La malattia di Hirschsprung è un'anomalia congenita costituita da un fallimento della colonizzazione neuronale (e quindi da un fallimento dell'innervazione) dell'intestino inferiore, di solito limitato al colon, con conseguente ostruzione funzionale parziale o totale. La sintomatologia è costituita da stipsi e gonfiore. La diagnosi può essere suggerita dal clisma opaco; la diagnosi definitiva richiede una biopsia rettale (biopsia di aspirazione o biopsia chirurgica). La manometria anale può aiutare nella valutazione e rivela la mancanza di rilassamento dello sfintere anale interno al momento di une distensione rettale con palloncino. Il trattamento è chirurgico.
(Vedi anche Panoramica sulle anomalie gastrointestinali congenite.)
La malattia di Hirschsprung (a volte abbreviata HSCR) è causata dall'assenza congenita, a livello della parete intestinale, dei plessi autonomici di Meissner e Auerbach (aganglionosi). L'eziologia dell'aganglionosi è pensata per essere il fallimento della migrazione dei progenitori neurali dalla cresta neurale.
L'incidenza stimata della malattia di Hirschsprung è di 1 su 5000 nati vivi (1, 2).
La malattia è di solito limitata al colon distale (75% dei casi), può tuttavia interessare l'intero colon (3-10% dei casi) o persino l'intero intestino crasso e tenue; l'area denervata è sempre continua (3). I maschi sono più comunemente colpiti (rapporto uomo:donna 4:1) a meno che tutto il colon sia coinvolto, nel qual caso non vi è alcuna differenza tra i due sessi.
Riferimenti generali
1. Mueller JL, Goldstein AM. The science of Hirschsprung disease: What we know and where we are headed. Semin Pediatr Surg. 2022;31(2):151157. doi:10.1016/j.sempedsurg.2022.151157
2. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
3. Urla C, Lieber J, Obermayr F, et al. Surgical treatment of children with total colonic aganglionosis: functional and metabolic long-term outcome. BMC Surg. 2018;18(1):58. Published 2018 Aug 15. doi:10.1186/s12893-018-0383-6
Patogenesi della malattia di Hirschsprung
Vi è una componente genetica significativa e complessa nella malattia di Hirschsprung, e > 40 geni diversi sono associati alla patogenesi (1). Nel 20% dei casi, si ritiene che la malattia sia causata da una singola mutazione genetica, mentre nel resto dei casi si ritiene che la causa siano mutazioni di più geni. Nel 12% dei casi, la malattia di Hirschsprung è associata a un'anomalia cromosomica come la sindrome di Down.
Circa il 20-30% dei pazienti con malattia di Hirschsprung ha un'altra anomalia congenita. Per esempio, circa il 20% dei pazienti con sindrome da ipoventilazione centrale congenita presenta anche malattia di Hirschsprung; la combinazione è definita come la sindrome di Haddad. Altri disturbi associati alla malattia di Hirschsprung comprendono la sindrome di Waardenburg, la sindrome di Bardet-Biedl, la sindrome di Goldberg-Shprintzen e l'ipoplasia cartilagine-capelli.
La probabilità di recidiva della malattia tra i membri della famiglia aumenta con l'aumentare della lunghezza dell'intestino coinvolto, dal 4% complessivo al 50% per la malattia che coinvolge l'intero colon.
Consigli ed errori da evitare
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A livello del segmento interessato la peristalsi è assente o anomala, comportando spasmo continuo della muscolatura liscia e ostruzione parziale o completa con ristagno del contenuto intestinale e abnorme dilatazione del tratto intestinale prossimale normalmente innervato. Di rado si osservano lesioni "segmentarie".
Riferimenti per la patogenesi
1. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
Sintomatologia della malattia di Hirschsprung
Abitualmente i pazienti si presentano in età precoce, ma alcuni non si presentano fino all'infanzia o anche all'età adulta.
Normalmente, quasi tutti i neonati emettono meconio nelle prime 24 h di vita. La maggior parte dei neonati affetti dalla malattia di Hirschsprung non riesce ad emettere meconio nelle prime 48 ore di vita (1). I lattanti si presentano con stipsi, gonfiore addominale e, in ultimo, vomito, come nelle altre forme di ostruzione intestinale bassa. A volte i neonati con segmenti molto brevi di agangliosi hanno soltanto stipsi lieve o intermittente, spesso con interposti episodi di diarrea lieve, e questa presentazione lieve comporta ritardi nella diagnosi.
I neonati possono anche avere un ritardo di crescita e di peso. Meno frequentemente, i neonati possono presentare enterocolite associata a Hirschsprung.
Nei lattanti più grandi e nei bambini, la sintomatologia può essere costituita da anoressia, costipazione, perdita dello stimolo normale della defecazione, un'ampolla rettale vuota all'esame digitale, con feci palpabili in alto nel colon, e un rilascio esplosivo di feci successivo al ritiro del dito esaminante (segno dell'esplosione).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Bradnock TJ, Knight M, Kenny S, Nair M, Walker GM; British Association of Paediatric Surgeons Congenital Anomalies Surveillance System. Hirschsprung's disease in the UK and Ireland: incidence and anomalies. Arch Dis Child. 2017;102(8):722-727. doi:10.1136/archdischild-2016-311872
Diagnosi della malattia di Hirschsprung
Clisma opaco
Aspirazione rettale o biopsia chirurgica
Manometria rettale
La diagnosi della malattia di Hirschsprung deve essere posta il più presto possibile. Quanto più a lungo la malattia decorre non trattata, tanto maggiore è la possibilità di sviluppare un'enterocolite associata a Hirschsprung, una complicanza che può evolvere in maniera fulminante e fatale. La maggior parte dei pazienti può essere diagnosticata nella prima infanzia.
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L'approccio iniziale consiste tipicamente in un clisma opaco e/o in una biopsia da aspirazione rettale. (NOTA: un clisma opaco non deve essere eseguito in pazienti con sospetto di enterocolite associata a Hirschsprung a causa del rischio di perforazione.) Il clisma opaco può mostrare una transizione di diametro tra il colon dilatato prossimale, normalmente innervato, e il segmento distale ristretto (mancante della normale innervazione). Il clisma opaco deve essere effettuato senza preparazione previa in quanto può dilatare il segmento anomalo e decomprimere il colon prossimale, rendendo l'esame non diagnostico. Siccome gli elementi caratteristici possono non essere presenti nel periodo neonatale, è necessario eseguire una RX post-evacuazione dopo 24 h; se il colon è ancora riempito dal bario, la diagnosi di malattia di Hirschsprung è probabile.
Una biopsia di aspirazione rettale può evidenziare l'assenza di cellule gangliari. La colorazione dell'acetilcolinesterasi può essere eseguita per evidenziare i tronchi nervosi ingrossati; la colorazione della calretinina può essere eseguita per rilevare l'assenza di innervazione della mucosa (1).
Alcuni centri possono anche effettuare una manometria rettale, che tipicamente rivela un'assenza di rilassamento dello sfintere anale interno all'insufflazione del retto con un palloncino, caratteristica dell'anomala innervazione.
La diagnosi definitiva richiede una biopsia chirurgica o di aspirazione del retto e quindi biopsie chirurgiche per mappare l'estensione della malattia e quindi pianificare il trattamento chirurgico.
I test genetici non sono di routine, ma possono essere eseguiti se la valutazione mostra manifestazioni di una sindrome genetica o nei casi di aganglionosi totale del colon.
Questo clisma opaco mostra l'aganglionosi fino alla flessione splenica. L'intestino aganglionico è stretto e spastico (a destra), mentre l'intestino prossimale normalmente innervato (in alto) è dilatato e riempito con materiale fecale.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimento relativo alla diagnosi
1. Claxton HL, Lounis SA, Stanton M, Hall NJ, Aldeiri B. The Diagnostic Value of Immunohistochemistry Markers in Hirschsprung Disease; A Systematic Review and Meta-analysis. J Pediatr Surg. 2025;60(2):162010. doi:10.1016/j.jpedsurg.2024.162010
Trattamento della malattia di Hirschsprung
Riparazione chirurgica
Il trattamento della malattia di Hirschsprung è la riparazione chirurgica che riporta normalmente l'intestino innervato all'ano con la conservazione degli sfinteri anali. Nel neonato con malattia a segmento lungo, questa richiede tipicamente una procedura in 2 fasi che inizia con una colostomia prossimale al segmento agangliare per decomprimere il colon (1). Quindi si lascia che il neonato cresca prima della seconda fase della procedura, in cui l'intera porzione aganglionica del colon viene resecata e viene eseguita una procedura pull-through. Nel neonato con malattia del segmento corto, viene eseguita una procedura in 1 fase al momento della diagnosi o dopo un ritardo da 1 a 3 mesi. I risultati con tecnica laparoscopica sono simili a quelli ottenuti attraverso il metodo aperto e sono associati a ricoveri più brevi, approcci all'alimentazione più rapidi, e minori sofferenze.
Dopo l'intervento definitivo, la prognosi è buona, malgrado un certo numero di bambini abbiano una dismotilità cronica con stipsi, problemi di ostruzione, o entrambi.
Riferimento relativo al trattamento
1. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
Punti chiave
La denervazione congenita colpisce il colon distale e meno spesso più estese regioni del colon e talvolta anche del piccolo intestino.
I lattanti tipicamente si presentano con segni di ostruzione intestinale distale, come la costipazione, la distensione addominale e il vomito.
I risultati del clisma opaco (eseguito senza preparazione preventiva) e della manometria rettale sono altamente indicativi; la diagnosi è confermata dalla biopsia rettale.
Il segmento interessato viene asportato chirurgicamente, e il segmento normale viene tirato attraverso fino all'ano.
Enterocolite associata a Hirschsprung (megacolon tossico)
L'enterocolite associata alla malattia di Hirschsprung è una complicanza potenzialmente letale della malattia di Hirschsprung, che provoca una grave dilatazione del colon spesso seguita da sepsi e shock.
L'eziologia dell'enterocolite associata a Hirschsprung sembra essere una marcata dilatazione prossimale secondaria all'ostruzione, con assottigliamento della parete del colon, ipercolonizzazione batterica e traslocazione dei batteri intestinali. È possibile l'insorgenza di uno stato di shock o di sepsi (in genere quando l'intero colon è affetto dalla malattia di Hirschsprung) e il decesso può sopraggiungere in breve tempo; tuttavia, con il trattamento la mortalità è rara (1–3). Fino al 20% dei neonati a termine con malattia di Hirschsprung può sviluppare un'enterocolite associata a Hirschsprung, quindi è essenziale uno stretto monitoraggio dei neonati con malattia di Hirschsprung.
L'enterocolite di Hirschsprung si verifica in genere nei primi mesi di vita prima della correzione chirurgica ma può anche verificarsi nel periodo postoperatorio, tipicamente nel primo anno successivo all'intervento. I neonati con la sindrome di Down sono a maggior rischio di sviluppare questa complicazione dopo l'intervento. I neonati si presentano con febbre (neonati con instabilità termica), distensione addominale, diarrea (che può essere sanguinante o esplosiva) e, successivamente, stipsi.
Un clisma opaco non deve essere eseguito in pazienti con sospetto di enterocolite di Hirschsprung a causa del rischio di perforazione.
Il trattamento iniziale dell'enterocolite associata a Hirschsprung è di supporto con riposo intestinale, rianimazione con liquidi, decompressione con sondino nasogastrico e rettale, e antibiotici ad ampio spettro per includere la copertura anaerobica (p. es., un metronidazolo con ampicillina e gentamicina, aztreonam o piperacillina/tazobactam) (4). Alcuni esperti consigliano l'irrigazione rettale in neonati che non sono malati critici per pulire il colon, ma deve essere eseguita con cautela, in modo da non aumentare la pressione nel colon e non provocarne la perforazione.
La chirurgia è il trattamento definitivo per i lattanti che non sono ancora stati sottoposti a correzione chirurgica, così come per quelli con perforazione o intestino necrotico. Per i lattanti che possono essere stabilizzati, la terapia chirurgica definitiva può essere eseguita al posto del precedente approccio standard di un'ileostomia deviante o una colostomia. L'approccio standard precedente deve essere eseguito nei neonati con malattia grave.
Riferimenti
1. Pruitt LCC, Skarda DE, Rollins MD, Bucher BT. Hirschsprung-associated enterocolitis in children treated at US children's hospitals. J Pediatr Surg. 2020;55(3):535-540. doi:10.1016/j.jpedsurg.2019.10.060
2. Chantakhow S, Tepmalai K, Singhavejsakul J, Tantraworasin A, Khorana J. Prognostic factors of postoperative Hirschsprung-associated enterocolitis: a cohort study. Pediatr Surg Int. 2023;39(1):77. Published 2023 Jan 9. doi:10.1007/s00383-023-05364-7
3. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
4. Gosain A, Frykman PK, Cowles RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of Hirschsprung-associated enterocolitis. Pediatr Surg Int. 2017;33(5):517-521. doi:10.1007/s00383-017-4065-8
