni inferiori a T7 possono rispondere sufficientemente ai vasocostrittori puri come la fenilefrina (5). La saturazione di ossigeno deve essere mantenuta ≥ 90% per prevenire l'ischemia midollare. Nelle lesioni cervicali al di sopra di C5, che compromettono le informazioni provenienti dal nervo frenico, sono generalmente necessari l'intubazione e il supporto respiratorio.

I corticosteroidi ad alto dosaggio non sono raccomandati di routine (1, 6). L'uso di corticosteroidi nel contesto delle lesioni spinali acute è stato controverso, in gran parte a causa di dati limitati e contrastanti. I dati di numerosi studi randomizzati non hanno dimostrato un beneficio clinico e hanno anche riportato un aumento degli eventi avversi, tra cui infezione della ferita, embolia polmonare, sepsi e morte (1, 7). Tuttavia, alcuni esperti suggeriscono un'infusione di 24 ore di metilprednisolone ad alto dosaggio per pazienti selezionati che si presentano entro 8 ore dalla lesione. Questo approccio si basa sulle prove di studi randomizzati che hanno rilevato un moderato beneficio per i pazienti che arrivano in ospedale subito dopo il trauma senza alcun aumento delle complicanze (8). Tuttavia, questo beneficio non è stato costantemente replicato.

Le lesioni vanno trattate con riposo, analgesici e miorilassanti, con o senza intervento chirurgico, fino alla regressione dell'edema e del dolore locale. L'ulteriore trattamento generale dei pazienti traumatizzati è fornito se necessario.

Le lesioni instabili vanno immobilizzate fino a quando le lesioni delle ossa e dei tessuti molli sono guarite in un allineamento adeguato; talvolta è necessaria la terapia chirurgica con fusione e fissazione interna. I pazienti con lesioni midollari incomplete possono avere un notevole miglioramento neurologico dopo la decompressione. Al contrario, nella lesione completa il ripristino di una funzione neurologica utile al di sotto del livello del danno è improbabile. Pertanto, l'intervento chirurgico mira a stabilizzare la colonna vertebrale per consentire una precoce mobilizzazione.

Può essere necessario alleviare la compressione causata da frammenti ossei, ematoma epidurale o disallineamento acuto. Molti chirurghi raccomandano la riduzione manuale al letto del paziente anche prima della RM (o dell'intervento chirurgico) per la lesione traslazionale-rotazionale o da distrazione della colonna cervicale che causa una compressione attiva del midollo. Tuttavia, in generale, i pazienti con chiari deficit neurologici da trauma spinale devono essere sottoposti a una valutazione RM per definire la lesione dei tessuti molli ed escludere qualsiasi patologia compressiva attiva prima di un qualsiasi intervento chirurgico. La chirurgia precoce consente una mobilizzazione e una riabilitazione precoci. Il momento ottimale di un intervento chirurgico di decompressione per le lesioni incomplete del midollo è entro 24 h dal trauma (9). Per le lesioni complete, la chirurgia è raccomandata anche precocemente entro le prime 24 h per una simile evidenza di beneficio clinico rispetto alle lesioni midollari incomplete. L'unico studio randomizzato e controllato per indagare i tempi dell'intervento chirurgico per le lesioni del midollo spinale ha analizzato insieme le lesioni del midollo incomplete e complete (10, 11). A 6 mesi, i pazienti sottoposti a chirurgia di decompressione precoce entro 24 h dalla lesione hanno dimostrato esiti neurologici migliorati rispetto alla chirurgia successiva.

Altri trattamenti invasivi ancora in fase di studio comprendono il posizionamento di drenaggio lombare per la deviazione del liquido cerebrospinale per le lesioni del midollo spinale e la duroplastica chirurgica durante la chirurgia di decompressione. Entrambe le tecniche mirano a diminuire l'aumento della pressione intratecale del liquido cerebrospinale (e il conseguente danno secondario) causato dalla contusione e dall'edema del midollo spinale.

Le cure infermieristiche devono assicurare la prevenzione delle infezioni urinarie e polmonari e delle ulcere da pressione, p. es., tramite la mobilizzazione del paziente paralizzato ogni 2 h (su un letto adatto per posizionare i pazienti sulla pancia quando è necessario). È necessaria la profilassi della trombosi venosa profonda. Un filtro asportabile della vena cava inferiore potrebbe essere considerato nei pazienti immobili che hanno controindicazioni alla terapia anticoagulante (profilattica o terapeutica).

Assistenza a lungo termine dopo la lesione del midollo spinale

I farmaci possono controllare con efficacia la spasticità in alcuni pazienti. Il baclofen e la tizanidina per via orale sono tipicamente usati per la spasticità che si verifica dopo una lesione del midollo spinale. La terapia con baclofene per via intratecale può essere presa in considerazione nei pazienti in cui i farmaci orali sono inefficaci.

La riabilitazione è necessaria per aiutare i pazienti a recuperare il più possibile. La riabilitazione, realizzata al meglio attraverso un approccio d'équipe, combina le terapie fisiche, le attività che sviluppano abilità e la consulenza su come soddisfare i bisogni sociali e affettivi. L'équipe di riabilitazione è meglio diretta da un medico specialista ed esperto nel campo della riabilitazione; essa solitamente comprende infermieri, assistenti sociali, nutrizionisti, psicologi, fisioterapisti e terapisti occupazionali, terapisti ricreazionali e assistenti sociali.

La fisioterapia si focalizza sugli esercizi per il rafforzamento muscolare, esercizi di estensione passivi per prevenire le retrazioni e l'uso appropriato di ausili come busti, deambulatore o sedia a rotelle, che possono essere necessari per migliorare la mobilità. Vengono insegnate strategie per controllare la spasticità, la disreflessia automatica e il dolore neurogeno.

La terapia occupazionale mira a sviluppare nuovamente le capacità motorie fini. I programmi per la gestione della vescica e dell'intestino insegnano le tecniche per la toilette, che possono richiedere il cateterismo intermittente. È spesso necessario un regime intestinale che comprenda la stimolazione programmata con lassativi.

La riabilitazione professionale comprende sia la valutazione delle capacità motorie fini e grossolane sia delle capacità cognitive, per definire la possibilità di un impiego significativo. Lo specialista in riabilitazione professionale aiuta quindi a identificare i possibili ambiti lavorativi e determina il bisogno di ausili e le modifiche del posto di lavoro. I terapisti ricreazionali utilizzano un approccio simile per identificare e facilitare la partecipazione a hobby, attività sportive e altre attività.

Il supporto psicologico mira a combattere la depersonalizzazione e la quasi inevitabile depressione che insorgono dopo la perdita del controllo del proprio corpo. Il supporto psicologico è fondamentale per il successo di tutte le altre componenti della riabilitazione e deve essere accompagnato da sforzi per educare il paziente e incoraggiare il coinvolgimento attivo della famiglia e degli amici.

Trattamenti sperimentali

Trattamenti per promuovere la rigenerazione dei fascicoli nervosi e minimizzare le formazioni di tessuto cicatriziale nel midollo compromesso sono in fase di studio. Tali trattamenti comprendono l'impianto di un'impalcatura di polimeri a livello della lesione del midollo e le iniezioni di macrofagi autologhi e incubati; oligodentrociti da cellule staminali embrionali umane; cellule staminali neurali; e fattori trofici. La ricerca sulle cellule staminali è in corso; molti studi preliminari hanno mostrato risultati promettenti (12, 13, 14).

L'impianto di uno stimolatore epidurale è un'altra modalità di trattamento in fase di studio per migliorare il movimento volontario dopo una lesione del midollo spinale (15). Durante la stimolazione epidurale, vengono trasmessi impulsi elettrici alla superficie del midollo spinale sotto la lesione.

Riferimenti relativi al trattamento

1. 1. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 Updates. Neurosurgery. 60(CN_suppl_1):82–91. doi: 10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f

2. 2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al. Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma. 32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778

3. 3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al. Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg. 87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239

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6. 6. Tetreault LA, Kwon BK, Evaniew N, et al. A Clinical Practice Guideline on the Timing of Surgical Decompression and Hemodynamic Management of Acute Spinal Cord Injury and the Prevention, Diagnosis, and Management of Intraoperative Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J. 2024;14(3_suppl):10S-24S. doi:10.1177/21925682231183969

7. 7. Liu Z, Yang Y, He L, et al. High-dose methylprednisolone for acute traumatic spinal cord injury: A meta-analysis. Neurology. 2019;93(9):e841-e850. doi:10.1212/WNL.0000000000007998

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11. 11. Fehlings MG, Tetreault LA, Hachem L, et al. An Update of a Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Role and Timing of Decompressive Surgery. Global Spine J. 2024;14(3_suppl):174S-186S. doi:10.1177/21925682231181883

12. 12. Khan FI, Ahmed Z. Experimental Treatments for Spinal Cord Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cells. 2022;11(21):3409. Published 2022 Oct 28. doi:10.3390/cells11213409

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Riferimenti relativi alla prognosi

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