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Disfagia

Di

Kristle Lee Lynch

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Risorse sull’argomento

La disfagia è una sensazione di deglutizione difficoltosa. Questa condizione dipende dall'ostacolato transito dei liquidi, dei solidi o di entrambi dalla faringe allo stomaco. La disfagia non va confusa con il bolo isterico, una sensazione di avere una massa nella gola, che non è però in relazione con la deglutizione e si verifica senza alterazione del trasporto.

L'apparato di deglutizione comprende la faringe, lo sfintere esofageo superiore (cricofaringeo), il corpo dell'esofago e lo sfintere esofageo inferiore. Il terzo superiore dell'esofago e le strutture ad esso prossimali sono formati da muscolo striato; l'esofago distale e lo sfintere esofageo inferiore sono formati da muscolo liscio. Questi componenti lavorano come un sistema integrato che trasporta il materiale dalla bocca allo stomaco e previene il suo reflusso nell'esofago. L'ostruzione fisica o i disturbi che interferiscono con la funzione motoria (disturbi della motilità esofagea) possono influenzare il sistema.

Complicanze

La disfagia può determinare l'aspirazione in trachea di materiale ingerito, secrezioni orali, o entrambi. L'aspirazione può determinare una polmonite acuta; un'aspirazione ricorrente può infine portare a una patologia respiratoria cronica. Una prolungata disfagia spesso causa un'inadeguata nutrizione e conseguente perdita di peso.

Eziologia

La disfagia è classificata come orofaringea o esofagea, a seconda della sede interessata.

Disfagia orofaringea

La disfagia orofaringea è la difficoltà a far passare il materiale dall'orofaringe all'esofago; essa è causata da un'anomalia funzionale a monte dell'esofago. I pazienti lamentano difficoltà ad iniziare la deglutizione, rigurgito nasale, e aspirazione tracheale seguita da tosse.

Il più delle volte, la disfagia orofaringea compare in pazienti con patologie neurologiche o disturbi muscolari che colpiscono i muscoli scheletrici ( Alcune cause di disfagia orofaringea).

Tabella
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Alcune cause di disfagia orofaringea

Meccanismo

Esempi

Neurologico

Alcune malattie del motoneurone (sclerosi laterale amiotrofica, paralisi progressiva bulbare, paralisi pseudobulbare)

Poliomielite bulbare

Muscolare

Disfagia esofagea

La disfagia esofagea è la difficoltà nel passaggio del cibo lungo l'esofago. Essa deriva da un disturbo della motilità o da un'ostruzione meccanica ( Alcune cause di disfagia esofagea).

Tabella
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Alcune cause di disfagia esofagea

Meccanismo

Esempi

Disturbi della motilità

Ostruzione meccanica

Stenosi peptica

Stenosi da radiazioni

Compressione ab extrinseco (p. es., causata da una dilatazione dell'atrio sinistro, un aneurisma aortico, un'arteria succlavia aberrante [disfagia lusoria], un gozzo immerso, un'esostosi ossea cervicale, o un tumore toracico)

Ingestione di caustici

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale inizia dalla durata dei sintomi e dal grado di acutezza dell'insorgenza. I pazienti devono descrivere quali sostanze determinano il disturbo e dove esso sia avvertito. Particolare preoccupazione riveste il fatto che i pazienti abbiano difficoltà a deglutire solidi, liquidi o entrambi; se il cibo fuoriesce dal naso; in caso di fuoriuscita di bava o cibo dalla bocca; in caso di ostruzione da cibo; e in caso di tosse o soffocamento durante l'ingestione.

La revisione dei sistemi si deve focalizzare sui sintomi suggestivi di patologie neuromuscolari, gastrointestinali, del tessuto connettivo e sulla presenza di complicanze. Importanti sintomi neuromuscolari comprendono astenia e facile affaticabilità, disturbi della deambulazione o dell'equilibrio, tremori e difficoltà di eloquio. Importanti sintomi gastrointestinali comprendono pirosi o altri fastidi toracici suggestivi di reflusso. I sintomi di patologie del tessuto connettivo comprendono dolore muscolare e articolare, fenomeno di Raynaud, e alterazioni cutanee (p. es., arrossamenti, tumefazioni, ispessimenti).

L'anamnesi patologica remota deve accertare malattie conosciute che possano causare disfagia ( Alcune cause di disfagia orofaringea e Alcune cause di disfagia esofagea).

Esame obiettivo

L'esame si focalizza su reperti suggestivi di patologie neuromuscolari, gastrointestinali e del tessuto connettivo e sulla presenza di complicanze.

L'esame generale deve valutare lo stato nutrizionale (incluso il peso corporeo). Un esame neurologico completo è essenziale, con particolare attenzione a ogni tremore a riposo, ai nervi cranici (notare che il riflesso faringeo può essere assente in condizioni di normalità, questa assenza non è quindi un indice attendibile di disturbo deglutitivo) e alla forza muscolare. I pazienti che descrivono facile affaticabilità devono essere osservati mentre eseguono un'azione ripetitiva (p. es., sbattere gli occhi, contare ad alta voce) per individuare un rapido decremento delle prestazioni che suggerisce miastenia grave. Si deve osservare l'andatura del paziente, e se ne deve valutare l'equilibrio. La cute è esaminata alla ricerca di eruzioni e ispessimento o alterazioni della trama, soprattutto sulla punta delle dita. I muscoli sono esaminati per valutare atrofia e fascicolazioni e sono palpati alla ricerca di dolorabilità. Il collo è ispezionato ricercando tireomegalia o altre masse.

Segni d'allarme

Qualsiasi disfagia merita attenzione, ma alcuni sintomi sono più allarmanti:

  • I sintomi di ostruzione completa (p. es., scialorrea, incapacità assoluta a deglutire)

  • Disfagia che porta a perdita di peso

  • Nuovi deficit neurologici focali, particolarmente qualsiasi deficit stenico obiettivabile

Interpretazione dei reperti

Una disfagia che compare in associazione a un evento neurologico acuto è probabilmente causata da tale evento; una nuova disfagia in un paziente con un disturbo neurologico stabile, di lunga durata, può avere un'altra eziologia. La disfagia solamente per i solidi suggerisce un'ostruzione meccanica; tuttavia, un problema con solidi e liquidi è di tipo aspecifico. Scialorrea e perdita di cibo dalla bocca durante i pasti o rigurgito nasale suggeriscono una patologia dell'orofaringe. Il rigurgito di una piccola quantità di cibo alla compressione laterale del collo è molto verosimilmente legato a un diverticolo faringeo.

I pazienti che lamentano difficoltà a svuotare il cavo orale, o blocco del cibo nell'esofago inferiore, in genere individuano correttamente la sede del loro problema; la sensazione di disfagia nell'esofago superiore è meno specifica.

Molti dati clinici suggeriscono patologie specifiche ( Alcuni risultati utili nello studio della disfagia) ma presentano sensibilità e specificità variabili e pertanto non affermano o escludono con accuratezza una possibile causa; tuttavia, possono guidare nell'iter diagnostico.

Tabella
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Alcuni risultati utili nello studio della disfagia

Reperto

Possibile causa

Tremore, atassia, disturbi dell'equilibrio

Facile affaticabilità focale, in particolare dei muscoli facciali

Fascicolazione muscolare, atrofia, ipostenia

Patologia del motoneurone, miopatia

Disfagia costante, rapidamente progressiva, costante senza altri segni neurologici

Ostruzione esofagea, probabilmente neoplastica

Addensamento del cibo

Sintomi di reflusso gastrointestinale

Stenosi peptica

Disfagia intermittente

Lenta progressione (mesi o anni) della disfagia per solidi e poi per i liquidi, a volte con rigurgito notturno

Massa del collo, tireomegalia

Compressione estrinseca

Rash eritematoso scuro, dolorabilità muscolare

Fenomeno di Raynaud, artralgie, retrazione cutanea/retrazione delle dita

Tosse, dispnea, congestioni polmonari

Aspirazione polmonare

Esami

  • Esofagogastroduodenoscopia

I pazienti con disfagia devono sempre essere sottoposti ad endoscopia superiore, che è estremamente importante per escludere il cancro. Durante l'endoscopia, si devono eseguire biopsie esofagee per cercare un'esofagite eosinofila. Può essere somministrato un pasto baritato (con un bolo solido, di solito sotto forma di un dolce di pasta soffice o di compresse) se il paziente non è in grado di sottoporsi a un'endoscopia superiore. Se il pasto baritato è negativo e l'endoscopia superiore è normale, devono essere eseguiti i test di motilità esofagea. Altri esami per cause specifiche sono eseguiti in base a quanto suggerito dai reperti.

Trattamento

Il trattamento della disfagia è diretto alla causa specifica. Se si verifica un'occlusione completa, è indicata un'endoscopia di emergenza del tratto digestivo superiore. Se si individua un restringimento, un anello o una membrana, si esegue una cauta dilatazione endoscopica. In attesa della risoluzione, i pazienti con disfagia orofaringea possono trarre beneficio dalla valutazione da parte di uno specialista della riabilitazione. Talvolta i pazienti traggono vantaggio da una diversa posizione del capo durante i pasti, da una rieducazione dei muscoli della deglutizione, da esercizi che migliorano la capacità di accogliere un bolo alimentare nella cavità orale, o da esercizi di rinforzo e coordinazione per la lingua. I pazienti con grave disfagia e aspirazione ricorrente possono richiedere una sonda da gastrostomia.

Elementi di geriatria

La masticazione, la deglutizione, la degustazione e la comunicazione richiedono una funzione neuromuscolare intatta e coordinata di bocca, viso e collo. La funzione motoria orale diminuisce in modo tangibile con l'età, anche nelle persone sane. Tale ridotta funzione può avere molte manifestazioni:

  • Una riduzione della forza e della coordinazione muscolare masticatoria è frequente, soprattutto tra i pazienti con protesi parziali o complete, e può portare a una tendenza a inghiottire frammenti più grossi di cibo, che possono aumentare il rischio di soffocamento o aspirazione.

  • L'abbassamento della parte inferiore del viso e delle labbra causato da diminuzione del tono muscolare periorale e, nelle persone edentule, dal ridotto supporto osseo, è una preoccupazione estetica ma può anche portare alla scialorrea, alla perdita dalla bocca di cibo e liquidi, e alla difficoltà di chiudere le labbra mentre si mangia, dorme, o si riposa. La scialorrea (perdita di saliva) è spesso il primo sintomo.

  • Le difficoltà deglutitive aumentano. Ci vuole più tempo per spostare il cibo dalla bocca all'orofaringe, il che aumenta il rischio di aspirazione.

Dopo cambiamenti legati all'età, le cause più comuni di disturbi motori orali sono malattie neuromuscolari (p. es., neuropatie craniali causate dal diabete, ictus, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla). Contribuiscono anche cause iatrogene. I farmaci (p. es., anticolinergici, diuretici), la radioterapia alla testa e al collo, e la chemioterapia possono notevolmente ridurre la produzione di saliva. L'iposalivazione è una delle principali cause di deglutizione ritardata e compromessa.

La disfunzione motoria orale viene trattata al meglio con un approccio multidisciplinare. Può essere necessario ricorrere in modo coordinato alla consulenza degli specialisti in odontoiatria, medicina riabilitativa, disturbi del linguaggio, otorinolaringoiatria e gastroenterologia.

Punti chiave

  • Tutti i pazienti che lamentano disfagia esofagea devono essere sottoposti a endoscopia del tratto superiore per escludere la presenza di neoplasia.

  • Se l'endoscopia del tratto superiore è normale, si devono eseguire biopsie per escludere un'esofagite eosinofila.

  • Il trattamento della disfagia è diretto alla causa specifica.

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