Disturbo ossessivo-compulsivo

Le ossessioni sono pensieri, intrusivi, incalzanti, o immagini mentali indesiderati, la cui presenza solitamente causa disagio marcato o ansia. I temi dominanti delle ossessioni comprendono il danno (p. es., la paura di danneggiare se stessi o gli altri), la pulizia o la contaminazione (p. es., i pazienti possono essere ossessionati dall'essere contaminati da sporcizia o germi), i pensieri proibiti o tabù (p. es., ossessioni aggressive o sessuali) e la necessità di simmetria, anche se possono verificarsi altri temi. Le ossessioni non sono piacevoli. Così, i pazienti di solito cercano di ignorarli e/o di sopprimerli, o cercano di neutralizzarli eseguendo una compulsione.

Le compulsioni (spesso chiamate rituali) sono comportamenti eccessivi, ripetitivi, intenzionali che i soggetti sentono di dover fare per prevenire o ridurre l'ansia causata dai loro pensieri ossessivi o per neutralizzare le loro ossessioni. Esempi comprendono:

• Lavaggio (p. es., lavaggio delle mani, doccia)

• Controllo (p. es., che la stufa sia spenta, che le porte siano chiuse)

• Conteggio (p. es., ripetendo un comportamento un certo numero di volte)

• Ordinazione (p. es., l'organizzazione delle stoviglie o dell'area di lavoro in uno schema specifico)

La maggior parte dei rituali, come il lavaggio delle mani o il controllo delle serrature, è osservabile, ma i rituali mentali, come il conteggio ripetuto silenzioso, non lo sono. In genere, i rituali compulsivi devono essere eseguiti in modo preciso in base a regole rigide. I rituali possono o meno essere collegati realisticamente all'evento temuto. Quando sono realisticamente collegati (p. es., la doccia per evitare di essere sporchi, il controllo della stufa per evitare incendi), le compulsioni sono chiaramente eccessive, per esempio, fare la doccia per ore ogni giorno o controllare sempre la stufa 30 volte prima di uscire di casa. In tutti i casi, per poter diagnosticare il disturbo ossessivo-compulsivo, le ossessioni e/o le compulsioni devono essere time-consuming (cioè, richiedono almeno un'ora al giorno e spesso molto di più) o causare al paziente un disagio significativo o una significativa compromissione del funzionamento; nei casi estremi, ossessioni e compulsioni possono essere invalidanti.

Il grado di consapevolezza che gli individui hanno riguardo alle loro ossessioni o compulsioni varia. La maggior parte delle persone con disturbo ossessivo-compulsivo almeno riconosce in una certa misura che le credenze alla base delle loro ossessioni non sono realistiche (p. es., che in realtà non si ammaleranno di cancro se toccano un posacenere). Tuttavia, saltuariamente, la consapevolezza è completamente assente (ossia, i pazienti sono convinti che le credenze alla base delle loro ossessioni siano vere e che le loro compulsioni siano ragionevoli).

Poiché i soggetti affetti da questo disturbo possono provare imbarazzo o temere la stigmatizzazione, spesso nascondono le loro ossessioni e i loro rituali. Il tempo, il disagio o il cattivo funzionamento associati alle ossessioni e alle compulsioni possono causare l'interruzione di relazioni e il declino delle prestazioni a scuola o sul lavoro.

Molte persone con disturbo ossessivo-compulsivo presentano coesistenti disturbi psichiatrici passati o attuali, tra cui

• Disturbi d'ansia (50 a 76%) (1, 2)

• Disturbi dell'umore (50-63%; il più comune è il disturbo depressivo maggiore [41%]) (3)

• Disturbo di personalità ossessivo-compulsivo (dal 23 al 32%) (4)

Fino al 50% delle persone con disturbo ossessivo-compulsivo ha pensieri suicidi a un certo punto, e circa il 15% tenta il suicidio (vedi Comportamento suicida) (5, 6). Il rischio di un tentativo è aumentato se le persone hanno anche un disturbo depressivo maggiore.

• Valutazione psichiatrica

• Valutazione medica generale per escludere altre condizioni

I criteri clinici per la diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo dal Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 5ª edizione, Revisione del testo (DSM-5-TR) si basano sulla presenza di ossessioni, compulsioni o entrambe (1).

Le ossessioni sono definite da entrambe le seguenti caratteristiche:

• Pensieri ricorrenti e persistenti, impulsi, o immagini che vengono sperimentate, a volte durante il disturbo, come invadenti e indesiderate, e che nella maggior parte degli individui causano marcata ansia o angoscia.

• L'individuo tenta di ignorare o sopprimere tali pensieri, impulsi, o immagini, o di neutralizzarli con qualche altro pensiero o azione (ossia, eseguendo una compulsione).

Le compulsioni sono definite da entrambe le seguenti caratteristiche:

• Comportamenti ripetitivi (p. es., lavaggio delle mani, ordinamento, controllo) o atti mentali (p. es., pregare silenziosamente, contare, ripetere le parole in silenzio) che l'individuo si sente spinto a compiere in risposta a un'ossessione, o secondo regole che devono essere applicate in modo rigido.

• I comportamenti o gli atti mentali sono volti a prevenire o a ridurre l'ansia o il disagio o a prevenire eventi o situazioni temuti; tuttavia, questi comportamenti o atti mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono progettati per neutralizzare o prevenire, o sono chiaramente eccessivi.

Le ossessioni o compulsioni devono richiedere tempo (p. es., > 1 h/die in totale) o causare disagio clinicamente significativo o compromissione clinicamente significativa del funzionamento. Inoltre, non devono essere attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (p. es., farmaci, droghe illecite) o di altre condizioni mediche (come ictus ischemico dei gangli della base). La diagnosi può includere anche uno specificatore del livello di consapevolezza del paziente (buona o discreta, scarsa o assente/convinzioni deliranti) o di un disturbo da tic passato o attuale.

• Terapia cognitivo-comportamentale, compresa l'esposizione e la prevenzione della risposta (rituale)

• Inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina o clomipramina, più, se necessario, un farmaco di potenziamento

La scelta della terapia iniziale può essere la terapia cognitivo-comportamentale o i farmaci, con la terapia combinata utilizzata se preferita o se la risposta al tipo iniziale di terapia è inadeguata (1). Molti esperti ritengono che combinare la terapia dell'esposizione e della prevenzione con la terapia farmacologica sia la cosa migliore, soprattutto per i casi più gravi (2).

La terapia cognitivo-comportamentale, che comprende l'esposizione e la prevenzione della risposta (rituale), si è dimostrata efficace nei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo (3, 4). L'elemento essenziale della terapia di esposizione e di prevenzione del rituale consiste nel gradualmente esporre i pazienti a situazioni o persone che scatenano le ossessioni e i rituali che provocano ansia, mentre si chiede loro di non eseguire i loro rituali. Per esempio, a un paziente con ossessioni di contaminazione e compulsioni di pulizia può essere chiesto di toccare un sedile del water senza lavarsi le mani. Questo approccio permette all'ansia scatenata dall'esposizione di diminuire attraverso l'adattamento e apprendimento progressivo. Il miglioramento spesso è sostenuto per anni, specialmente nei pazienti che perfezionano l'approccio e lo utilizzano dopo il termine formale del trattamento. Tuttavia, alcuni pazienti hanno risposte incomplete (come fanno alcuni pazienti anche sotto terapia farmacologica).

Le tecniche di terapia cognitiva (p. es., la riorganizzazione cognitiva) possono essere utili anche nell'individuazione di alcuni sintomi del disturbo ossessivo-compulsivo (5).

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e la clomipramina (un antidepressivo triciclico con potenti effetti serotoninergici) sono spesso molto efficaci (6). Un inibitore della ricaptazione della serotonina è solitamente preferito rispetto alla clomipramina come terapia farmacologica iniziale. I pazienti spesso richiedono dosi maggiori di quelle normalmente necessarie per la depressione e per la maggior parte dei disturbi d'ansia.

Alcuni pazienti che non migliorano sostanzialmente con prove adeguate di questi farmaci possono trarre beneficio dall'aumento con un farmaco come un neurolettico atipico (p. es., aripiprazolo, risperidone). I pazienti con comorbilità da tic attuale o pregressa possono rispondere meglio all'aggiunta di un neurolettico (6). L'aggiunta di buspirone o di un modulatore del glutammato (p. es., memantina, N-acetilcisteina) ha anche mostrato risultati promettenti. Tuttavia, ci sono più dati di supporto per neurolettici atipici come agenti che aumentano gli inibitori della ricaptazione della serotonina rispetto ad altri farmaci.