L'avvelenamento da ferro causato dall'ingestione di ≥ 20 mg/kg di ferro (spesso tramite ingestione di integratori di ferro) è una comune emergenza tossicologica. I sintomi esordiscono con una gastroenterite acuta, seguita da una fase asintomatica, che evolve in shock e insufficienza epatica. Nei pazienti con sintomi che suggeriscono intossicazione da ferro, la diagnosi si basa sul dosaggio del ferro nel siero, sulla ricerca e localizzazione di compresse radiopache di ferro nell'apparato gastrointestinale sulla valutazione di un'acidosi metabolica non spiegabile. Il trattamento di un'ingestione consistente di solito prevede l'irrigazione dell'intero intestino e la terapia chelante con deferoxamina EV.
(Vedi anche Principi generali di intossicazione.)
Molti tra i preparati da banco usati comunemente contengono ferro. Tra i composti di ferro utilizzati in molte preparazioni da banco e tra quelli prescrivibili, le più frequenti sono
Solfato ferroso (20% di ferro elementare)
Gluconato ferroso (12% di ferro elementare)
Fumarato ferroso (33% di ferro elementare)
Ai bambini, le compresse di ferro possono sembrare caramelle. Nella maggior parte delle ingestioni letali di ferro nei bambini, la fonte di ferro è rappresentata dai preparati multivitaminici prenatali. I preparati masticabili multivitaminici con ferro per bambini di solito contengono quantità minime che raramente inducono effetti tossici.
Sono stati segnalati casi di sovradosaggio da ferro parenterale senza conseguenze significative (1).
Riferimento
1. Arastu AH, Elstrott BK, Martens KL, et al. Analysis of Adverse Events and Intravenous Iron Infusion Formulations in Adults With and Without Prior Infusion Reactions [published correction appears in JAMA Netw Open. 2022 Jun 1;5(6):e2221567. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.21567.]. JAMA Netw Open. 2022;5(3):e224488. Published 2022 Mar 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.4488
Fisiopatologia dell'intossicazione da ferro
Il ferro è tossico per l'apparato gastrointestinale, per l'apparato cardiovascolare e per il sistema nervoso centrale. I meccanismi d'azione specifici non sono chiari, ma l'eccesso di ferro libero altera i processi enzimatici e interferisce con la fosforilazione ossidativa, determinando acidosi metabolica. Il ferro catalizza anche la formazione di radicali liberi, agendo da ossidante, e, se il legame con le proteine plasmatiche è saturo, si combina con l'acqua per formare idrossido di ferro e ioni H+ liberi, aggravando l'acidosi metabolica. Precocemente può manifestarsi una coagulopatia per l'interferenza con la cascata coagulativa e successivamente a causa del danno epatico.
La tossicità dipende dalla quantità di ferro elementare ingerita. Dosi fino a 20 mg/kg di ferro elementare non sono tossiche, dosi tra 20 e 60 mg/kg sono da lievemente a moderatamente tossiche e dosi > 60 mg/kg possono causare sintomi gravi e morbilità.
Sintomatologia dell'intossicazione da ferro
I sintomi di avvelenamento da ferro si suddividono in 5 stadi (vedi tabella Stadi dell'intossicazione da ferro); tuttavia, i sintomi e la loro evoluzione possono variare in modo significativo. Generalmente, la gravità del 1o stadio, riflette la gravità complessiva dell'intossicazione; i sintomi della fase tardiva si sviluppano solo se i sintomi del 1o stadio sono moderati o gravi. Se non si sviluppano sintomi entro le prime 6 h dall'ingestione, il rischio di una grave tossicità è minimo. Se compaiono shock e coma entro le prime 6 h, il tasso di mortalità è di circa il 10% (1).
Stadi dell'intossicazione da ferro
Stadio | Tempo dall'ingestione | Descrizione |
|---|---|---|
1 | Entro 6 h | Vomito, ematemesi, diarrea profusa, irritabilità, dolore addominale, letargia Se l'intossicazione è grave, tachipnea, tachicardia, ipotensione, coma, acidosi metabolica |
2 | Entro 6-48 h | Fino a 24 h di apparente miglioramento (periodo di latenza) |
3 | 12-48 h | Shock, convulsioni, febbre, coagulopatia, acidosi metabolica |
4 | 2-5 giorni | Insufficienza epatica, ittero, coagulopatia, ipoglicemia |
5 | 2-5 settimane | Stenosi gastro-duodenali (con difficoltà allo svuotamento gastrico o ostruzioni duodenali) |
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Manoguerra AS, Erdman AR, Booze LL, et al. Iron ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(6):553-570. doi:10.1081/clt-200068842
Diagnosi dell'intossicazione da ferro
RX addominale
Ferro sierico, elettroliti e gas ematici venosi o arteriosi
L'intossicazione da ferro deve essere presa in considerazione nei casi di ingestioni miste (in quanto il ferro è diffuso) e nei bambini piccoli con inspiegabile acidosi metabolica o gastroenterite grave o emorragica che hanno a disposizione preparati a base di ferro. Siccome i bambini spesso condividono tutto, fratelli e compagni di gioco di bambini piccoli, che hanno ingerito ferro, devono essere valutati.
In genere viene raccomandata una RX addominale per confermare l'ingestione; questa mette in evidenza le compresse di ferro intatte o le concrezioni di ferro, ma non è in grado di evidenziare le compresse masticate e disciolte, le preparazioni liquide di ferro e il ferro contenuto nelle preparazioni multivitaminiche. Gli elettroliti, il ferro sierico e il pH ematico vengono misurati a 3-4 h dopo l'ingestione. Si presumono effetti tossici se l'ingestione sospetta è accompagnata da uno dei seguenti:
Vomito e dolore addominale
Livelli sierici di ferro > 350 mcg/dL (63 micromol/L)
Ferro visibile alla RX
Acidosi metabolica inspiegabile
I livelli di ferro possono suggerire una tossicità; tuttavia, i livelli di ferro da soli non predicono in modo accurato la gravità dell'intossicazione. La capacità totale di legare il ferro è spesso imprecisa e non utile per la diagnosi di gravi intossicazioni e pertanto non viene raccomandata. L'approccio più accurato è il dosaggio ripetuto dei livelli di ferro, di bicarbonato e del pH ematico (con il calcolo dell'anion gap); questi risultati vengono valutati complessivamente e correlati con il quadro clinico del paziente. Per esempio, l'aumento dei livelli di ferro, l'acidosi metabolica con un elevato gap anionico e il peggioramento dei sintomi, o tipicamente un'associazione tra questi, suggerisce intossicazione.
Il test provocativo alla deferoxamina non è più raccomandato per la valutazione di un'eventuale overdose di ferro a causa della scarsa sensibilità. In questo test, la deferoxamina, un agente chelante del ferro, è stata somministrata per via intramuscolare, e sono stati valutati campioni urinari seriati per il caratteristico colore arancione o rossastro (urine vin rosé) causata dalla ferriossamina escreta.
Trattamento dell'intossicazione da ferro
irrigazione dell'intero intestino
In caso di tossicità grave, deferoxamina EV
Se con la RX dell'addome si evidenziano compresse radiopache, si esegue l'irrigazione dell'intero intestino con 1-2 L/h di glicole polietilenico negli adulti o con 25-40 mL/kg/h nei bambini, fino a scomparsa del ferro alla RX addominale di controllo. La somministrazione via sondino nasogastrico può essere necessaria per fornire grandi volumi e precauzioni devono essere prese per proteggere le vie respiratorie; intubazione può essere necessaria (vedi Tracheale intubazione). La lavanda gastrica di solito non è utile in quanto il vomito favorisce lo svuotamento dello stomaco in modo più efficace. Il carbone attivato non adsorbe il ferro e deve essere utilizzato solo se sono state ingerite anche altre tossine.
Tutti pazienti con sintomi più gravi di una modesta gastroenterite devono essere ospedalizzati. I pazienti con intossicazione grave (acidosi metabolica, shock, gastroenterite grave o un livello di ferro sierico > 500 mcg/dL [89,5 micromol/L]) vengono trattati con deferoxamina EV per chelare il ferro libero nel siero. La deferoxamina viene infusa per via EV fino a una velocità massima di 15 mg/kg/h, titolata fino alla comparsa di ipotensione. I pazienti in terapia con deferoxamina necessitano di idratazione EV dal momento che sia l'intossicazione da ferro che la deferoxamina inducono abbassamenti della pressione arteriosa.
Emodialisi, emofiltrazione e trasfusione di scambio sono state utilizzate con successo come trattamento adiuvante.
Punti chiave
La tossicità da ferro, come quella di altre epatotossine, può provocare gastroenterite, seguita da una fase asintomatica, che evolve in shock e insufficienza epatica.
Sospettare un'intossicazione da ferro nei casi di ingestioni miste (in quanto il ferro è diffuso) e nei bambini piccoli con inspiegabile acidosi metabolica o gastroenterite grave o emorragica che hanno a disposizione preparati a base di ferro.
Sospettare che la tossicità sia grave con l'aumento dei livelli di ferro, l'acidosi metabolica e il peggioramento dei sintomi, o una combinazione.
Eseguire l'irrigazione dell'intero intestino fino a quando una radiografia addominale mostri l'assenza di prodotti di ferro radiopachi.
Somministrare deferoxamina EV per il trattamento dell'intossicazione grave (p. es., acidosi metabolica, shock, grave gastroenterite, livelli di ferro sierico > 500 mcg/dL [89,5 micromol/L]).
