La disfagia è una sensazione di deglutizione difficoltosa. Questa condizione dipende dall'ostacolato transito dei liquidi, dei solidi o di entrambi dalla faringe allo stomaco. La disfagia non va confusa con il bolo isterico (la sensazione di avere una massa nella gola), che non è un disturbo della deglutizione e si verifica senza alterazione del trasporto.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi della deglutizione e sui disturbi esofagei.)
L'apparato di deglutizione comprende la faringe, lo sfintere esofageo superiore (cricofaringeo), il corpo dell'esofago e lo sfintere esofageo inferiore. Il terzo superiore dell'esofago e le strutture ad esso prossimali sono formati da muscolo striato; l'esofago distale e lo sfintere esofageo inferiore sono formati da muscolo liscio. Questi componenti lavorano come un sistema integrato che trasporta il materiale dalla bocca allo stomaco e previene il suo reflusso nell'esofago. L'ostruzione fisica o i disturbi che interferiscono con la funzione motoria (disturbi della motilità esofagea) possono influenzare il sistema.
Eziologia della disfagia
La disfagia è classificata come orofaringea o esofagea, a seconda della sede interessata.
Disfagia orofaringea
La disfagia orofaringea è la difficoltà a far passare il materiale dall'orofaringe all'esofago; essa è causata da un'anomalia funzionale a monte dell'esofago. I pazienti lamentano difficoltà ad iniziare la deglutizione, rigurgito nasale, e aspirazione tracheale seguita da tosse.
Il più delle volte, la disfagia orofaringea compare in pazienti con patologie neurologiche o disturbi muscolari che colpiscono i muscoli scheletrici.
Alcune cause di disfagia orofaringea
Meccanismo | Esempi |
|---|---|
Neurologico | Alcune malattie del motoneurone (sclerosi laterale amiotrofica, paralisi progressiva bulbare, paralisi pseudobulbare) |
Muscolare | Incoordinazione cricofaringea |
Disfagia esofagea
La disfagia esofagea è la difficoltà nel passaggio del cibo lungo l'esofago. Essa deriva da un disturbo della motilità o da un'ostruzione meccanica.
Alcune cause di disfagia esofagea
Meccanismo | Esempi |
|---|---|
Disturbi della motilità | |
Ostruzione meccanica | Stenosi peptica Stenosi da radiazioni Compressione ab estrinseco (p. es., causata da una dilatazione dell'atrio sinistro, un aneurisma aortico, un'arteria succlavia aberrante [disfagia lusoria], un gozzo immerso, un'esostosi ossea cervicale, o un tumore toracico) Ingestione di caustici |
Complicanze della disfagia
La disfagia orofaringea può determinare l'aspirazione in trachea di materiale ingerito, secrezioni orali, o entrambi. L'aspirazione può determinare una polmonite acuta; un'aspirazione ricorrente può infine portare a una patologia respiratoria cronica. Una prolungata disfagia spesso causa un'inadeguata nutrizione e conseguente perdita di peso.
La disfagia esofagea può portare a perdita di peso, denutrizione, aspirazione in trachea di materiale ingerito, e in casi gravi ad addensamento di cibo. L'occlusione da cibo pone i pazienti a rischio di perforazione esofagea spontanea, che può portare a sepsi e persino al decesso.
Valutazione della disfagia
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale inizia dalla durata dei sintomi e dal grado di acutezza dell'insorgenza. I pazienti devono descrivere quali sostanze determinano il disturbo e dove esso sia avvertito. Particolare preoccupazione riveste il fatto che i pazienti abbiano difficoltà a deglutire solidi, liquidi o entrambi; se il cibo fuoriesce dal naso; in caso di fuoriuscita di bava o cibo dalla bocca; in caso di ostruzione da cibo; e in caso di tosse o soffocamento durante l'ingestione.
La revisione dei sistemi si deve focalizzare sui sintomi che suggeriscono patologie neuromuscolari, gastrointestinali, malattie reumatiche sistemiche e sulla presenza di complicanze. Importanti sintomi neuromuscolari comprendono astenia e facile affaticabilità, disturbi della deambulazione o dell'equilibrio, tremori e difficoltà di eloquio. Importanti sintomi gastrointestinali comprendono pirosi o altri fastidi toracici che suggeriscono reflusso. I sintomi delle malattie reumatiche sistemiche possono comprendere dolore muscolare e articolare, fenomeno di Raynaud, e alterazioni cutanee (p. es., arrossamenti, tumefazioni, ispessimenti).
L'anamnesi patologica remota deve accertare malattie conosciute che possano causare disfagia (vedi tabelle Alcune cause di disfagia orofaringea e Alcune cause di disfagia esofagea).
Esame obiettivo
L'esame si focalizza su reperti che suggeriscono patologie neuromuscolari, gastrointestinali e malattie reumatiche sistemiche e sulla presenza di complicanze.
L'esame generale deve valutare lo stato nutrizionale (incluso il peso corporeo). Un esame neurologico completo è essenziale, con particolare attenzione a ogni tremore a riposo, ai nervi cranici (notare che il riflesso faringeo può essere assente in condizioni di normalità, questa assenza non è quindi un indice attendibile di disturbo deglutitivo) e alla forza muscolare. I pazienti che descrivono facile affaticabilità devono essere osservati mentre eseguono un'azione ripetitiva (p. es., sbattere gli occhi, contare ad alta voce) per individuare un rapido decremento delle prestazioni che suggerisce miastenia grave. Si deve osservare l'andatura del paziente, e se ne deve valutare l'equilibrio.
La cute è esaminata alla ricerca di eruzioni e ispessimento o alterazioni della trama, soprattutto sulla punta delle dita.
I muscoli sono esaminati per valutare atrofia e fascicolazioni e sono palpati alla ricerca di dolorabilità. Il collo è ispezionato ricercando tireomegalia o altre masse.
Segni d'allarme
Qualsiasi disfagia merita attenzione, ma alcuni sintomi sono più allarmanti:
I sintomi di ostruzione completa (p. es., scialorrea, incapacità assoluta a deglutire)
La disfagia che porta a perdita di peso
I nuovi deficit neurologici focali, in particolare qualsiasi deficit stenico obiettivabile
La polmonite ab ingestis ricorrente
Interpretazione dei reperti
Una disfagia che compare in associazione a un evento neurologico acuto è probabilmente causata da tale evento; una nuova disfagia in un paziente con un disturbo neurologico stabile, di lunga durata, può avere un'altra eziologia. La disfagia solamente per i solidi suggerisce un'ostruzione meccanica; tuttavia, un problema con solidi e liquidi è di tipo aspecifico. Scialorrea e perdita di cibo dalla bocca durante i pasti o rigurgito nasale suggeriscono una patologia dell'orofaringe. Il rigurgito di una piccola quantità di cibo alla compressione laterale del collo è molto verosimilmente legato a un diverticolo faringeo.
I pazienti che lamentano difficoltà a svuotare il cavo orale, o blocco del cibo nell'esofago inferiore, in genere individuano correttamente la sede del loro problema; la sensazione di disfagia nell'esofago superiore è meno specifica.
Molti dati clinici suggeriscono patologie specifiche (vedi tabelle Alcuni risultati utili nello studio della disfagia) ma presentano sensibilità e specificità variabili e pertanto non affermano o escludono con accuratezza una possibile causa; tuttavia, possono guidare nell'iter diagnostico.
Esami
Endoscopia del tratto superiore
Pasto baritato
I pazienti con disfagia devono sempre essere sottoposti a endoscopia del tratto superiore, che è estremamente importante per escludere il cancro (1). Durante l'endoscopia, si devono eseguire biopsie esofagee per cercare un'esofagite eosinofila.
Può essere somministrato un pasto baritato (con un bolo solido, di solito sotto forma di un dolce di pasta soffice o di compresse) se il paziente non è in grado di sottoporsi a un'endoscopia del tratto superiore, o se l'endoscopia del tratto superiore con biopsia non identifica una causa.
Se il pasto baritato è negativo e l'endoscopia del tratto superiore è normale, devono essere eseguiti i test di motilità esofagea. Altri esami per cause specifiche sono eseguiti in base a quanto suggerito dai reperti.
La planimetria per impedenza misura simultaneamente l'area attraverso l'interno dell'esofago e la pressione all'interno del lume. Questa procedura consente di misurare la distensibilità esofagea e può essere utile nella valutazione dei pazienti con disfagia.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the evaluation and management of dysphagia. Gastrointest Endosc 79(2):191-201, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.042
Trattamento della disfagia
Il trattamento della disfagia è diretto alla causa specifica. Se si verifica un'occlusione completa, è indicata un'endoscopia del tratto superiore di emergenza. Se si individua un restringimento, un anello o una membrana, si esegue una cauta dilatazione endoscopica. In attesa della risoluzione, i pazienti con disfagia orofaringea possono trarre beneficio dalla valutazione da parte di uno specialista della riabilitazione. Talvolta i pazienti traggono vantaggio da una diversa posizione del capo durante i pasti, da una rieducazione dei muscoli della deglutizione, da esercizi che migliorano la capacità di accogliere un bolo alimentare nella cavità orale, o da esercizi di rinforzo e coordinazione per la lingua. I pazienti con grave disfagia e aspirazione ricorrente possono richiedere una sonda da gastrostomia.
Elementi di geriatria: disfagia
La masticazione, la deglutizione, la degustazione e la comunicazione richiedono una funzione neuromuscolare intatta e coordinata di bocca, viso e collo. La funzione motoria orale diminuisce in modo tangibile con l'età, anche nelle persone sane. Tale ridotta funzione può avere molte manifestazioni:
Una riduzione della forza e della coordinazione muscolare masticatoria è frequente, soprattutto tra i pazienti con protesi parziali o complete, e può portare a una tendenza a inghiottire frammenti più grossi di cibo, che possono aumentare il rischio di soffocamento o aspirazione.
L'abbassamento della parte inferiore del viso e delle labbra causato da diminuzione del tono muscolare periorale e, nelle persone edentule, dal ridotto supporto osseo, è una preoccupazione estetica ma può anche portare alla scialorrea, alla perdita dalla bocca di cibo e liquidi, e alla difficoltà di chiudere le labbra mentre si mangia, dorme, o si riposa. La scialorrea (perdita di saliva) è spesso il primo sintomo.
Le difficoltà deglutitive aumentano. Ci vuole più tempo per spostare il cibo dalla bocca all'orofaringe, il che aumenta il rischio di aspirazione.
Dopo cambiamenti legati all'età, le cause più frequenti di disturbi motori orali sono malattie neuromuscolari (p. es., neuropatie craniali causate dal diabete, ictus, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla). Contribuiscono anche cause iatrogene. I farmaci (p. es., anticolinergici, diuretici), la radioterapia alla testa e al collo, e la chemioterapia possono notevolmente ridurre la produzione di saliva. L'iposalivazione è una delle principali cause di deglutizione ritardata e compromessa.
La disfunzione motoria orale viene trattata al meglio con un approccio multidisciplinare. Può essere necessario ricorrere in modo coordinato alla consulenza degli specialisti in odontoiatria, medicina riabilitativa, disturbi del linguaggio, otorinolaringoiatria e gastroenterologia.
Punti chiave
Tutti i pazienti con disfagia devono essere sottoposti a endoscopia del tratto superiore per escludere la presenza di neoplasia.
Se l'endoscopia superiore non rivela cause strutturali per i sintomi, si devono eseguire biopsie per escludere un'esofagite eosinofila.
Il trattamento della disfagia è diretto alla causa specifica.
