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Principi generali di intossicazione

Di

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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L'intossicazione è dovuta all'esposizione a una sostanza che determina effetti tossici. I sintomi sono variabili, ma alcune sindromi tipiche suggeriscono l'esposizione a particolari classi di sostanze tossiche. La diagnosi è principalmente clinica, ma in alcuni casi gli esami di laboratorio su sangue e urine possono essere di aiuto. Nella maggior parte delle intossicazioni il trattamento è di supporto; solo in pochi casi sono necessari antidoti specifici. La prevenzione delle intossicazioni è possibile mediante una chiara etichettatura dei contenitori contenenti farmaci e la loro collocazione al di fuori dalla portata dei bambini.

La maggior parte delle intossicazioni è dose-correlata. La dose è determinata dalla concentrazione nel tempo. L'intossicazione può derivare dall'esposizione a quantità eccessive di sostanze normalmente non tossiche. In alcuni casi, le intossicazioni sono causate dall'esposizione a sostanze che sono tossiche anche a dosi minimali. L'intossicazione viene distinta dall'ipersensibilità e dalle reazioni idiosincrasiche, imprevedibili e non dose-correlate, e dall'intolleranza, reazione a una sostanza utilizzata a un dosaggio normalmente non tossico.

L'intossicazione è comunemente dovuta ad ingestione, ma si può manifestare anche per iniezione, inalazione o esposizione delle superfici corporee (p. es., cute, occhi, mucose). Molte sostanze non alimentari comunemente ingerite generalmente non sono tossiche (vedi tabella Sostanze normalmente non tossiche in caso di ingestione); tuttavia, quasi tutte le sostanze possono determinare tossicità se ingerite in quantità eccessive.

Tabella
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Sostanze normalmente non tossiche in caso di ingestione*†

Adesivi

Antibiotici, topici

Antimicotici, topici

Solfato di bario

Giocattoli da bagno (galleggianti)

Gesso per lavagna (carbonato di Ca)

Candeggina, ipoclorito (ipoclorito concentrazione Na < 6% e concentrazione di idrossido di Na < 0,5%)

Candele (quelle insetto-repellenti possono essere tossiche)

Carbowax (glicole polietilenico)

Carbossimetilcellulosa (materiale essiccante contenuto nelle confezioni di farmaci, pellicole e altri prodotti)

Olio di ricino

Alcol cetilico

Sigarette (piccole quantità ingerite da un bambino)

Argilla

Contraccettivi

Corticosteroidi, topici

Pastelli (per bambini; marcati AP, CP, o CS 130-46)

Liquido detergente, per lavastoviglie,

Crema e unguento per eruzioni cutanee da pannolino

Batterie a secco (alcaline)

Ammorbidenti, tavolette

Prodotti fluorescenti (p. es., stick fluorescenti, collane luminose)

Glicerolo

Gliceril monostearato

Grafite

Gomme (p. es., acacia, agar, ghatti)

Inchiostro (quantità contenuta in una penna a sfera)

Sali di iodio

Caolino

Lanolina

Acido linoleico

Olio di semi di lino (non cotto)

Rossetto

Lozione, calamina (esclusi i prodotti con antistaminici o anestetici locali)

Pastiglie, gola (senza anestetici locali)

Silicato di Mg (antiacido)

Trucco (cosmetici)

Fiammiferi

Metilcellulosa

Olio minerale o di vaselina (non se inalato)

Carta di giornale

Vernice, acquarello o ad acqua

Paraffina, clorurata

Matita (grafite)

Gel di vaselina

Fertilizzante per vegetali (casalingo)

Glicoli polietilenici

Glicole polietilenico stearato

Polisorbato

Stucco

Crema da barba

Silice (biossido di silicio)

Sapone (da bagno o per piatti)

Spermaceti

Amido e appretto

Acido stearico

Talco (eccetto in caso di inalazione)

Diossido di titanio

Dentifricio (con o senza fluoro)

Triacetina (gliceril triacetato)

Vitamine, preparati pediatrici multipli senza ferro

Vitamine, preparati multipli senza ferro

Ossido di zinco

Ossido di zirconio

*Questa tabella è puramente orientativa. Le sostanze possono trovarsi associate a eccipienti a base di fenolo, distillati del petrolio o altre sostanze chimiche tossiche. Deve essere consultato sempre un centro antiveleni per informazioni aggiornate e dettagliate.

†Quasi tutte le sostanze possono essere tossiche se ingerite in quantità adeguate.

L'intossicazione accidentale è frequente tra i bambini, che, essendo curiosi, ingeriscono indiscriminatamente oggetti nonostante sapori e odori fastidiosi; generalmente, è coinvolta una singola sostanza. L'intossicazione è frequente anche tra bambini più grandi, adolescenti e adulti che tentano il suicidio; possono essere coinvolte diverse sostanze, compresi alcol, acetaminofene (paracetamolo) e altri farmaci da banco. L'intossicazione accidentale può manifestarsi in soggetti anziani per confusione, presbiopia, alterazione dello stato mentale o prescrizioni multiple di uno stesso farmaco da parte di differenti medici (vedi anche Problematiche correlate all'uso dei farmaci negli anziani).

Talvolta, l'intossicazione avviene a scopo criminale da parte di qualcuno che intende uccidere o debilitare le sue vittime (p. es., violenza sessuale o furto). Le sostanze usate per debilitare un individuo (p. es., scopolamina, benzodiazepine, gamma-idrossibutirrato) possiedono proprietà sedative o amnesiche o entrambe. Raramente, genitori con conoscenze mediche avvelenano i propri figli per provocare una malattia per motivi psichiatrici poco chiari oppure per attirare l'attenzione del medico (un disturbo chiamato disturbo fittizio imposto su un altro [precedentemente nota come sindrome di Munchausen per procura]).

Dopo l'esposizione o l'ingestione e l'assunzione, la maggior parte delle sostanze tossiche viene metabolizzata, attraversa il tratto gastrointestinale e viene escreta. Occasionalmente, le compresse (p. es., aspirina, ferro o farmaci gastroresistenti) formano grosse concrezioni (bezoari) nel tratto gastrointestinale, dove tendono a rimanere, determinando tossicità dovuta al continuo e prolungato assorbimento.

Sintomatologia

La sintomatologia dell'avvelenamento varia in base al tipo di sostanza (vedi tabella Sintomi e terapia di intossicazioni specifiche). Inoltre, i pazienti intossicati da una stessa sostanza possono presentarsi con sintomi molto differenti tra loro. Tuttavia, in genere, si manifestano comunemente 6 gruppi di sintomi (o sindromi tossicologiche tipiche, tossidromi) che orientano verso un'intossicazione causata da specifiche classi di sostanze (vedi tabella Sindromi tossiche comuni). I pazienti che ingeriscono più sostanze presenteranno con minori probabilità i sintomi caratteristici dell'intossicazione tipica di una singola sostanza.

Tabella
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Sindromi tossiche comuni

Sindrome

Sintomi

Cause frequenti

Anticolinergica

Tachicardia, ipertermia, midriasi, cute calda e secca, ritenzione urinaria, ileo, delirium ("matto come un cappellaio, cieco come una talpa, rosso come una barbabietola, caldo come una lepre, e secco come un osso"*)

Antistaminici

Atropina

Alcaloidi della belladonna

Datura (tromba d'angelo)

Stramonio

Farmaci psicoattivi (alcuni)

Scopolamina

Antidepressivi triciclici

Colinergica, muscarinica

Salivazione, lacrimazione, minzione, defecazione, crampi GI e vomito (mnemonico: SLUDGE)

o

Diarrhea; urination; miosis; bronchorrhea, bradycardia, e bronchoconstriction; emesis; lacrimation; e salivation (mnemonic device: DUMBELS)

Sibili

Carbammati

Fisostigmina

Pilocarpina

Piridostigmina

Colinergica, nicotinica

Midriadi, tachicardia, stanchezza, ipertensione e iperglicemia, fascicolazioni, sudorazione (mnemonico: MTWT[h]FS)

Dolore addominale, paresi

Morso del ragno vedova nera

Carbammati

Nicotina

Organofosfati (alcuni)

Oppiacei

Ipoventilazione, ipotensione, miosi, sedazione (coma), talvolta ipotermia

Oppiacei (p. es., buprenorfina, difenossilato, fentanile, carfentanile, norfentanile, remifentanil, eroina, metadone, morfina, pentazocina, propossifene, ossicodone, idromorfone)

Simpaticomimetica

Tachicardia, ipertensione, midriasi, agitazione, convulsioni, diaforesi, ipertermia, psicosi (da utilizzo cronico)

Caffeina

Efedrina

Marijuana erba e sintetica e succedanei comuni

Fenilpropanolamina

Teofillina

Astinenza

Tachicardia, ipertensione lieve, midriasi, diaforesi, agitazione, irrequietezza, ansia, iperreflessia, piloerezione, sbadigli, crampi addominali, lacrimazione, sintomi simil-influenzali, insonnia, vomito e diarrea

Ritiro dei seguenti farmaci sedativi o ricreativi:

Agitazione, allucinazioni, confusione, disorientamento, convulsioni, iperreflessia, ipertensione, tachicardia, aritmie, disidratazione, instabilità autonomica, morte

Baclofen: spasmo muscolare grave

Ritiro dei seguenti farmaci con effetti sedativi-ipnotici:

Diminuzione della vigilanza, letargia, coma, diminuzione della pressione sanguigna, diminuzione della frequenza cardiaca

Ritiro dei seguenti farmaci con effetti simpaticomimetici:

Sintomi simil-influenzali lievi, insonnia, agitazione e ansia

Ritiro dei seguenti farmaci con effetti antidepressivi:

*Da Carroll L: Alice's Adventures in Wonderland. London, MacMillan & Co., 1865.

GHB = gamma-hydroxybutyrate; MDMA = methylenedioxymethamphetamine; IMAOI = inibitori della monoamina ossidasi; PCP = fenciclidina.

La sintomatologia tipicamente inizia subito dopo l'esposizione alla sostanza tossica, ma in alcuni casi può essere ritardata. L'insorgenza ritardata dei sintomi si manifesta quando la tossicità è dovuta al metabolita e non alla sostanza originaria (p. es., metanolo, glicole etilenico, epatotossine). L'ingestione di epatotossine (p. es., acetaminofene [paracetamolo], ferro, funghi della specie Amanita phalloides) causa un'insufficienza epatica acuta da uno o pochi giorni dopo l'esposizione. Nel caso di esposizione a metalli o solventi idrocarburici, i sintomi generalmente compaiono solo dopo esposizione cronica.

Solitamente le tossine ingerite o assorbite causano sintomi sistemici. Le sostanze caustiche e corrosive in forma liquida provocano lesioni principalmente a carico delle mucose del tratto gastrointestinale (stomatiti, enteriti o perforazioni). Alcune sostanze tossiche (p. es., alcol, idrocarburi) provocano un'alitosi caratteristica. L'esposizione cutanea a sostanze tossiche causa numerosi sintomi acuti (p. es., eritema, dolore, vesciche); l'esposizione cronica determina dermatiti.

Solitamente l'inalazione di sostanze tossiche idrosolubili (p. es., cloro, ammoniaca) provoca sintomi a livello delle vie aeree superiori, invece l'inalazione di sostanze tossiche poco idrosolubili (p. es., fosgene) determina lesioni a livello delle vie aeree inferiori e edema polmonare non cardiogeno. L'inalazione di monossido di carbonio, cianuro, o idrogeno solforato può causare danni d'organo di natura ischemica, arresto cardiaco o arresto respiratorio. L'esposizione oculare a sostanze tossiche (solide, liquide o sotto forma di vapori) determina lesioni a livello della cornea, della sclera e del cristallino, con dolore oculare, arrossamento e perdita della vista.

Alcune sostanze (p. es., cocaina, fenciclidina, anfetamine) possono provocare intensa agitazione, che a sua volta può indurre ipertermia, acidosi e rabdomiolisi.

Diagnosi

  • Sospettare un'intossicazione in pazienti con alterazione dello stato di coscienza o sintomi non altrimenti spiegabili

  • Anamnesi raccolta da tutte le fonti disponibili

  • Esami di laboratorio specifici

Primo passo per la diagnosi di avvelenamento è la valutazione delle condizioni generali del paziente. Gravi intossicazioni richiedono un intervento d'urgenza per insorgenza di compromissione delle vie aeree o di arresto cardiorespiratorio.

L'intossicazione può essere già diagnosticata in base alla presentazione clinica. Deve essere sospettata in presenza di sintomi non spiegabili, in particolare in caso di alterazione dello stato di coscienza (che può variare da irritazioni alla sonnolenza al coma). Nel caso di intossicazione intenzionale in un soggetto adulto, si deve sospettare il coinvolgimento di più sostanze.

L'anamnesi è spesso lo strumento più utile. Poiché molti pazienti (p. es., bambini che ancora non parlano, adulti suicidi o psicotici, soggetti con uno stato di coscienza alterato) non possono fornire informazioni attendibili, devono essere interrogati amici, parenti e personale di soccorso. Anche pazienti apparentemente attendibili possono riferire in modo non corretto il dosaggio o l'epoca dell'ingestione. Se possibile, devono essere ispezionati i luoghi in cui il paziente vive al fine di reperire indizi (p. es., contenitori di pillole parzialmente vuoti, messaggi correlati al suicidio, evidenza di abuso di droghe). Importanti informazioni sono ricavate dalle prescrizioni farmaceutiche e dalle cartelle cliniche. Nelle potenziali intossicazioni sul luogo di lavoro, devono essere accuratamente interrogati i collaboratori e i supervisori. Tutte le sostanze chimiche industriali hanno una scheda di sicurezza della sostanza facilmente reperibile sul posto di lavoro; la scheda di sicurezza fornisce informazioni dettagliate sulla tossicità e su ogni specifico trattamento.

In molte parti del mondo è possibile ottenere informazioni sulle sostanze chimiche di uso domestico e industriale rivolgendosi ai centri antiveleni. La consulenza con i centri antiveleni viene incoraggiata perché la composizione, gli interventi di primo soccorso e gli antidoti riportati sui contenitori dei prodotti talvolta possono essere imprecisi o superati. Inoltre, il contenitore potrebbe essere stato sostituito o la confezione manomessa. I centri antiveleni sono in grado di aiutare nell'identificazione di compresse sconosciute sulla base del loro aspetto o codice riportato. I centri antiveleni consentono un rapido accesso a specialisti tossicologi. Il numero telefonico del centro antiveleni più vicino viene spesso riportato insieme ad altri numeri di emergenza sulla prima pagina dell'elenco telefonico della zona; il numero è anche disponibile tramite centralino telefonico o, negli Stati Uniti, componendo il numero 1-800-222-1222. Ulteriori informazioni sono disponibili presso il web site dell'American Association of Poison Control Centers.

L'esame obiettivo a volte rivela segni che suggeriscono l'esposizione a particolari tipi di sostanze (p. es., tossidromi [vedi tabella Sindromi tossiche comuni], alitosi, presenza di farmaci topici, segni di puntura di aghi che fanno presupporre l'utilizzo di droghe, segni di abuso di alcol).

Anche in presenza di un paziente sicuramente intossicato, l'alterazione dello stato di coscienza può derivare da altre cause (p. es., infezioni del sistema nervoso centrale, trauma cranico, ipoglicemia, ictus, encefalopatia epatica, encefalopatia di Wernicke), le quali devono essere prese in considerazione. Nei bambini più grandi, negli adolescenti e negli adulti che hanno ingerito un farmaco deve sempre essere considerato il tentativo di suicidio (vedi Comportamento suicidario e Comportamento suicidario nei bambini e negli adolescenti). Inoltre, i bambini condividono spesso pillole e sostanze trovate; deve essere condotta un'indagine accurata per identificare ulteriori pazienti potenzialmente avvelenati tra compagni di gioco e fratelli.

Esami

Nella maggior parte dei casi, gli esami di laboratorio sono di limitato aiuto. Gli esami standard, disponibili in urgenza per l'identificazione delle sostanze di più comune abuso (screening tossicologici) sono qualitativi e non quantitativi. Tali esami possono esitare falsi positivi o falsi negativi e dosano solo un numero limitato di sostanze. Inoltre, la positività per una sostanza d'abuso non implica necessariamente che la causa della sintomatologia del paziente sia da ascrivere a quella sostanza (ossia, un paziente che ha recentemente assunto un oppioide può infatti essere obnubilato a causa dell'encefalite piuttosto che della sostanza). Il più delle volte viene utilizzato lo screening urinario di farmaci, che ha un valore limitato e di solito identifica classi di farmaci o loro metaboliti, piuttosto che farmaci specifici. Per esempio, il test immunologico urinario per la ricerca di oppiacei non rileva metadone o fentanile ma reagisce con quantità molto piccole di analoghi di morfina o di codeina. Il test utilizzato per identificare la cocaina rileva un suo metabolita piuttosto che la cocaina stessa.

Per la maggior parte delle sostanze, le concentrazioni plasmatiche non possono essere facilmente determinate oppure non sono di aiuto nella scelta della terapia. Per alcune sostanze (p. es., acetaminofene [paracetamolo], aspirina, monossido di carbonio, digossina, etilene glicolo, ferro, litio, metanolo, fenobarbitale, fenitoina, teofillina), le concentrazioni plasmatiche possono aiutare nella scelta della terapia. Molti esperti raccomandano il dosaggio della concentrazione plasmatica di acetaminofene (paracetamolo) in tutti i pazienti con ingestioni miste in quanto l'assunzione di acetaminofene (paracetamolo) è frequente, spesso asintomatica durante le prime fasi ma con gravi effetti tossici tardivi che possono essere prevenuti mediante somministrazione di un antidoto. Nel caso di alcune sostanze, determinati esami di laboratorio (p. es., tempo di protrombina per un'intossicazione da warfarin, livelli di metaemoglobina per alcune sostanze tossiche) aiutano nella scelta del trattamento. Nei pazienti con alterazione dello stato di coscienza o parametri vitali anormali o che hanno ingerito specifiche sostanze tossiche, gli esami di laboratorio devono includere la valutazione degli elettroliti sierici, dell'azotemia, della creatinina sierica, dell'osmolalità sierica, della glicemia, degli studi di coagulazione e dell'emogasanalisi. Altri test (p. es., il livello di metaemoglobina, livello di monossido di carbonio, TC cervello) possono essere indicati per determinate veleni sospetti o in determinate situazioni cliniche.

In alcune intossicazioni (p. es., da ferro, piombo, arsenico, altri metalli, ovuli di cocaina o altre droghe illecite ingerite dai cosiddetti body packers), l'esame RX addominale diretto può mostrare la presenza e localizzare le sostanze ingerite.

Nelle intossicazioni da farmaci con attività cardiovascolare o da sostanze sconosciute, sono indicati l'ECG e il monitoraggio cardiaco.

Se i livelli ematici di una sostanza o i sintomi di tossicità aumentano dopo un'iniziale riduzione o persistono per un tempo insolitamente lungo, si deve sospettare la presenza di bezoari, preparazioni a rilascio prolungato o una riesposizione (ossia, esposizione ripetuta e occulta a droghe d'abuso).

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Carbone attivato in caso di gravi intossicazioni per ingestione

  • Uso di antidoti specifici o dialisi, se necessari

  • Svuotamento gastrico, solo in specifici casi

I pazienti con una grave intossicazione richiedono ventilazione assistita o terapia per arresto cardiovascolare. I pazienti con stato di coscienza alterato richiedono monitoraggio continuo o misure contenitive. La trattazione della terapia delle intossicazioni specifiche, riportata di seguito e nelle tabelle Antidoti specifici comuni,Linee guida per la terapia chelante e Sintomi e terapia di intossicazioni specifiche, è generale e non comprende le complessità e i dettagli specifici. La consulenza specialistica con un centro antiveleni è raccomandata per ogni intossicazione eccetto quelle più lievi e comuni.

Stabilizzazione iniziale

  • Mantenimento delle vie aeree, della respirazione e della circolazione

  • Naloxone EV

  • Glucosio e tiamina EV

  • Liquidi EV, a volte vasopressori

Le vie respiratorie, la respirazione e la circolazione devono essere mantenute nei pazienti con sospetto avvelenamento sistemico. I pazienti senza pulsazioni o pressione arteriosa richiedono rianimazione cardiopolmonare in emergenza.

Se i pazienti presentano apnea oppure ostruzione delle vie aeree (p. es., corpi estranei nell'orofaringe, alterato riflesso faringeo), si pratica l'intubazione endotracheale (vedi Intubazione tracheale). Se i pazienti presentano depressione respiratoria o ipossia, si somministra ossigeno supplementare o si esegue una ventilazione meccanica a seconda delle necessità.

Il naloxone EV (2 mg negli adulti; 0,1 mg/kg nei bambini; in alcuni casi possono essere necessarie dosi fino a 10 mg) deve essere somministrato nei pazienti con apnea o grave depressione respiratoria, pur mantenendo un'assistenza respiratoria. Nei tossicodipendenti che fanno uso di oppiacei, il naloxone può scatenare astinenza, condizione in ogni caso preferibile rispetto alla depressione respiratoria grave. Se persiste la depressione respiratoria, nonostante l'uso del naloxone, sono necessarie l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica. Se il naloxone risolve la depressione respiratoria, i pazienti devono essere monitorati; se la depressione respiratoria si ripresenta, i pazienti devono essere trattati con un altro bolo di naloxone EV o con intubazione endotracheale e ventilazione meccanica. È stato proposto l'utilizzo di un'infusione continua di naloxone a basso dosaggio per mantenere la frequenza respiratoria senza far precipitare l'astinenza, ma in realtà può essere una pratica molto difficile da realizzare.

Il glucosio EV (50 mL di una soluzione al 50% per gli adulti; 2 a 4 mL/kg di una soluzione al 25% per i bambini) deve essere somministrato a pazienti con coscienza alterata o depressione del sistema nervoso centrale, a meno che un'ipoglicemia sia stata esclusa dalla determinazione immediata della glicemia.

La tiamina (100 mg EV) è somministrata con o prima del glucosio negli adulti con sospetta carenza di tiamina (p. es., alcolisti, i pazienti denutriti).

I liquidi EV vengono somministrati per l'ipotensione. Se i liquidi sono inefficaci, può essere necessario un monitoraggio emodinamico invasivo per guidare la terapia con liquidi e farmaci vasopressori. Nella maggior parte dei casi di ipotensione indotta da sostanze tossiche, il vasopressore di prima scelta è la noradrenalina in infusione 0,5-1 mg/min EV, in ogni caso il trattamento non deve essere ritardato anche nel caso di immediata disponibilità di altri vasopressori.

Decontaminazione topica

Qualsiasi parte di superficie corporea (occhi compresi) esposta a una sostanza tossica deve essere abbondantemente lavata con acqua o soluzione fisiologica. Gli indumenti contaminati devono essere rimossi, inclusi calze, scarpe e gioielli. I patch topici e i sistemi di somministrazione transdermica vengono rimossi.

Carbone attivato

Il carbone attivato viene abitualmente somministrato, soprattutto in caso di ingestioni multiple o di sostanze non note. L'uso del carbone attivato espone il paziente a un rischio minimo (eccetto nel caso di vomito e inalazione) ma non è stato dimostrato che il suo impiego riduce la morbilità o la mortalità complessive. Il carbone attivato deve essere somministrato precocemente. Grazie alla sua configurazione molecolare e all'ampia superficie, assorbe la maggior parte delle sostanze tossiche. Dosi multiple di carbone attivato possono essere efficaci nel caso di intossicazioni causate da sostanze con ricircolo enteroepatico (p. es., fenobarbitale, teofillina) e nel caso di preparazioni a rilascio prolungato. Il carbone attivato può essere somministrato a intervalli di 4-6 h in caso di intossicazioni gravi con alcune sostanze tossiche, tranne in caso di ridotta peristalsi. Il carbone attivato è inefficace nel caso di intossicazioni da sostanze caustiche, da alcol e da ioni (p. es., cianuro, ferro, altri metalli, litio).

La dose raccomandata è pari a 5-10 volte la dose della sostanza tossica ingerita. Tuttavia, poiché solitamente la dose della sostanza tossica ingerita non è nota, il carbone attivato si somministra con dosi pari a 1-2 g/kg, ossia tra 10-25 g nei bambini con età < 5 anni e tra i 50-100 g nei bambini più grandi e negli adulti. Il carbone attivato viene somministrato disciolto in acqua o in una bibita. La somministrazione può risultare sgradevole e induce il vomito in circa il 30% dei pazienti. Il carbone attivato può essere somministrato mediante sondino gastrico, ma deve essere usata cautela onde evitare complicanze causate dall'inserimento del sondino o da inalazione del carbone; i benefici potenziali devono essere superiori ai rischi. Il carbone attivato deve essere somministrato senza sorbitolo o altri lassativi, i quali non hanno alcun chiaro beneficio e possono causare disidratazione e alterazioni elettrolitiche.

Svuotamento gastrico

Lo svuotamento gastrico, che era bene accettato e sembrava efficace, non deve essere effettuato di routine. Non riduce la morbilità o la mortalità globali ed espone il paziente a rischi. Lo svuotamento gastrico deve essere preso in considerazione se può essere eseguito entro 1 h dall'ingestione di una sostanza che mette in pericolo la vita del paziente. Tuttavia, molte intossicazioni si manifestano troppo tardi e non sempre è chiaro se un'intossicazione è potenzialmente letale. Perciò, lo svuotamento gastrico è consigliato raramente ed è controindicato nel caso di ingestione di sostanze caustiche (vedi Ingestione di caustici).

La metodica preferita per lo svuotamento gastrico è rappresentata dalla lavanda gastrica. La lavanda gastrica può comportare delle complicanze, quali epistassi, inalazione, o, raramente, lesioni orofaringee o esofagee. Lo sciroppo di ipecacuana ha effetti imprevedibili, spesso causa vomito prolungato e potrebbe non rimuovere sufficienti quantità di sostanza tossica dallo stomaco. L'uso dello sciroppo di ipecacuana potrebbe essere giustificato nel caso di ingestione di una sostanza altamente tossica e se il tempo di trasporto al pronto soccorso è lungo, ma questa situazione è infrequente negli Stati Uniti e anche in Europa.

La lavanda gastrica viene eseguita mediante instillazione di acqua nello stomaco tramite sondino e poi aspirata. Viene impiegato il sondino con sezione più larga tra quelli idonei (di solito > 36 French per gli adulti o 24 French per i bambini) in modo che possano essere recuperati frammenti di compresse. Se i pazienti presentano alterazione dello stato di coscienza o scarso riflesso faringeo, si esegue l'intubazione endotracheale prima della lavanda per prevenire l'inalazione. Ai pazienti, posizionati in decubito laterale sinistro, viene inserito il sondino attraverso la cavità orale, per prevenire l'inalazione. Poiché il lavaggio talvolta spinge più distalmente le sostanze nel tratto gastrointestinale, i contenuti dello stomaco devono essere aspirati e deve essere instillata attraverso il sondino una dose da 25 g di carbone attivato immediatamente dopo l'inserzione. In seguito, vengono instillati boli (circa 3 mL/kg) di acqua di rubinetto e il contenuto gastrico viene recuperato per gravità o mediante una siringa. Il lavaggio deve continuare fino a che il liquido aspirato appare privo di sostanze; di solito devono essere instillati da 500 a 3000 mL di liquido. Dopo la lavanda, deve essere somministrata una 2a dose di 25 g di carbone attivato.

Irrigazione intestinale

Questa procedura determina il lavaggio del tratto gastrointestinale e teoricamente riduce il tempo di transito delle compresse. Non è dimostrato che l'irrigazione riduca la morbilità o la mortalità. L'irrigazione è indicata per una delle seguenti condizioni:

  • Alcune intossicazioni gravi dovute a farmaci a rilascio prolungato o sostanze che non sono assorbite dal carbone (p. es., metalli pesanti)

  • Ovuli di sostanze stupefacenti (p. es., pacchetti di eroina o cocaina rivestiti di lattice ingeriti da body-packer)

  • Sospetti bezoari

Viene somministrata una soluzione di glicole polietilenico (non assorbibile) ed elettroliti, usata talvolta per pulire l'intestino per la colonscopia, a una velocità di 1-2 L/h negli adulti o di 25-40 mL/kg/h nei bambini fino a quando l'effluente rettale diviene limpido; questa procedura può richiedere molte ore o persino giorni. La soluzione solitamente viene somministrata mediante sondino gastrico, anche se alcuni pazienti, se motivati, possono bere spontaneamente grandi volumi.

Diuresi alcalina

La diuresi alcalina incrementa l'eliminazione degli acidi deboli (p. es., salicilati, fenobarbitale). Una soluzione che associa 1 L di soluzione glucosata al 5% con tre fiale da 50 mEq (50 mmol/L) di bicarbonato di sodio e 20-40 mEq (20-40 mmol/L) di potassio può essere somministrata a una velocità di 250 mL/h negli adulti e di 2-3 mL/kg/h nei bambini. Il pH urinario deve essere mantenuto > 8 e deve essere ripristinato il K. Si possono manifestare ipernatriemia, alcalemia e sovraccarico idrico, ma di solito non sono gravi. Tuttavia, la diuresi alcalina è controindicata nei pazienti con insufficienza renale.

Dialisi

Sostanze tossiche comuni che possono richiedere la dialisi o l'emoperfusione comprendono

  • Glicole etilenico

  • Litio

  • Metanolo

  • Salicilati

  • Teofillina

Queste terapie sono di minore utilità se la sostanza tossica è rappresentata da una molecola di grosse dimensioni o elettricamente carica (polare), se ha un grande volume di distribuzione (ossia, accumulata nel tessuto adiposo) o se è ampiamente legata alle proteine tissutali (come nel caso di digossina, fenciclidina, fenotiazina o antidepressivi triciclici). La necessità di ricorrere alla dialisi di solito è determinata sia dagli esami di laboratorio sia dalle condizioni cliniche del paziente. La dialisi comprende l'emodialisi, la dialisi peritoneale, e la dialisi lipidica (che rimuove le sostanze liposolubili dal sangue), l'emoperfusione (che rimuove più rapidamente ed efficacemente alcuni tossici, Panoramica sulla terapia sostitutiva renale).

Antidoti specifici

Per gli antidoti più comunemente utilizzati, vedi tabella Antidoti specifici comuni. I farmaci chelanti vengono usati in caso di intossicazione da metalli pesanti e occasionalmente da altri farmaci (Vedi tabella Linee guida per la terapia chelante). Le emulsioni lipidiche EV a concentrazioni del 10% e del 20% e un'alta dose di insulinoterapia sono state usate per trattare con successo differenti sostanze tossiche a livello cardiaco (p. es., bupivacaina, verapamil).

Tabella
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Antidoti specifici comuni

Tossina

Antidoto

Acetaminofene (paracetamolo)

N-Acetilcisteina

Anticolinergici

Fisostigmina*

Anticoagulanti, inibitori orali del fattore Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban)

Andexanet alfa

Benzodiazepine

Flumazenil*

Morso del ragno vedova nera

Antiveleno per Lactrodectus

Botulismo

Antitossina botulinica

Beta-bloccanti

Glucagone

Emulsione lipidica EV

Calcio-antagonisti

Ca

Insulina ad alte dosi con glucosio EV

Emulsione lipidica EV

Carbammati

Atropina

Pralidossima

Morsi del serpente Crotalo (Stati Uniti)

Fab immunitario polivalente crotalino (ovino)

Cianuro

Idrossicobalamina

Kit di antidoto del cianuro (nitrito di amile, nitrite di sodio, tiosolfato di sodio)

Dabigatran

Idarucizumab

Glicosidi digitalici (p. es., digossina, digitossina, oleandro, digitale)

Ac digossina-specifici (Fab, digoxin-specific fractionated antibody)

Glicole etilenico

Fomepizolo

Etanolo

Metalli pesanti

Farmaci chelanti (vedi tabella Linee guida per la terapia chelante)

Radiazioni ionizzanti

Ioduro di potassio

Ferro

Deferoxamina

Isoniazide

Piridossina (vitamina B6)

Metanolo

Fomepizolo

Etanolo

Sostanze che inducono formazione di metaemoglobina (p. es., coloranti dell'anilina, alcuni anestetici locali, nitrati, nitriti, fenacetina, sulfamidici)

Blu di metilene

Metotrexato

Leucovorina (acido folico)

Glucarpidasi (carbossipeptidasi-G2)

Oppiacei

Naloxone

Organofosfati

Atropina

Pralidossima

Avvelenamento da scorpione (Centruroides sp)

F(ab')2 immune per Centruroides

Sulfonilurea

Octreotide

Tallio

Blu di Prussia

Antidepressivi triciclici

Bicarbonato di sodio

Eparina non frazionata

Protamina

Acido valproico

L-Carnitina†

Warfarin

Vitamina K

Plasma fresco congelato

Concentrato di complesso protrombinico

*L'utilizzo è controverso.

† Vi sono prove limitate per l'efficacia della L-carnitina come antidoto generale per il sovradosaggio acuto dell'acido valproico. Tuttavia, la L-carnitina appare essere sicura ed è ragionevole considerarne l'utilizzo nei pazienti con ridotti livell di coscienza.

Fab = fractionated antibodies (Ac frazionati).

Tabella
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Linee guida per la terapia chelante

Farmaco chelante*

Metallo

Dose

Deferasirox/deferiprone/deferoxamina

Ferro

Dimercaprolo, in olio al 10%

Antimonio

Arsenico

Bismuto

Sali di rame

Oro

Piombo

Mercurio

Tallio*

3-4 mg/kg con iniezione IM profonda ogni 4 h, nel giorno 1; 2 mg/kg IM ogni 4 h, nel giorno 2; 3 mg/kg IM ogni 6 h, nel giorno 3; poi 3 mg/kg IM ogni 12 h per 7-10 giorni fino a completa guarigione

Edetato disodico calcico (edatamil calcico disodico) diluito a 3%

Cobalto

Piombo

Zinco

Sali di zinco

25-35 mg/kg iniezione IM profonda o EV lentamente (in circa 1 h) ogni 12 h per 5-7 giorni, interrompere per 7 giorni; poi ripetere il ciclo

Penicillamina

Arsenico

Sali di rame

Oro

Piombo

5-7,5 mg/kg per via orale 4 volte/die (dose iniziale abituale è di 250 mg 4 volte/die) fino a una dose massima nell'adulto di 2 g/die

Succimero

Arsenico (esposizione professionale in soggetti adulti)

Sali di cadmio

Piombo nei bambini con piombemia > 45 mcg/dL (> 2,15 micromol/L)

Piombo (esposizione professionale in soggetti adulti)

Mercurio (esposizione professionale in soggetti adulti)

10 mg/kg per via orale ogni 8 h per 5 giorni, poi 10 mg/kg per via orale ogni 12 h per 14 giorni

Trietilentetramina

Rame

Dosaggio solo per la malattia di Wilson‡

13 anni e più: 750-1250 mg, per via orale, in dosi frazionate somministrate 2, 3 o 4 volte/die; dose massima: 2000 mg/die

12 e meno: 500-750 mg, per via orale, in dosi frazionate somministrate 2, 3 o 4 volte/die; dose massima: 1500 mg/die

* I sali di tallio sono chelati con successo variabile da questo farmaco (vedi sali di tallio nella tabella Sintomi e terapia di intossicazioni specifiche).

†Il dosaggio dipende dal tipo e dalla gravità dell'intossicazione.

‡ Questo agente chelante è stato approvato nel 2018 per il trattamento della malattia di Wilson; non è stato approvato per l'uso nel trattamento dell'intossicazione da rame esogeno.

Misure di supporto

La maggior parte dei sintomi (p. es., agitazione, sedazione, coma, edema cerebrale, ipertensione, aritmie, insufficienza renale, ipoglicemia) viene trattata con misure di supporto (vedi altrove nel MANUALE).

L'ipotensione e le aritmie indotte da farmaci possono non rispondere ai consueti trattamenti farmacologici. Nel caso di ipotensione refrattaria sono necessari dopamina, adrenalina, altri farmaci vasopressori, contropulsazione aortica, circolazione extracorporea.

Nel caso di aritmie refrattarie, è necessaria la stimolazione cardiaca con un pacemaker. In genere, la torsione di punta viene trattata con 2-4 g di solfato di magnesio EV, overdrive pacing o infusione titolata di isoproterenolo.

Le convulsioni sono trattate di prima scelta con le benzodiazepine. Possono essere utilizzati anche il fenobarbitale o la fenitoina. La grave agitazione deve essere tenuta sotto controllo; possono essere necessarie benzodiazepine a dosi elevate, altri potenti sedativi (p. es., propofol), o, in casi estremi, anestetici generali, curarizzazione e ventilazione meccanica.

L'ipertermia viene trattata con la sedazione e misure di raffreddamento fisico piuttosto che con gli antipiretici. L'insufficienza d'organo può richiedere come ultimo approccio il trapianto renale o il trapianto epatico.

Ricovero ospedaliero

Le indicazioni generali per il ricovero ospedaliero comprendono alterazione dello stato di coscienza, alterazione persistente dei segni vitali e tossicità tardiva prevedibile. Per esempio, il ricovero viene preso in considerazione se i pazienti hanno ingerito farmaci a rilascio prolungato, in particolare in caso di farmaci con effetti potenzialmente gravi (p. es., farmaci cardiovascolari). In assenza di altri motivi per il ricovero, se i test di laboratorio indicati sono nella norma e i sintomi regrediscono dopo un'osservazione di 4-6 h, la maggior parte dei pazienti può essere dimessa. Tuttavia, in caso di ingestione intenzionale, è necessaria una valutazione psichiatrica.

Prevenzione

Negli Stati Uniti, il diffuso impiego di contenitori con tappi di sicurezza non apribili dai bambini ha ridotto notevolmente il numero di morti per intossicazione nei bambini di età < 5 anni. Limitare il numero di analgesici da banco venduti in ogni singola confezione ed eliminare formulazioni confuse e ridondanti riduce la gravità delle intossicazioni, in particolare con acetaminofene (paracetamolo) paracetamolo, aspirina, o ibuprofene.

Altre misure preventive comprendono

  • Un'etichettatura chiaramente prodotta per i farmaci da prescrizione e da banco

  • Conservare farmaci e sostanze tossiche in armadi che sono bloccati e inaccessibili ai bambini

  • Rapido smaltimento dei farmaci scaduti mescolandoli in lettiere per gatti o qualche altra sostanza non allettante e metterli in un contenitore di rifiuti inaccessibile ai bambini

  • Usare rilevatori di monossido di carbonio

  • Astenersi dal prescrivere oppioidi e usare trattamenti non oppioidi quando possibile

Importanti per la prevenzione delle intossicazioni sono anche le campagne di educazione allo scopo di incoraggiare la conservazione dei prodotti nei loro contenitori originali (p. es., non travasando insetticidi in bottiglie di acqua). L'uso di etichette identificative sui farmaci aiuta a prevenire confusione ed errori da parte di pazienti, farmacisti ed operatori sanitari.

Punti chiave

  • L'intossicazione viene distinta dall'ipersensibilità e dalle reazioni idiosincrasiche, imprevedibili e non dose-correlate, e dall'intolleranza, reazione a una sostanza utilizzata a un dosaggio normalmente non tossico.

  • Riconoscere un'intossicazione (p. es., anticolinergici, colinergici muscarinici, colinergici nicotinici, oppiacei, simpaticomimetici, ritiro) può aiutare a restringere la diagnosi differenziale.

  • La tossicità può essere immediata, ritardata (p. es., acetaminofene [paracetamolo], ferro, Amanita phalloides, funghi che causano epatotossicità ritardata), o rivelarsi solo dopo ripetute esposizioni.

  • Massimizzare il riconoscimento di avvelenamento e l'identificazione del veleno specifico considerando intossicazione in tutti i pazienti con alterazioni inspiegabili nella coscienza e cercando accuratamente indizi nell'anamnesi.

  • Considerare altre cause (p. es., le infezioni del sistema nervoso centrale, trauma cranico, ipoglicemia, ictus, encefalopatia epatica, encefalopatia di Wernicke) se la coscienza è alterata, anche se si sospetta intossicazione.

  • Utilizzare i test tossicologici (p. es., immunodosaggi di droghe) selettivamente perché possono fornire informazioni incomplete o errate.

  • Trattare tutti gli avvelenamenti supposti e utilizzare carbone attivo per gravi intossicazioni orali e altri metodi selettivamente.

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