(Vedi anche Panoramica sull'iponutrizione Panoramica sull'iponutrizione L'iponutrizione è una forma di malnutrizione. (La malnutrizione comprende anche l'ipernutrizione.) L'iponutrizione può derivare dall'ingestione inadeguata di nutrienti, dal malassorbimento,... maggiori informazioni .)
Nei Paesi con risorse alimentati sufficienti, la malnutrizione proteico-energetica è diffusa tra gli anziani ricoverati (sebbene spesso non sospettata) e tra i pazienti con malattie che riducono l'appetito o compromettono la digestione, l'assorbimento o il metabolismo dei nutrienti. Nei Paesi con alti tassi di insicurezza alimentare, la malnutrizione proteico-energetica colpisce i bambini che non assumono calorie o proteine sufficienti.
Classificazione ed eziologia della malnutrizione proteico-energetica
La malnutrizione proteico-energetica è classificata come lieve, moderata o grave. Il grado è determinato calcolando il peso come percentuale del peso atteso per la lunghezza o per l'altezza usando standard internazionali (valore normale, da 90 a 110%; lieve malnutrizione proteico-energetica, da 85 a 90%; moderata, da 75 a 85%; grave, < 75%).
La malnutrizione proteico-energetica può essere
Primaria: causata da un apporto inadeguato di nutrienti
Secondaria: causata da patologie o farmaci che interferiscono con l'utilizzo dei nutrienti
Malnutrizione proteico-energetica primaria
In tutto il mondo, la malnutrizione proteico-energetica primaria si verifica soprattutto nei bambini o negli anziani che non hanno accesso alle sostanze nutritive, sebbene una causa frequente nell'anziano sia la depressione. La malnutrizione proteico-energetica può anche derivare dal digiuno o dall' anoressia nervosa Anoressia nervosa L'anoressia nervosa è caratterizzata da un'inesorabile ricerca della magrezza, da una paura patologica dell'obesità, da una distorta immagine corporea e da una restrizione degli introiti in... maggiori informazioni . Gli abusi sui bambini o sugli anziani possono esserne una causa.
Nei bambini, la malnutrizione proteico-energetica primaria cronica ha 2 forme più frequenti:
Marasma
Kwashiorkor
La forma clinica dipende dal rapporto tra le fonti energetiche non proteiche e quelle proteiche. La fame è una forma acuta grave di malnutrizione proteico-energetica primaria.
Il marasma (detto anche forma secca della malnutrizione proteico-energetica) causa una perdita di peso e una deplezione di grasso e di muscoli. Nei Paesi con alti tassi di insicurezza alimentare, il marasma è la forma più diffusa di malnutrizione proteico-energetica nei bambini.
Il kwashiorkor (detto anche forma umida, gonfia o edematosa) è un rischio dopo l'abbandono prematuro dell'allattamento al seno, che tipicamente si verifica quando nasce un fratello più piccolo, con il distacco del bambino più grande dal seno. Così i bambini affetti dal kwashiorkor tendono a essere più grandi d'età di quelli con il marasma. Il kwashiorkor può dipendere anche da una malattia acuta, frequentemente una gastroenterite Panoramica sulla gastroenterite La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito all'ingestione... maggiori informazioni o un'altra infezione (probabilmente secondaria alla liberazione di citochine), in un bambino che abbia già una malnutrizione proteico-energetica. Una dieta che sia più carente di proteine che di calorie può causare il kwashiorkor più che il marasma. Meno diffuso del marasma, il kwashiorkor tende a essere confinato in zone specifiche del mondo, quali l'Africa rurale, i Caraibi e le isole del Pacifico. In queste aree, le derrate alimentari (p. es., patate americane, tapioca, patate dolci, banane verdi) sono povere di proteine e ricche di carboidrati. Nel kwashiorkor, vi è una perdita di liquidi dalle membrane cellulari, con uno stravaso di liquido intravascolare e di proteine, che comporta un edema periferico.
In entrambi, marasma e kwashiorkor, l'immunità cellulo-mediata è compromessa, aumentando la predisposizione alle infezioni. Le infezioni batteriche (p. es., polmoniti Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni , gastroenteriti Panoramica sulla gastroenterite La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito all'ingestione... maggiori informazioni , otite media Otite media (acuta) L'otite media acuta è un'infezione batterica o virale dell'orecchio medio che in genere accompagna un'infezione delle vie aeree superiori. Soprattutto nei bambini è presente otalgia, spesso... maggiori informazioni 
, infezioni delle vie urinarie Infezioni batteriche delle vie urinarie Le infezioni batteriche delle vie urinarie possono interessare l'uretra, la prostata, la vescica o i reni. I sintomi possono essere assenti o comprendere pollachiuria, urgenza, disuria, dolori... maggiori informazioni , sepsi Sepsi e shock settico La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica della... maggiori informazioni ) sono frequenti. Le infezioni inducono la liberazione di citochine, che favoriscono l'anoressia, peggiorano l'atrofia muscolare e causano una marcata riduzione dei livelli di albumina sierica.
L'inedia è una totale assenza di nutrienti. Essa si verifica di tanto in tanto quando il cibo è disponibile (p. es., nel digiuno o nell'anoressia nervosa), ma generalmente si verifica perché il cibo non è disponibile (p. es., durante la carestia o nelle zone desertiche).
Malnutrizione proteico-energetica secondaria
Questo tipo è in genere è il risultato di:
Disturbi che influiscono sulla funzione gastrointestinale: i disturbi che colpiscono le funzioni gastrointestinali possono interferire con la digestione (p. es., insufficienza pancreatica), con l'assorbimento (p. es., enterite, enteropatia) o con il trasporto linfatico dei nutrienti (p. es., fibrosi retroperitoneale, malattia di Milroy).
Disturbi di deperimento: nei disturbi di deperimento (p. es., l' AIDS AIDS L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni
, il cancro Cachessia nel cancro La cachessia rappresenta la perdita sia di tessuto adiposo che di muscolo scheletrico. Si verifica in molte condizioni ed è frequente con molti tumori quando la remissione o il loro controllo... maggiori informazioni , la broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni 
) e insufficienza renale Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni 
, il catabolismo causa un eccesso di citochine, con conseguente denutrizione con anoressia e cachessia (spreco di muscolo e grasso). L' insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni 
terminale può causare cachessia cardiaca, una grave forma di iponutrizione; il tasso di mortalità è particolarmente elevato. I fattori che contribuiscono alla cachessia cardiaca possono comprendere congestione passiva epatica (causando anoressia), edema del tratto intestinale (compromettendo l'assorbimento), e, nella malattia avanzata, aumentata richiesta di ossigeno a causa del metabolismo anaerobico. Le patologie che provocano deperimento possono causare una riduzione dell'appetito o compromettere il metabolismo dei nutrienti.Le condizioni che aumentano le richieste metaboliche: queste condizioni comprendono infezioni Manifestazioni dell'infezione Le manifestazioni di un'infezione possono essere locali (p. es., cellulite e ascessi) o sistemiche (il più delle volte si tratta di febbre). Le manifestazioni cliniche possono coinvolgere più... maggiori informazioni , ipertiroidismo Ipertiroidismo L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi comprendono palpitazioni, affaticamento, perdita di peso... maggiori informazioni
, feocromocitoma Feocromocitoma Il feocromocitoma è un tumore delle cellule cromaffini che secernono catecolamine, tipicamente localizzato nei surreni. Esso provoca ipertensione persistente o parossistica. La diagnosi si basa... maggiori informazioni , altri disturbi endocrini, ustioni Ustioni Le ustioni sono lesioni della cute o di altri tessuti causate da un contatto termico, chimico, elettrico o da radiazioni. Le ustioni vengono classificate in base alla profondità (a spessore... maggiori informazioni 
, traumi, interventi chirurgici Disturbi nutrizionali Prima delle procedure chirurgiche scelte, eseguite in un ambiente ambulatoriale o ospedaliero, l'équipe chirurgica può consultare un internista per ottenere una valutazione formale preoperatoria... maggiori informazioni , e altre malattie critiche.
Fisiopatologia della malnutrizione proteico-energetica
L'iniziale risposta metabolica di malnutrizione proteico-energetica è un ridotto tasso metabolico. Per procurarsi l'energia, l'organismo prima di tutto degrada il tessuto adiposo. Tuttavia, più tardi, quando questi tessuti sono esauriti, il corpo può utilizzare le proteine per ricavare energia, con un bilancio negativo di azoto. Vengono distrutti anche gli organi viscerali e i muscoli con una riduzione del peso. La perdita di peso degli organi è massima a livello del fegato e dell'intestino, intermedia a livello del cuore e dei reni e minima a livello del sistema nervoso.
Sintomatologia della malnutrizione proteico-energetica
I sintomi della malnutrizione proteico-energetica moderata possono essere costituzionali o coinvolgere specifici sistemi di organi. Si verificano frequentemente apatia e irritabilità. Il paziente è debole e la capacità di lavoro diminuisce. La capacità di apprendimento e, talvolta, lo stato di coscienza sono alterati. Si sviluppano una temporanea carenza di lattosio e acloridria. La diarrea è frequente e può essere aggravata da un deficit intestinale di disaccaridasi, specialmente di lattasi Eziologia . I tessuti gonadici vanno incontro ad atrofia. La malnutrizione proteico-energetica può causare amenorrea nelle donne e perdita della libido negli uomini e nelle donne.
L'atrofia del grasso e dei muscoli è comune in tutte le forme di malnutrizione proteico-energetica. Nei volontari adulti che avevano digiunato dai 30 ai 40 giorni, la perdita di peso era marcata (25% del peso iniziale). Qualora l'inedia sia più prolungata, la perdita di peso può raggiungere il 50% negli adulti e forse più nei bambini.
Negli adulti, la cachessia è maggiormente evidente nelle zone del corpo dove normalmente si trovano depositi cospicui di adipe. I muscoli si rimpiccioliscono e le ossa diventano sporgenti. La cute diventa sottile, disidratata, anelastica, pallida e fredda. I capelli sono secchi e cadono facilmente, diventando radi. La guarigione delle ferite è compromessa. Nei pazienti anziani, aumenta il rischio di fratture dell'anca e di ulcere da pressione (decubito).
Con la malnutrizione proteico-energetica grave, acuta o cronica, le dimensioni del cuore e la gittata cardiaca diminuiscono; il polso rallenta e la pressione arteriosa diminuisce di molto. La frequenza respiratoria e la capacità vitale diminuiscono. La temperatura corporea scende, contribuendo talvolta al decesso. Si possono sviluppare edema, anemia, ittero e petecchie. Si possono verificare insufficienze epatica, renale o cardiaca.
Nei neonati il marasma causa fame, perdita di peso, ritardo dell'accrescimento e atrofia del grasso sottocutaneo e dei muscoli. Le costole e le ossa del viso appaiono sporgenti. La cute flaccida e sottile, pende in pieghe.
Il kwashiorkor è caratterizzato da un edema periferico e periorbitale dovuto alla riduzione del siero di albumina. L'addome sporge perché i muscoli addominali sono indeboliti, l'intestino è disteso, il fegato si ingrossa, ed è presente ascite. La cute è disidratata, sottile e raggrinzita; può divenire iperpigmentata e squamosa e successivamente ipopigmentata, friabile e atrofica. La cute in zone differenti del corpo può essere colpita in momenti diversi. I capelli possono diventare sottili, bruno-rossastro o grigi. I capelli cadono facilmente, diventando alla fine radi, ma le ciglia possono crescere eccessivamente. Episodi alterni di iponutrizione e di nutrizione adeguata possono far assumere ai capelli un aspetto a "bandiera a strisce". I bambini affetti possono essere apatici, ma diventano irritabili quando sono obbligati a fare qualcosa.
L'inedia totale è fatale in 8-12 settimane. Così, determinati sintomi di malnutrizione proteico-energetica non hanno il tempo di svilupparsi.
Diagnosi della malnutrizione proteico-energetica
La diagnosi si basa generalmente sull'anamnesi
Per determinare la gravità: indice di massa corporea, albumina sierica, conta totale dei linfociti CD4+, transferrina sierica
Per diagnosticare le complicanze e le conseguenze: emocromo con formula, elettroliti, azotemia, glucosio, calcio, magnesio, fosfato
La diagnosi di malnutrizione proteico-energetica può essere basata sull'anamnesi quando l'apporto dietetico è notevolmente inadeguato. L'eziologia di un apporto inadeguato, in particolare nei bambini, deve essere identificata. Nei bambini e negli adolescenti, si devono considerare gli abusi sui minori Panoramica sul maltrattamento infantile Il maltrattamento sui minori comprende tutti i tipi di abuso e negligenza nei confronti di un bambino di età inferiore ai 18 anni da parte di un genitore, caregiver o un'altra persona con un... maggiori informazioni 
e l' anoressia nervosa Anoressia nervosa L'anoressia nervosa è caratterizzata da un'inesorabile ricerca della magrezza, da una paura patologica dell'obesità, da una distorta immagine corporea e da una restrizione degli introiti in... maggiori informazioni .
L'esame obiettivo può comprendere la misurazione dell'altezza e del peso, l'ispezione della distribuzione del grasso corporeo, e le misurazioni antropometriche della massa corporea magra. L'indice di massa corporea (IMC = peso[kg]/altezza[m]2) viene calcolato per determinare la gravità. I segni possono solitamente confermare la diagnosi.
Gli esami di laboratorio sono necessari se la storia alimentare non indica chiaramente un inadeguato apporto calorico. Il dosaggio dell'albumina sierica, la conta linfocitaria totale e dei linfociti T CD4+, la transferrina, la risposta agli antigeni cutanei possono aiutare a stabilire la gravità della malnutrizione proteico-energetica (vedi tabella Valori di uso comune per valutare la gravità della malnutrizione proteico-energetica Valori di uso comune per valutare la gravità della malnutrizione proteico-energetica 
) o a confermare la diagnosi nei casi limite. Molti altri esami possono essere alterati: p. es., ridotti livelli di ormoni, vitamine, lipidi, colesterolo, prealbumina, fattore di crescita insulino-simile di tipo 1, fibronectina e proteina legante il retinolo. I livelli urinari di creatinina e di metilistidina possono essere usati per stimare il grado di distruzione muscolare. Dal momento che il catabolismo proteico rallenta, anche il livello di urea urinaria diminuisce. Questi reperti di rado influenzano il trattamento.
Gli esami di laboratorio sono necessari per identificare le cause di una malnutrizione proteico-energetica secondaria sospetta. Il dosaggio della proteina C-reattiva o del recettore solubile dell'interleuchina-2 deve essere effettuato quando la causa dell'iponutrizione non è chiara; queste misurazioni possono essere di aiuto nello stabilire se c'è un eccesso di citochine. Possono essere effettuati anche test di funzionalità tiroidea.
Altri test di laboratorio possono rilevare anomalie associate che possono richiedere un trattamento. Devono essere misurati gli elettroliti sierici, l'azotemia, il glucosio e possibilmente i livelli di calcio, magnesio e fosfato. I livelli di glucosio e degli elettroliti ematici (in particolare potassio, occasionalmente sodio), fosfato, calcio, magnesio sono generalmente bassi. L'azotemia è spesso bassa a meno che non sia presente un'insufficienza renale. Può essere presente acidosi metabolica. Di solito si esegue un emocromo con formula; quasi sempre sono presenti un'anemia normocitica (abitualmente dovuta a carenza proteica) o un'anemia microcitica (dovuta alla contemporanea carenza di ferro).
Si deve eseguire la coprocoltura, che deve essere controllata per la presenza di uova e di parassiti Diagnosi Sono definiti parassiti umani que i microrganismi che vivono all'interno del corpo umano (ospite) o che da esso traggono le sostanze nutritive. Esistono 3 tipi di parassiti: Microrganismi monocellulari... maggiori informazioni se la diarrea è grave o se non si risolve con un trattamento. A volte le analisi delle urine, l'urinocoltura, l'emocoltura, il test alla tubercolina e una RX torace sono utilizzati per diagnosticare infezioni occulte, poiché i soggetti con una malnutrizione proteico-energetica possono avere un'alterata risposta alle infezioni.
Prognosi della malnutrizione proteico-energetica
Bambini
Nei bambini, la mortalità varia dal 5 al 40%. Il tasso di mortalità è più basso nei bambini con malnutrizione proteico-energetica lieve e in quelli ai quali sia stato somministrato un trattamento intensivo. Il decesso nei primi giorni di terapia è dovuto di solito a carenze elettrolitiche, sepsi, ipotermia o insufficienza cardiaca. L'alterazione dello stato di coscienza, l'ittero, le petecchie, l'iponatriemia e la diarrea persistente sono segni infausti. La risoluzione dell'apatia, dell'edema e dell'anoressia sono segni favorevoli. Il recupero è più rapido nel kwashiorkor che nel marasma.
Gli effetti a lungo termine della malnutrizione proteico-energetica nei bambini non sono ben conosciuti. Alcuni bambini sviluppano un malassorbimento e un'insufficienza pancreatica cronici. I bambini molto piccoli possono sviluppare una lieve disabilità intellettiva che può persistere almeno fino all'età scolare. Si può verificare un danno cognitivo permanente, a seconda della durata, della gravità e dell'età d'esordio della malnutrizione proteico-energetica.
Adulti
Nei soggetti adulti, la malnutrizione proteico-energetica può causare morbilità e mortalità (p. es., la progressiva perdita di peso aumenta il tasso di mortalità nei pazienti anziani nelle case di riposo). Nei pazienti anziani, la malnutrizione proteico-energetica aumenta il rischio di morbilità e di mortalità dovute ad interventi chirurgici, infezioni o altre patologie.
Tranne quando si verifica un'insufficienza organica, il trattamento è costantemente efficace.
Trattamento della malnutrizione proteico-energetica
Solitamente alimentazione per via orale
Possibilmente evitare il lattosio (p. es., se la diarrea persiste suggerisce intolleranza al lattosio)
Terapia di supporto (p. es., cambiamenti ambientali, assistenza all'alimentazione, farmaci oressizzanti)
Per i bambini, alimentazione ritardata da 24 a 48 h
In tutto il mondo, la più importante strategia preventiva della malnutrizione proteico-energetica è ridurre la povertà e migliorare l'educazione nutrizionale e i provvedimenti di salute pubblica.
La malnutrizione proteico-energetica lieve o moderata, inclusa una breve inedia, può essere trattata fornendo una dieta equilibrata, preferibilmente per via orale. Supplementi alimentari liquidi per via orale (generalmente privi di lattosio) possono essere utilizzati quando non possono essere ingeriti adeguatamente i cibi solidi. La diarrea spesso complica l'alimentazione orale perché l'inedia rende il tratto gastrointestinale più suscettibile al passaggio dei batteri nelle placche di Peyer, facilitando la diarrea infettiva. Se la diarrea persiste (suggerendo un'intolleranza al lattosio), vengono somministrate formulazioni a base di yogurt piuttosto che a base di latte poiché i soggetti con intolleranza al lattosio possono tollerare lo yogurt. Ai pazienti deve essere anche somministrato un integratore multivitaminico.
La malnutrizione proteico-energetica grave o l'inedia prolungata necessitano di un trattamento ospedaliero con una dieta controllata. La priorità principale è di correggere le alterazioni elettrolitiche e dei fluidi Equilibrio di acqua e sodio Il volume dei liquidi corporei e la concentrazione degli elettroliti vengono normalmente mantenuti entro limiti molto stretti nonostante le ampie variazioni di apporto alimentare, attività metabolica... maggiori informazioni e di trattare le infezioni. Un recente studio ha suggerito che i bambini possono trarre profitto da una profilassi antibiotica. Il passo successivo è quello di integrare i macronutrienti per via orale o, se necessario (p. es., quando la deglutizione è difficile), tramite una sonda per alimentazione, un sondino nasogastrico (di solito) o un tubo gastrostomico (nutrizione enterale Nutrizione enterale La nutrizione enterale è indicata nei pazienti che hanno l'apparato gastrointestinale funzionante, ma che non possono ingerire per via orale una quantità sufficiente di sostanze nutritive, in... maggiori informazioni ). La nutrizione parenterale Nutrizione parenterale totale La nutrizione parenterale è, per definizione, somministrata per EV. La nutrizione parenterale parziale supplisce solo in parte al fabbisogno nutrizionale giornaliero, funzionando come un supplemento... maggiori informazioni è indicata se il malassorbimento è grave.
Possono essere utili altri tipi di trattamento per correggere deficit specifici, che possono diventare evidenti con l'aumentare del peso corporeo. Per evitare queste carenze, i pazienti devono continuare ad assumere le sostanze micronutrienti in quantità pari a circa il doppio del fabbisogno giornaliero raccomandato fino a quando il recupero non è completo.
Bambini
Devono essere trattati i disturbi di base nei bambini con malnutrizione proteico-energetica.
Per i bambini con diarrea, la nutrizione può essere ritardata di 24-48 h per evitarne il peggioramento; durante questo intervallo, i bambini richiedono la reidratazione orale o EV. L'alimentazione viene fornita spesso (da 6 a 12 volte/die) ma, per evitare il superamento della ridotta capacità di assorbimento intestinale, in piccole quantità (< 100 mL). Durante la prima settimana, sono somministrate di solito le formulazioni a base di latte con l'aggiunta di supplementi, in quantità progressivamente crescenti; dopo una settimana, si può dare il dosaggio pieno di 175 kcal/kg con 4 g di proteine/kg. Deve essere somministrato il doppio della dose giornaliera raccomandata di micronutrienti, usando gli integratori multivitaminici commerciali. Dopo 4 settimane, la formulazione può essere sostituita con latte intero più olio di fegato di merluzzo e cibi solidi, inclusi uova, frutta, carne e lievito.
La distribuzione dell'energia tra i macronutrienti deve essere all'incirca per il 16% proteica, per il 50% lipidica e per il 34% carboidratica. Un esempio è rappresentato dall'associazione di latte vaccino scremato in polvere (110 g), saccarosio (100 g), olio vegetale (70 g), e acqua (900 mL). Possono essere impiegate molte altre formulazioni (p. es., latte intero fresco [ricco di grassi] più olio di mais e maltodestrina). Il latte in polvere usato nelle formulazioni è diluito con acqua.
Di solito, alle formulazioni devono essere aggiunti degli integratori:
Il magnesio 0,4 mEq/kg/die IM, viene somministrato per 7 giorni.
Le vitamine del complesso B, due volte la dose giornaliera raccomandata, vengono somministrate per via parenterale per i primi 3 giorni, abitualmente insieme a vitamina A, fosforo, zinco, manganese, rame, iodio, fluoro, molibdeno e selenio.
Poiché l'assorbimento del ferro per via orale è scarso nei bambini con malnutrizione proteico-energetica, può essere necessario un supplemento di ferro per via orale o IM.
I genitori vengono istruiti sul fabbisogno nutrizionale.
Adulti
Devono essere trattati i disturbi di base. Per esempio, se l'AIDS o il cancro causano un'eccessiva produzione di citochine, il megestrolo acetato o il medrossiprogesterone acetato possono migliorare l'assunzione di cibo. Tuttavia, poiché questi farmaci riducono drasticamente il testosterone negli uomini (con eventuale perdita muscolare) deve essere somministrato anche testosterone. Dal momento che questi farmaci possono causare insufficienza surrenalica, devono essere usati solo per un periodo breve (< 3 mesi).
Un farmaco oressigeno, come il dronabinolo estratto dalla cannabis, deve essere somministrato ai pazienti con anoressia quando la causa non è evidente, o ai pazienti in fase terminale quando l'anoressia altera la qualità della vita. Un ormone steroide anabolizzante (p. es., testosterone enantato, nandrolone) o l'ormone della crescita possono beneficiare i pazienti con cachessia dovuta a insufficienza renale e pazienti anziani (p. es., aumentando la massa magra o la possibilità di migliorare la funzione).
La correzione della malnutrizione proteico-energetica negli adulti di solito è simile a quella dei bambini; l'alimentazione è spesso limitata a piccole quantità. Tuttavia, per la maggior parte degli adulti, l'alimentazione non deve essere ritardata. Per l'alimentazione orale può essere usata una formulazione commerciale. Gli integratori devono essere somministrati nella quantità di 60 kcal/kg, con 1,2-2 g di proteine/kg. Qualora siano utilizzati integratori orali liquidi insieme ai cibi solidi, essi devono essere somministrati almeno 1 h prima dei pasti, così da non ridurre la quantità di cibo ingerita al pasto.
Il trattamento dei pazienti anziani istituzionalizzati con malnutrizione proteico-energetica richiede molteplici interventi:
Qualificazione ambientale (p. es., rendendo la zona pranzo più attraente)
Alimentazione assistita
Variazioni nella dieta (p. es., l'uso di additivi alimentari e di supplementi calorici durante i pasti)
Trattamento della depressione e delle altre patologie concomitanti
Uso di farmaci oressigeni, di steroidi anabolizzanti o di entrambi
L'impiego a lungo termine dell'alimentazione enterale gastrostomica è essenziale per i pazienti con disfagia grave; il suo uso in pazienti con demenza è controverso. Un crescente numero di prove sostiene l'eliminazione delle diete terapeutiche sgradevoli (p. es., con poco sale, per diabetici, a basso contenuto di colesterolo) nei pazienti ospedalizzati poiché tali diete riducono l'introito di cibo e possono causare una grave malnutrizione proteico-energetica.
In pazienti con limitazioni funzionali, la consegna a domicilio dei pasti e l'alimentazione assistita sono la chiave del problema.
Complicanze del trattamento
Il trattamento della malnutrizione proteico-energetica può causare delle complicanze (sindrome da rialimentazione), compreso il sovraccarico idrico, i deficit elettrolitici, l'iperglicemia, le aritmie cardiache e la diarrea. La diarrea è generalmente lieve e si risolve; tuttavia, la diarrea nei pazienti che soffrono di malnutrizione proteico-energetica grave causa occasionalmente un'importante disidratazione o il decesso. Le cause di diarrea (p. es., sorbitolo utilizzato negli elisir per alimentazione enterale, Clostridioides difficile se il paziente ha ricevuto un antibiotico) possono essere correggibili. La diarrea osmotica, per un eccesso di calorie, è rara nei soggetti adulti e deve essere considerata solo quando sono state escluse altre cause.
Poiché la malnutrizione proteico-energetica può compromettere la funzionalità cardiaca e renale, l'iperidratazione può causare un sovraccarico di volume intravascolare. Il trattamento provoca una riduzione del potassio e del magnesio extracellulari. La deplezione del potassio o di magnesio può causare aritmie. Il metabolismo dei carboidrati che avviene durante il trattamento stimola il rilascio di insulina, che regola il fosfato all'interno delle cellule. L'ipofosfatemia può causare debolezza muscolare, parestesie, convulsioni, coma e aritmie. Poiché i livelli di fosfato possono cambiare rapidamente durante l'alimentazione parenterale, i livelli devono essere misurati regolarmente.
Durante il trattamento, l'insulina endogena può diventare inefficace, causando iperglicemia. Ne possono conseguire disidratazione e iperosmolarità. Si possono sviluppare aritmie ventricolari fatali, probabilmente causate da un intervallo QT prolungato.
Punti chiave
La malnutrizione proteico-energetica può essere primaria (ossia, causata da ridotta assunzione di sostanze nutritive) o secondaria a disturbi gastrointestinali, disturbi cachettizzanti e condizioni che aumentano le richieste metaboliche.
Nelle forme gravi di malnutrizione proteico-energetica, il grasso corporeo e infine il tessuto viscerale si perdono, l'immunità è compromessa, e la funzione degli organi rallenta, a volte con conseguente insufficienza multiorgano.
Per determinare la gravità, esaminare l'indice di massa corporea (IMC), l'albumina sierica, la conta totale dei linfociti, la conta CD4 e la transferrina sierica.
Per diagnosticare le complicanze e le conseguenze: esaminare emocromo con formula, elettroliti, azotemia, glucosio, calcio, magnesio e fosfato.
Per la malnutrizione proteico-energetica mite, raccomandare una dieta equilibrata, a volte evitare cibi che contengono lattosio.
Per la malnutrizione proteico-energetica grave ricoverare il paziente, prescrivere una dieta controllata, correggere le alterazioni elettrolitiche e dei fluidi e trattare le infezioni; comuni complicanze del trattamento (sindrome da rialimentazione) includono sovraccarico idrico, deficit elettrolitici, iperglicemia, aritmie cardiache e diarrea.
